STROKE =

CEREBRO VASCULAR
ACCIDENT = CVA
=
GANGGUAN PEMBULUH
DARAH OTAK = GPDO
dr. H. Iwan Susanto Sp.S.
 Masalah
Insidensi makin meningkat
Usia makin muda
Mortalitas & morbiditas tinggi
Gawat Darurat Cepat, Tepat
Tatalaksana mahal kerja tim stroke
Kenali gejala & skoring sistem
Laboratorium, radiologi / CTScan
Window periode
Faktor resiko
Pengaruh ekstra kranial
 Definisi
Kelainan neurologik akut akibat
gangguan pembuluh darah otak lokal,
yang timbul mendadak ( detik ) /
cepat ( jam ), dengan gejala dan
tanda sesuai daerah otak yang
terganggu
 Pembagian
Perdarahan
1. Intraserebral
2. Subarahnoidal
Iskemik
Patogenesis : 1. Trombotik
2. Embolik
Klinis : 1. TIA
2. RIND
3. Progresive Stroke
4. Completed Stroke
 TIA

Transient Ischemic Attack

Disfungsi fokal reversible
< 24 Jam
 RIND

Reversible Ischemic Neurological Deficit

Disfungsi fokal reversible
> 24 Jam
 GPDO Trombotik
Permulaan akut / sub akut
Attack bangun tidur / istirahat
Tanda peringatan ++
Kejang, sakit kepala
Ptosis, meningeal sign
Fundus okuli
Kesadaran baik / turun sedikit
Bradikardi hari ke 4
CTScan hipodense
 GPDO Embolik
Infark cabang p.d. diotak
Permulaan akut
Saat kejadian tgt asal emboli
Tanda peringatan ++
Kejang ++
Nyeri kepala + dilokasi sumbatan
Kesadaran baik / turun sedikit
Bradikardi +
Gejala organ lain +
CTScan kipas & edema
 Perdarahan Intraserebral

Tanda peringatan
Saat aktifitas
Sakit kepala kadang hebat
Defisit neurologis & GCS jelas
Hipertensi sedang / berat
LP 80 90 % berdarah
CTScan hiperdense
 Perdarahan subarahnoidal

Nyeri kepala akut, mual, muntah +

GCS menurun
Kejang +
Meningeal sign +
Perdarahan mata +
Gejala fokal
LP selalu berdarah
 Patofisiologi Stroke
ADO :

15 20% Cardiac Output

50 60 ml / mnt / 100 gr otak

20 ml / mnt / 100 gr otak Iskemik

8 10 ml / mnt / 100 gr otak Sel otak mati

 Mekhanisme stroke trombosis
Fktr resiko :
usia tengah / tua - rokok
hipertensi ringan - hiperlipidemi
DM - kurang gerak
kurang vitamin ABCE
AtherosklerosisStenosisCBF
Oklusi Iskemi
Bangun tidur TD
Antihipertensi turun INFARK
 Mekhanisme stroke emboli
Atheromatoes
Plaque bifurcatio carotis

Embolus lepas Oklusi

Penyakit katub
Jantung INFARK
AF
 Mekhanisme PIS
Hipertensi Degenerasi Micro
Berat Hyaloid Aneurysma

Aktivitas
Emosi Tensi naik
Fisik PECAH
 Mekhanisme PSA

Aneurysma Pemb. darah

AVM Rapuh

PECAH
 Faktor resiko
1. Alamiah :
1. Umur
2. Jenis Kelamin
2. Kondisi Tubuh :
1. Hipertensi 3. Kelainan Jantung
2. Diabetes Mellitus 4. Kelainan Darah dll
3. Kebiasaan Hidup :
1. Kurang Olah Raga 4. Stress
2. Fast Food 5. Alkohol dll
3. Perokok
4. Lingkungan :
1. Panas berlebihan
 Faktor resiko
1. Yg tak dapat diubah :
1. Umur 3. Keturunan
2. Jenis Kelamin 4. Ras
2. Yg dapat diubah :
1. Hipertensi 5. Dislipidemia
2. Penyakit Jantung 6. TIA
3. Diabetes Mellitus 7. Alkohol
4. Merokok 8. Bruit Karotis asimtomatik
3. Dlm tahap penelitian epidemiologik :
1. Aktivitas fisik 7. Hematokrit
2. Obesitas 8. Lipoprotein (a)
3. Diet 9. Antiphospholipid antibodi
4. Stress 10. Hyperhomocysteinemia
5. Faktor sosio ekonomi 11. Fibrinogen
6. Obat-obatan
 Gejala
Sesuai daerah otak yang terganggu
Penurunan kesadaran
Kelainan saraf otak
Motorik, Sensorik
Tanda tanda faktor resiko :
hipertensi, diabetes melitus dll
 Gejala Klinis
1. Supratentorial :
Hemiparesis dan atau hemihipestesi
Gangguan fungsi luhur (afasia)
2. Infratentorial
Gangguan saraf otak (diplopia, ggg
Lapang pandang, ggg menelan, ggg
Keseimbangan)
Bisa kelumpuhan anggota gerak
 Klinis stroke trombotik
Usia tengah/tua (>50 th)
Fktr resiko (+) Usia bisa lb muda
Mdadak saat istirahat / bangun tidur
GCS baik, sakit kepala (-), muntah (-)
TD biasa normal / sdkt tinggi
defisit sist karotis : hemiparese/parestesi,
disartri/afasi, monoocular blindnes
defisit sist VB : hemiparese/hipestesi
alternans/tetraparese/hipestesi, vertigo &
muntah, ataxia, disfagia, disfonia
 Klinis stroke embolik
Usia lb muda
Fktr resiko : peny katub jantung, MI dll
Serangan sewaktu2, GCS baik / sdkt turun
TD biasa normal / sdkt rendah
Bising jantung & AF
defisit sist karotis : hemiparese/parestesi,
disartri/afasi, monoocular blindnes
defisit sist VB : hemiparese/hipestesi
alternans/tetraparese/hipestesi, vertigo &
muntah, ataxia, disfagia, disfonia
 Klinis PIS
Usia tengah > 40 th
Mdadak, waktu aktivitas emosi / fisik
Sakit kepala (++), muntah (++)
GCS turun cepat sp koma
HT berat / maligna
Defisit neurologi fokal > berat
PIS besar herniasi, midriasis, nafas
cepat & dalam, meninggal dalam 1-2 hari
PIS kecil gejala ringan mirip stroke
trombosis
 Klinis PSA
Usia biasa dewasa muda (20-30 th)
Mdadak, TD normal
Gejala awal : sakit kepala >>, muntah,
( GCS turun ringan s/d berat )
Mungkin tdengar cranial bruit AVM
ditemporal
Kaku kuduk (++) TANDA KHAS
Defisit neurologi fokal (-) kdg ses 3-5 hr
Funduskopi : perdarahan sub hyaloid (+/-)
 PATOKAN DX KLINIS STROKE
1. Serangan defisit neurologi fokal
(hemiparese/parestesi, afasi/disartri,
hemianopia homonim, vertigo dll)
2. Timbul akut, cepat, puncaknya dalam
beberapa menit / jam
3. Pjalanan penyakit
1. Sembuh spurna TIA / RIND
2. Sembuh gx sisa ringan berat dlm bbrp bln
3. Meninggal dlm bbrp hari / mgu

4. Disertai faktor resiko stroke ( HT, DM,

Lemak, Jantung dll)
 PROSEDUR DX STROKE

1. Brain Check Up
2. General Check Up
 Brain Check Up
1. CT scan kepala
1. Hipodens infark (tampak stlh hr ke 5 )
2. Hiperdens Hematoma, AVM

2. Arteriografi serebral
Stenosis, aneurysma, AVM
3. Transcranial / Carotid Doppler Ultrasound
4. Lumbal pungsi
PSA, Arteritis lues / TBC
5. Auskultasi : Bruit Karotis, Temporal
(AVM)
 General Check Up
1. Laboratorium fktr resiko ( DM, Lipid,
asam urat, polisitemia vera, FH dll )
2. EKG : iskemi, irama (AF), LVH
3. Foto thorax : cardiomegali, kalsifikasi
aorta, penyakit paru dll
4. Ekocardiografi : trombus pada katub dan
dinding jantung
5. Funduskopi : Retinopati arteriosklerosis,
hipertensi, diabetik / pdrh subhyaloid
 Kriteria Diagnosa
Dasar Klinis
CT Scan / MRI :
- Pemeriksaan baku emas ( Jenis, lokasi,
eksistensi, dd non vaskular
- Hiperdense Perdarahan (+)
- Hipodense Infark (+)
- Normodense Perdarahan (-),
Infark (?)
CT Scan & MRI (-) Siriraj score
 Siriraj Skor
2,5 x GCS + 2 x Muntah + 2 x Nyeri
Kepala + 0,1 x Tekanan Darah
Diastole Awal 12 3 x Tanda
Aterom
< 0 infark
1 perdarahan
 Siriraj skor

GCS : 456 0, turun 1, koma 2

Muntah (+) 1, (-) 0
Nyeri Kepala (+) 1, (-) 0
Tanda Ateroma (+) 1, (-) 0
( PJK, DM, Varises )
Algoritma Stroke Gajahmada
Stroke Akut

Dengan / tanpa
A. Penurunan Kesadaran
B. Nyeri Kepala
C. Refleks Babinski

1. 2 (+) Pdrh Intraserebral

2. A(+),B&C(-) Pdrh Intraserebral
3. B(+),A&C(-) Pdrh Intraserebral
4. C(+),A&B(-) Pdrh Intraserebral
5. A,B,C, (-) Iskemik / Infark
 Djoenaidi Stroke Score
1. TIA sebelumnya 1
2. Permulaan serangan :
Sangat mendadak ( 1 2 menit ) 6.5
Mendadak ( < 1 jam ) 6.5
Pelan2 ( beberapa jam ) 1
3. Waktu serangan :
Kerja / aktifitas 6.5
Istirahat / duduk / tidur 1
Bangun tidur 1
4. Sakit kepala saat serangan :
Sangat hebat 10
Hebat 7.5
Ringan 1
Tidak ada 0
 Djoenaidi Stroke Score
5. Muntah :
Langsung sehabis serangan 10
Mendadak ( < jam ) 7.5
Pelan2 ( 1 hari ) 1
Tidak ada 0
6. Kesadaran menurun :
Langsung waktu serangan 10
Mendadak ( menit jam ) 10
Pelan2 ( 1 hari ) 1
Sementara kemudian sadar lagi 1
Tidak ada 0
7. Tekanan darah sistolik saat serangan :
Serangan, sngt tinggi ( >200/110 ) 7.5
MRS, sngt tinggi ( >200/110 ) 7.5
Serangan, tinggi ( >140/100 ) 1
MRS, tinggi ( >140/100 ) 1
 Djoenaidi Stroke Score
8. Tanda rangsang meningen / Kaku kuduk :
Hebat 10
Ringan 5
Tidak ada 0
9. Pupil :
Isokor 5
Anisokor 10
Pinpoint kanan / kiri 10
Midriasis kanan / kiri 10
Kecil, reaksi lambat 10
Kecil, reaktif 10
10. Perdarahan fundus okuli :
Subhialoid 10
Retina / Flame shape 7.5
Normal 0
 Djoenaidi Stroke Score

Total Score :

20 : Stroke Hemoragik
< 20 : Stroke Non Hemoragik
 Masalah Perawatan
Diagnosa
Tekanan Darah
Kadar Gula
Penurunan Kesadaran
Febris
Kejang
Nutrisi
Perawatan
Mobilisasi
Terapi
 Penatalaksanaan
Prinsip Manajemen Stroke
1. Diagnosa cepat dan tepat
2. Kurangi perluasan lesi di otak
3. Cegah dan obati komplikasi
4. Cegah berulangnya stroke
5. Maksimalkan kembali fungsi
neurologis
 Penatalaksanaan Umum
5 B
Observasi tanda vital
Kepala & badan atas 20-30, muntah
lateral dekubitus, mobilisasi bertahap bila
stabil
Kondom kateter, intermiten bila perlu
Tatalaksana ekstra kranial : tensi,
glukosa, suhu tubuh, elektrolit, albumin,
cairan dll.
Nutrisi oral / Nasogastrik
 Tatalaksana komplikasi
Kejang : Diazepam / Phenytoin.
Stres ulcer : H2 antagonis / antasida /
inhibitor proton
Pneumonia : Fisioterapi, antibiotika
Sepsis : antibiotika
TIK :
Manitol bolus 1 gr/kgBB ( 20 - 30 )
0,25 - 0,5 gr/kgBB/6jam ( tapering )
Furosemid 1 mg/kgBB i.v.
Steroid tak rutin / kontroversi
 Tatalaksana Hipertensi
- Kriteria penurunan tensi CVA Infark :
# Diturunkan 2 7 hari infark post akut
# Fase akut turunkan 20 - 25%.
# Tak diterapi trombolisis
- Indikasi :
1. Diast > 140mmHg, ukur 2x selang 5
2. Sist > 230mmHg / Diast 121-140mmHg
ukur 2x selang 20
3. Sist < 180mmHg / Diast < 105mmHg terapi-
- Sasaran :
RPD HT (-) : 105/85-95mmHg
RPD HT (+) : 160-170/90-100mmHg
 Tatalaksana Hipotensi

Koreksi sampai normal / hipertensi

ringan
Terapi penyebabnya
 Tatalaksana Hiperglikemia
- Indikasi :
GPDO dg IDDM / NIDDM
Bukan Lacunar Stroke dg DM
- Kontrol :
RI S.C. / 6 jam / infus
ICU : 1-3 U RI /jam sampai stabil
GDA > 500mg/dl, RI 5-10U bolus/jam
pantau / 1-2 jam, stabil 1U RI/jam
 Tatalaksana Hipoglikemia

- Atasi segera dengan D 40% iv sampai

normal
- Terapi penyebabnya
 Kesadaran Menurun
Gangguan Circulasi
Encephalomeningitis
Metabolik
Elektrolit Endokrin
Neoplasma
Trauma
Epilepsi
Drug
Cari penyebabnya Intra / Ekstra kranial
 Febris
Intra kranial / Pusat kontrol
Ekstra kranial
Kompres
Antibiotika
 Kejang
Keamanan kejang
Kontra indikasi obat
DD Kejang ekstra kranial / metabolik
 Nutrisi

No Glukosa i.v. saat akut

Gangguan menelan intrakranial
Sonde continous
Cairan lambung / stres ulcer
Diet
 Perawatan
Defekasi
Obat / Rectal toucher
Dekubitus
Peran Keluarga
Problem psikiatris
 Mobilisasi
Sedini mungkin
Positioning
Kondisi stabil
 Barthel Index
Makan Kencing
Tanpa bantuan 10 Tanpa bantuan 10
Dengan bantuan 5 Dengan bantuan 5
Mandi Pergi kekamar mandi
Tanpa bantuan 5 Tanpa bantuan 10
Dengan bantuan 5
Kebersihan perseorangan Pindah kebed dan kursi
Tanpa bantuan 5 Tanpa bantuan 15
Bantuan minimal10
Dengan bantuan 5
Berpakaian Berjalan 50 m
Tanpa bantuan 10 Tanpa bantuan 15
Dengan bantuan 5 Dengan bantuan 10
Kursi roda 5
Berak Berdiri
Tanpa bantuan 10 Tanpa bantuan 10
Dengan bantuan 5 Dengan bantuan 5
 Prinsip terapi stroke infark
1. Anti Trombusrapid revaskularisasi(<3-6jam)
1. Trombolitik
2. Anti Koagulan
3. Anti Platelet
4. Operatif

2. Sistem Kolateralpbaikan Hemoreologi

3. Neuro Protective< 6jam
4. Faktor Sistemik : TD, gula darah,
hiperlipidemi, hipoksemia, hiponatremia,
panas
Prinsip terapi stroke perdarahan
1. Medis
2. Operative
 Terapi medis stroke perdarahan
1. Atur Tensi
2. Kontrol kenaikan TIK
3. Kejang
4. Cegah Infeksi
5. Neuroprotektan
6. Nutrisi cukup
7. Cegah Stres ulcer
8. Cegah Obstipasi
9. Fisioterapi dini
 Operasi stroke perdarahan
1. Besar perdarahan 10 30 cc non
dominant, sub cortical frontal / temporal
2. Besar perdarahan > 30 cc subcortical,
putamen, cerebellar, tanpa herniasi
kecuali permintaan keluarga risiko tinggi
3. Komplikasi hidrosefalus
Dilakukan dalam 12 24 jam serangan
 Prinsip terapi PSA
1. Medis
2. Operative
 Terapi medis PSA
1. Atur Tensi
2. Kontrol kenaikan TIK
3. Kejang
4. Cegah Infeksi
5. Neuroprotektan
6. Nutrisi cukup
7. Cegah Stres ulcer
8. Cegah Obstipasi
9. Fisioterapi dini
10. Antifibrinolitik
11. Antivasospasme
 Operasi PSA
1. Aneurysma
2. AVM
3. VPshunt
Dilakukan dalam 1-2 hari sesudah onset
 Terapi
Kerja Tim
Ketepatan terapi
Spesifikasi Obat : Nimotop, Manitol,
Pentoxifilin, Piracetam, CDP Cholin,
Phenytoin, Diazepam
Kontra indikasi obat