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HIPERTENSO INTRACRANIANA

PHA B LO WE ME SO N FIG U E RE DO D E S O U Z A
INTRODUO

Presso intracraniana (PIC) aquela encontrada no interior da caixa


craniana, tendo como referncia a presso atmosfrica.

A PIC tem uma variao fisiolgica de 5 a 15 mmHg.

LCR SANGUE CREBRO

Doutrina de Monro-Kellie
PATOGENIA

Crescimento de Aumento de
leses que ocupam Obstruo da lquido nos espaos
espao na caixa circulao liqurica intersticiais e/ou
craniana intracelular

Ingurgitamento da
microcirculao
INTRODUO
A Doutrina de Monro-Kellie estabelece que o encfalo reside em
um continente inelstico (o crnio) e que o volume intracraniano
deve persistir constante. O volume intracraniano de
aproximadamente 1500 ml, sendo constitudo 85% crebro, 10%
lquor e 5% sangue. O aumento de um compartimento (Lquor,
Sangue, Encfalo, outros) deve ser compensado pela diminuio
do outro compartimento ou haver aumento da presso
intracraniana.
INTRODUO

CRIANAS?
INTRODUO

CRIANAS?

O intervalo normal de fechamento da fontanela anterior (bregma) muito varivel


assim como seu tamanho. A mdia de fechamento de 13,8 meses, entretanto
com 3 meses de idade 1% das crianas j estaro com sua fontanela anterior
fechada e sem nenhuma alterao ssea ou neurolgica.

Fontanela Anterior 9 a 18 meses de idade


Fontanela Posterior 3 a 6 meses de idade
FISIOPATOLOGIA
10% do volume intracraniano e seu volume (150mL) quais 20-30 ml esto
no interior dos ventrculos e o restante nos espaos subaracnides
LCR intracraniano e raquidiano.

O LCR produzido em torno de 0,3 a 4,0 ml/min, principalmente nos


plexos corideos dos ventrculos laterais (70% da produo).
O epndima das paredes ventriculares responsvel pela produo de
40% do Lquor.

0,3x60x24 432 mL
0,3-0,4mL/min
4x60x24 5760 mL
FISIOPATOLOGIA
Proteo

Pascal(F dividida uniformemente) Arquimedes( 50 g- menor inrcia)

Manuteno de um meio qumico estvel


Veculo de comunicao entres diferentes reas do SNC
Excreo de produtos txicos do metabolismo ( Durante o sono o EI aumenta em 60%)

Granulaes
aracnideas
1 a 4 leuccitos/mm Cl Protena Filtrao/Secreo
(Vlvula
unidirecional)
FISIOPATOLOGIA

4-4,5 mL/100G
SANGUE 60% do lado venoso (INCOMPRESSVEL)
40% do lado arterial( 25mL)- RESPOSTA VASCULAR CEREBRAL

Inter-relao entre a PIC e a Hemodinmica Intracraniana


FISIOPATOLOGIA

1-O FSC diretamente proporcional Presso de Perfuso Cerebral(PPC)


FISIOPATOLOGIA

1-O FSC diretamente proporcional Presso de Perfuso Cerebral(PPC)


2-O FSC inversamente proporcional Resistncia Vascular Cerebral(RVC)
FISIOPATOLOGIA

1-O FSC diretamente proporcional Presso de Perfuso Cerebral(PPC)


2-O FSC inversamente proporcional Resistncia Vascular Cerebral(RVC)
3-A PPC igual a PAM menos a presso venosa
FISIOPATOLOGIA

1-O FSC diretamente proporcional Presso de Perfuso Cerebral(PPC)


2-O FSC inversamente proporcional Resistncia Vascular Cerebral(RVC)
3-A PPC igual a PAM menos a presso venosa
4-A PV ocorre paralela a PIC( PV=PIC)
FISIOPATOLOGIA

1-O FSC diretamente proporcional Presso de Perfuso Cerebral(PPC)


2-O FSC inversamente proporcional Resistncia Vascular Cerebral(RVC)
3-A PPC igual a PAM menos a presso venosa
4-A PV ocorre paralela a PIC( PV=PIC)

FSC=PPC = PAM-PV(PIC)
RVC RVC
OBS:CAPILAR 6 uM
FISIOPATOLOGIA

AUTO-REGULAO METABLICA

a capacidade de aumento do FSC com o aumento da


necessidade metablica do crebro e diminuio do fluxo com
reduo da demanda.
FISIOPATOLOGIA

AUTO-REGULAO METABLICA
O acmulo e CO2 no espao intersticial leva a uma acidose
tecidual que ocasiona o relaxamento da musculatura lisa da
microcirculao e reduz a RVC

O FSC permanece constante , o fluxo sanguneo regional


varia de acordo com as necessidades metablicas regionais.
FISIOPATOLOGIA

AUTO-REGULAO PRESSRICA

a capacidade de manuteno do fluxo apesar do aumento ou


da reduo da presso arterial sistmica
FISIOPATOLOGIA

AUTO-REGULAO PRESSRICA
Funciona adequadamente na faixa de PAM de 50 a 160
mmHg
A partir de 50 mmHg o FSC reduz abruptamente com quedas
adicionais da PAM
A vasodilatao intensa pode levar a um quadro de
Vasoplegia Capilar, que provoca ingurgitamento da
microcirculao
A vasoplegia pode se irreversvel e a PIC=PAM
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

Contribui com 80% do volume intracraniano


CREBRO A parte slida corresponde a 25% do parnquima e os 75%
restantes so constitudos por gua

Resposta Acmulo e lquido


Crescimento
inflamatria em nos espaos
anormal de
resposta a uma intersticial e/ou
tecidos
agente infeccioso intracelular
FISIOPATOLOGIA

O endotlio dos capilares cerebrais no apresentam fensas


CREBRO intracelulares, mas sim um presomnio de tight junctions

Controle mais ativo e seletivo da gua e de outras substncias


em detrimento do transporte passivo

O Edema Cerebral o acmulo anormal de lquido nos espaos intersticiais


e/ou intracelular, resultante do funcionamento inadequado dos mecanismos
de transporte de gua e eletrlitos entre os capilares e espao extra e
intracelulares
FISIOPATOLOGIA

Quebra da barreira hematoenceflica que provoca aumento da permeabilidade


do endotlio vascular e permite a passagem de gua e protenas do plasma para
o espao intersticial.

Resoluo:
1-Reabsoro para dentro do sistema vascular por diminuio da
presso onctica do lquido do edema devido reduo da quantidade de
protenas causada por sua incorporao aos diferentes tipos de clulas.
( ASTRCITO)
2- Transudao transependimria para dentro dos ventrculos .
FISIOPATOLOGIA

Efeitos:
1- Alterao na perfuso tissular por dificuldade no fluxo dos capilares.
2-Aumento do volume tissular dificultando a perfuso adequada de
substratos metablicos e catablicos entre os compartimentos tissular e
vascular.
3-Desmielinizao ou interrupo do fluxo axoplasmtico secundrias
presso sobre os axnios.
4-Alteraes na excitabilidade da membrana nervosa pelos componentes
do lquido do edema.
FISIOPATOLOGIA

o acmulo de lquido no espao intracelular caracterizado por um aumento do


volume intracelular e reduo do volume extracelular.

Alterao na permeabilidade celular . GBM-AQUAPORINAS

Isquemia---Falha na bomba de Na-K---Acmulo de Na e gua dentro da clula.

Se a isquemia for temporria o edema pode regredir.( Volta dos transportes


ativos)

Na evoluo em casos de isquemia ocorre a transformao para vasognico.


FISIOPATOLOGIA
INTRODUO
TRANSMISSO DA PRESSO INTRACRANIANA
COMPENSAO ESPACIAL
1. Deslocamento de Lquor do compartimento intracraniano para o compartimento intratecal.(70%)

2. Deslocamento de sangue venoso para as veias jugulares.


30%

3. Deslocamento de sangue arterial para o sistema carotdeo externo.

4. Deslocamento tecido cerebral (hrnias).


INTRODUO
TRANSMISSO DA PRESSO INTRACRANIANA
CEFALEIA

OUTROS

ALTERAES
VMITOS
VISUAIS
CEFALEIA:

Distenso da dura-mter, nervos cranianos e vasos.

Geralmente a dor holocraniana ou bifrontal e surge com frequncia pela manh.


(Reteno de CO2 durante o sono REM, reduo do retorno venoso)

A cefaleia costuma melhorar aps o paciente levantar-se ou aps episdios de vmito.


VMITOS:

Classicamente so referidos como em jato

Podem tambm ser precedidos por nuseas

So desencadeados por estiramento ou distoro do assoalho do quarto ventrculo


ALTERAES VISUAIS:

Embaamento da viso e diminuio da acuidade visual: Explicado pelo edema de


papila que progressivamente evolui para atrofia da papila e cegueira.

Diplopia: Decorrente de leso do VI par que devido o seu longo trajeto facilmente
comprometido
Papiledema:
O edema de papila ocorre por propagao retrgrada da hipertenso pelo espao
subaracnideo ao redor do nervo ptico, que funciona como um manguito e dificulta
o retorno venoso pela veia oftlmica que tem um trajeto parcial dentro do nervo.
Nos recm-nascidos e lactentes :
Devido a no soldadura das suturas, esses sinais no so observados e as manifestaes
clnicas apresentadas, so abaulamento da fontanela, irritabilidade, macrocrania e outras
alteraes, como choro fcil e recusa da alimentao.
O aumento de volume do encfalo, difuso ou localizado, tende a
causar deslocamento das partes afetadas em relao aos
compartimentos intracranianos criados pelas dobras durais: a foice
do crebro e a tenda do cerebelo.
A herniao subflcica :ocorre quando h crescimento de leso
expansiva em um dos hemisfrios cerebrais, deslocando o giro do
cngulo por sob a borda livre da foice do crebro. Isso pode causar a
compresso das artrias pericalosas, com infarto de seus territrios,
resultando em paresia de um ou de ambos os membros inferiores.
Leso isqumica do crtex parasagital frontal (MOTORA)
Leso isqumica do crtex parasagital temporal (SENSITIVA)
As leses supratentoriais hemisfricas, tendem a deslocar o tronco
cerebral no sentido cefalocaudal e causar distores e isquemias no
diencfalo.
O sofrimento do diencfalo traduz-se inicialmente por alterao da
capacidade de concentrao e da memria recente e posteriormente
por alteraes do nvel de conscincia (leso da substncia reticular
ativadora ascendente), por aparecimento de pupilas pequenas e com
reao luz fraca e rpida, alm de manifestaes de leso do trato
piramidal, geralmente do tipo reao de decorticao .
Desvio conjugado rpido do olhar aos movimentos passivos de rotao
da cabea.
Alteraes respiratrias caracterizadas por inspiraes profundas com
pausas ocasionais; muitos pacientes apresentam respirao do tipo
Cheyne-Stokes
A hrnia de uncus :corresponde passagem do giro
parahipocampal, ou de sua extremidade anterior, o uncus, para a
fossa posterior atravs do orifcio da tenda do cerebelo, onde se
localiza o mesencfalo.
hrnia de uncus geralmente unilateral e conseqente ao aumento
de volume de um hemisfrio cerebral .
A hrnia de uncus
1-Compresso do nervo oculomotor (III), levando a midrase
unilateral, grave sinal indicativo de sofrimento mesenceflico.
2-Distoro do mesencfalo no sentido ltero-lateral, com
alongamento do eixo ntero-posterior. O alongamento do
mesencfalo leva a ruptura de vasos que cursam em direo ntero-
posterior, com hemorragias na linha mdia do mesencfalo,
chamadas hemorragias de Duret. Estas propagam-se ponte e ao
diencfalo e so sempre fatais.
3-Compresso da artria cerebral posterior, que circunda o
mesencfalo, levando a infarto no seu territrio. Estes infartos so
chamados infartos calcarinos por incluir a rea visual primria (rea
17 de Brodmann, na fissura calcarina occipital), e so
frequentemente hemorrgicos, pois a compresso da artria pode
ser insuficiente para interromper completamente o fluxo
sanguneo.
4- A compresso do pednculo cerebral mesenceflico
contralateral causa hemiparesia do lado leso expansiva.
Sndrome de Kernohan
Raramente, a leso de massa pode empurrar o lado oposto do
mesencfalo contra a margem da tenda do cerebelo, provocando
hemiplegia e dilatao da pupila no mesmo lado do hematoma .
A hrnia de Tonsilas
As amgdalas tomam forma cnica e comprimem o bulbo, causando
disfuno geralmente irreversvel do centro respiratrio. Isto leva a
parada respiratria.

As leses pontinas apresentam-se com o aparecimento de pupilas


miticas, s vezes puntiformes, e quando o bulbo atingido aparecem
as alteraes dos sinais vitais.
Baseado no reconhecimento das manifestaes clnicas, sendo o
edema de papila o sinal mais importante.

Exames de imagem so indispensveis para dar seguimento.

Processo expansivo, edema perilesional, hidrocefalia,


apagamento de sulcos e cisternas, herniaes e edema
TC de Crnio Sem contraste

TC de Crnio com contraste

Puno lombar

Determinao Invasiva da PIC por ventriculostomia


(GOLD)
A presso medida atravs de uma agulha no canal raquidiano ou na
cisterna magna pode ser incorreta na vigncia de um bloqueio ao nvel
da incisura, o qual pode impedir a livre transmisso da PIC.
(HERNIAO)
A medida isolada da PIC no interior do ventrculo tambm pode no
refletir a sua realidade, devido s variaes que esta pode sofrer ao
longo do dia

Estudar as ondas
O aparato de monitorizao ideal aquele que seja confivel, preciso,
de baixo custo e que cause mnima morbidade ao paciente2
Os monitores atualmente disponveis permitem o registro da presso
atravs de dreno ventricular acoplado a um transdutor externo ,
transdutor na ponta de um eletrodo, ou por tecnologia de fibra ptica
A medida da presso intraventricular o padro de referncia para a
monitorizao da PIC.

A medida da PIC com eletrodo transdutor intraparenquimatoso, ou


subdural, com cateter acoplado coluna lquida, considerada similar
presso intraventricular.

O valor da presso obtida por cateter de fibra ptica, colocado no


parnquima ou em posio subdural, nem sempre se correlaciona com
a presso intraventricular.
Ranking para a tecnologia de monitorizao da PIC :
1. Cateter ventricular acoplado a um transdutor externo ou a um
eletrodo, com transdutor na ponta, ou a um cateter de fibra
ptica.
2. Transdutores intraparenquimatosos (eletrodo ou fibra ptica).
3. Subdural: cateter acoplado coluna lquida e transdutor
externo, ou eletrodo com transdutor na ponta.
4. Subaracnide: parafuso acoplado coluna lquida e transdutor
externo
As metas no tratamento HIC so dirigidas para a preveno do segundo
insulto, que exacerba o dano neuronal e acentua a leso cerebral
secundria.
Tal meta buscada atravs de intervenes dirigidas para a reduo da
presso intracraniana, a maximizao da presso de perfuso cerebral e
da oferta de oxignio ao crebro. A PPC e a oferta de oxignio dependem
de ventilao adequada, da funo cardaca e da perfuso sistmica.
a) Posio da cabea
A cabea deve ser mantida em posio neutra e elevada a trinta
graus, para otimizar o retorno venoso. Quando houver
ecessidade de mobilizao do paciente, a cabea deve ser
mantida em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotao
para a direita podem aumentar mais a PIC do que movimentos
para a esquerda. A posio prona deve ser evitada, por aumentar
as presses intra-abdominal e intratorcica, com conseqente
aumento da PIC.
b) Temperatura corporal
A meta quanto temperatura a manutano do paciente
normotrmico, evitando agressivamente a hipertermia, pois esta pode
aumentar o metabolismo cerebral. J a hipotermia prolongada pode
diminuir os leuccitos, aumentando o risco de infeco, alm de no
melhorar a morbimortalidade em vrios insultos neurolgicos. Ainda
pode causar distrbios na conduo ventricular e na cascata da
coagulao.
c) Monitorizao hemodinmica
recomendada a instalao de um cateter arterial, para medida de
PAM contnua, e cateter central com medida de presso venosa central
(PVC). A hipotenso deve ser tratada agressivamente com o uso de
drogas vasoativas. Deve-se tolerar hipertenso arterial sistmica (HAS)
leve, pois esta pode ser compensatria para manter a PPC. Nas
situaes de perda da auto-regulao cerebral, qualquer alterao de
presso pode ser diretamente transmitida aos vasos cerebrais, com
maior risco de edema ou isquemia. Nestes casos, pode-se empregar o
nitroprussiato de sdio ou betabloqueadores.
d) Manejo respiratrio
Recomenda-se a intubao do paciente, quando houver sinais
clnicos de HIC, Glasgow <8, presena de sofrimento respiratrio,
hipercapnia ou hipoxemia refratria.
A saturao do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2
deve ser mantida em torno de 35 mmHg (evitar nveis de PaCO2 >38
mmHg). No deve ser usada a hiperventilao profiltica, pelo risco de
vasoconstrico arterial e conseqente isquemia cerebral.
d) Manejo respiratrio
No suporte ventilatrio, recomendada a manuteno de uma
freqncia respiratria baixa, pois o tempo expiratrio mais prolongado
facilita o retorno venoso.
A hemoglobina e o hematcrito devem ser mantidos,
respectivamente, acima de 10 mg/dl e 30%10.
e) Sedao/Analgesia
O paciente deve ser mantido sem dor e agitao, evitando-se
estmulos sempre que possvel
As drogas comumente usadas so o midazolam, a morfina ou o
fentanil.
A infuso de propofol deve ser limitada a 12 horas, pelo risco de
hipotenso e acidose metablica.
O uso de ketamina deve ser evitado, pois aumenta a PIC.
f) Controle de crises convulsivas
As crises convulsivas podem levar hipoxemia e hipercapnia com
aumento da PIC e do FSC. Estudos em adultos mostram eficcia no uso
profiltico da fenitona na primeira semana ps-trauma, diminuindo o
nmero das crises convulsivas.
g) Suporte nutricional
Iniciar alimentao do paciente precocemente, preferindo-se a via
enteral.
Deve-se promover um controle rigoroso da glicemia, evitando a
infuso de glicose nas primeiras 48 horas, a menos que haja
hipoglicemia (
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI

Drenagem liqurica

uma estratgia utilizada para diminuir a PIC, quando


o paciente possui um cateter intraventricular. Recomenda-
se a retirada de alquotas entre 3 a 5 ml de liquor, com
reavaliao da PIC
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Inibio da produo de LCR
A dexametasona age interferindo nos mecanismos de troca da
membrana celular no plexo corideo inibindo a Na+ - K + -ATPase.
Drogas que inibem a ao da anidrase carbnica impedindo a
hidratao do CO2, como a acetazolamida e a metazolamida, reduzem
a formao de LCR a partir de CO2 produzido metabolicamente
possivelmente por uma ao indireta no transporte do on bicarbonato-
mediado
REDUOD E AT 30%
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI

Agentes osmticos e diurticos

O emprego de agentes osmticos e diurticos pressupe


a manuteno do paciente em euvolemia com
hiperosmolaridade.
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Manitol:
o manitol inicialmente causa expanso plasmtica, reduzindo o
hematcrito e a viscosidade sangnea, aumentando o fluxo sanguneo
e o aporte de oxignio ao crebro, e reduzindo a PIC em poucos
minutos. Em um segundo momento, ocorre aumento da osmolaridade
srica, desidratando o parnquima cerebral. Quando administrado em
bolo, o manitol diminui a PIC em um a cinco minutos, com um pico
mximo em 20 a 60 minutos.
O manitol dramaticamente efetivo, revertendo sinais de herniao
transtentorial.
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Furosemide:
Pode ser usado na dose de 1 mg/kg at de seis em seis horas, para
diminuir a produo de liquor, principalmente se a PIC se mantiver
elevada mesmo com o uso do manitol.
Alguns autores consideram desnecessrio seu uso.
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Barbitricos
So empregados para controle da HIC refratria em paciente
hemodinamicamente estvel. Diminuem a PIC por diminuio do
metabolismo cerebral e h consequente diminuio do FSC. O fator
limitante no uso dos barbitricos est relacionado diminuio do
tnus simptico, levando vasodilatao perifrica, que ocorre em at
50% dos pacientes
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Corticosterides
No existem estudos que mostrem vantagens em seu
uso. No so recomendados na prtica clnica.

Diminuio da produo de LCR

NEOPLASIAS
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Craniectomia descompressiva
Embora exista na literatura a proposta de craniectomia descompressiva
nas situaes de HIC refratria, no existe uma recomendao
padronizada quanto ao seu emprego. Estudos mostraram melhores
resultados quando empregada de maneira precoce (< 48 horas), em
casos selecionados.
TRATAMENTO ESPECFICO DA HI
Hipotermia leve
A hipotermia leve (32-34 C) tem se mostrado neuroprotetora
em animais de experimentao. Diminui os nveis de aminocidos
excitatrios na regio peritrauma.
REFERNCIAS

http://anatpat.unicamp.br/taneuhic.html
Hipertenso Intracraniana: Fisiopatologia, Diagnstico e Tratamento( Benedicto Oscar Colli)