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Les urgences hypertensive

SOUNA. M
Introduction
Dfinition
Physiopathologie
Dc+
Etiologies
PEC
Conclusion
Introduction:
A travers le monde ,plus dun milliard de personnes
atteintes dhypertension artrielle avec une mortalit de
lordre de 7,1 millions de dcs par an.

En Algrie, lHTA est :


un problme de sant publique
touche environ 35 % de la population
avec une prdominance fminine
et dans la tranche dge de 35 70 ans.
dfinition :

Urgence hyprtensive
=
Pousse hyprtensive + Souffrance viscrale
Cardio-vasculaire

PAS 180et/ou Oculaire


Rnale
PAD 110 mmHg
Neurologique
Eclampsie
Les souffrances viscrales accompagnant llvation
de la PA dans les urgences hypertensives

Cardio- Neurologiques
vasculaires AVC ischmique ou
SCA hmorragique
OAP Encphalopathie
Dissection hypertensive
aortique

Rnale Cas de la
Insuffisance femme
rnale aigu enceinte :
Eclampsie

physiopathologie:
HTA

ACTIVATION DE
SRA HVR

NATRIURESE+
HYPOVOLEMIE
++
Diagnostic positif :
1. Interrogatoire: Histoire de lHTA, deux
cas de figures:
*HTA connue: dbut, traitement,
observance, dernire prise, ration sode,
traitement interfrant avec le traitement
antihypertenseur (AINS, protecteurs
gastriques), prise de drogues et dIMAO
*Premire pousse dHTA
2-clinique:
Confirme l'lvation tensionnelle:
c'est un acte technique qui ncessite de la
prcision. Il faut donc rpter les mesures, aux
deux bras, en respectant les rgles lmentaires :
patient au repos, rassur, brassard de taille adapte
au bras .
Si la pression artrielle reste >180 mmHg pour la
PAS
et/ou > 110 mmHg pour la PAD, le diagnostic de
llvation tensionnelle est confirm
Rechercher des signes de souffrance viscrale:
;
-une lvation brutale de la PA, cphales, nauses,
vomissements, troubles visuels(hmianopsie ou ccit
corticale), dficits neurologiques , troubles de la conscience,
crises pileptiques , voquant une encphalopathie.
-une douleur mdiothoracique , constrictive, avec irradiation
vers la mchoire, le mb sup gche, le dos.Parfois douleurs
abdominales hautes voquant une insuffisance coronaire
aigu;
-une manifestation convulsive et ou troubles de conscience.
chez une femme au 3me trimestre de la grossesse, voquant
une clampsie
- une oligo-anurie, une asthnie et des dmes., voquant
une atteinte rnale;
-orthopne le plus souvent dinstallation brutale, une dyspne
intense et angoissante, des rles crpitants, une toux et des
crachats mousseux , avec une lvation des chiffres
tensionnels.evoquant un OAP

DA Le diagnostic doit tre voqu chez tout malade se


plaignant Douleur intense, transfixiante, le plus souvent d
irradiation interscapulaire, asymtrie tensionnelle
( anisotension) une asymtrie des pouls, souffle sur un
trajet vasculaire.

-dficit neurologique local voquant un AVC


3.Examen paraclinique:
a/Examens systmatiques:
-ECG
-bandelette
urinaire -
ionogramme sanguin et urinaire -
ure, cratinine -
Echographie cardiaque -
fond doeil
b/Examens guids par le tableau clinique
Accident Vasculaire crbral
Scanner ou IRM: nature ischmique (25%) ou
hmorragique (5%)

AVC hmorragique AVC ischmique AVC ischemique


TDM IRM (TDM)
Encphalopathie hypertensive

F0: rtinopathie stade III (hmorragie, exsudats) ou


IV (idem plus dme papillaire)
Scanner crbral: oedme crbral diffus
IRM++:leucoencphalopathie post
dme aigu du poumon
TLT: opacit alvolaire ralisant limage
classique en ailes de papillon

Syndrome Coronarien aigue


ECG:onde parde,onde Q de ncrose sus dcalage
ST
Troponine et CPK
Dissection de lAorte
ECG:nl liminant un IDM
TLT:largissement du mdiastin
Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM
Insuffisance Rnale Aigue
Confirmation biologique: dosage de lure et de la
cratinine, analyse des lectrolytes urinaires.
Cas particulier: Lclampsie
Proteinurie
Causes de llvation tensionnelle
Arrt dun traitement antihypertenseur antrieur:
A L'arrt du traitements, llvation tensionnelle peut survenir en
quelques heures ou quelques jours, parfois quelques semaines.
Les pousses par "effet rebond" sont essentiellement rencontres en cas
de sevrage de traitements antihypertenseurs centraux .
Une pathologie aigu associe qui modifie la pression artrielle:
- une rtention aigu durines
- une douleur aigu ou chronique ;
- une prise de toxiques sympathomimtiques (cocane, amphtamines)
- une attaque de panique
- une prise d'un mdicament qui limite l'efficacit du traitement
antihypertenseur (AINS, pansements gastriques)
La prise en charge
Hospitalisation en unit de soins intensifs
repos
Monitoring
Mise en condition (voie veineuse priphrique +/- centrale,
sonde urinaire, sonde nasogatrique)
oxygnothrapie
Ventilation, intubation si ncessaire
Traitement de lanxit et de la douleur
Surveillance clinique et biologique
Rgles de base
Ne plus utiliser la nfidipine adalate 10 ou
autre thrapeutique en sublinguale Grossman
E. JAMA 1996; 276 : 1328 1333
Ne pas chercher normaliser la PA +++
lexception de la dissection de laorte
.
objectifs tensionnels
Abaissement de 25% de la PAM en qlq min 2H, puis atteindre
des chiffres de 160/100 mmHg en 2-6H (sauf pour la dissection
aortique).
Mdicaments (1)
Lantihypertenseur utilisable dans lurgence:
Maniable et dutilisation facile,
Une dure daction rapide et brve,
Un effet dose-rponse linaire,
Dlivr par voie IV dbit control (SE),
Sans effet rebond.
Mdicaments disponibles (2)
Mdicament Mcanisme Posologie Indication
daction

Nicardipine -Inhibiteur -1mg/min, jusqu -Toutes formes


(LOXEN) calcique, une dose cumule durgences
dihydropyridine, de 10mg. hypertensives sauf
-Vasodilatateur -0,5 5 mg/h, ischmie
puissant. adapter par paliers myocardique.
de 0,5 mg/h.
Trinitrine -Driv nitr, -- 0,5 2 mg en -SCA
(LENITRAL) -Vasodilatateur bolus (IV lente), -OAP en
veineux et - 1 3 mg/h. association avec le
coronaire. FUROSEMIDE.
Furosemide -Diurtique de -20 40 mg OAP
(LASILIX) lanse. renouvelable.

Dihydralazine -Vasodilatateur -3 5 mg/h Pr-clampsie et


(NEPRESSOL) artriel. clampsie.
Mdicaments (3)
Mdicament Mcanisme Dlai daction Indication
daction
Nitroprussiate de Vasodilatateur Quelques secondes Toutes les
sodium Nipride mixte urgences
hypertensives.
Labtalol Alpha et 5min lexception de
(trandanate) btabloquant lIce cardiaque
aigue.
Esmolol btabloquant 1-5 min Hypertension
(Brevibloc) cardioslectif priopratoire
Urapidil (eupressil) Alpha-bloquant 5 min Toutes les
Action centrale. urgences
hypertensives.
Isosorde dinitrate Driv nitr 2 -5 min Ischmie
(Risordan) myocardique et/
ou dme
pulmonaire.
AVC:

Ischmique : Hmorragique :
Trt anti-hypertenseur si Trt si PAS>200mmHg
thrombolyse envisage ou si
ou PAD>110mmHg
PAS>220 mmHg ou
PAD>120mmHg Nicardipine
Nicardipine/labetolol
Diminution10_15% en 24h
clampsie :
Dihydralazine (Nepressol) et sulfate demagnsium
Valium et Loxen IV
Extraction ftale.

Encphalopathie hypertensive :
Rduction de la PAM
Nicardipine/labtolol
Si convulsions: diazepam 1/2 amp en IM
Les signes de lencphalopathie hypertensive
sont rversibles avec la diminution de la PA
IDM:
Bta-bloquant+drivs nitrs
Trt antalgique (morphiniques)
hparinothrapie
Une PA au del de 180/110 mmHg est une contre
indication la thrombolyse.
La PAD doit rester>80mmHg pour ne pas
compromettre la circulation coronarienne

Dissection aortique :
Btabloquant
Nicardipine IV (Esmolol+++ et nicardipine
Traitement chirurgical pour le type
A de Stanford
IR

Hydralasine
Nicardipine
Furosmide
Dialyse si ncessaire

OAP:
Diurtique de l'anse + driv nitr
Si insuffisants: ajouter urapidil/nicardipine
position demi assise.
conclusion
-Il faut savoir distinguer la pousse hypertensive
frquemment constate aux urgences de l'urgence
hypertensive caractrise par une souffrance viscrale et
qui ncessite une hospitalisation et une PEC immdiate.
Le but de la PEC nest pas toujours la normalisation de la
PA
Une diminution trop rapide de la PA peut tre dangereuse
-Il convient de rappeler tout patient hypertendu que le
traitement de l'hypertension doit tre suivi avec
rgularit