You are on page 1of 31

EVALUACIN

NEUROLOGICA
DE PACIENTE
CRTICO
DR MARIO GERONIMO RAMIREZ CEDILLO
MEDICINA INTERNA
NEUROLOGIA DE ADULTOS
COMA
El siglo pasado Reconocido
como un signa mali ominis

slo se mencionaba de forma


espordica en los libros de
texto de neurologa.

Eelco F. M. Wijdicks, THE COMATOSE PATIENT SECOND EDITION Oxford universyti press 2014
Historial de apopleja (1658 edicin) WEPFER
El alma en Bruto (1672) Thomas Willis
Nosologia Methodica Sistens Morborum Classes,
Genera et Species (1763) Boissier de Sauvages
de La Croix
The Neurologic Examination, 1950 Russell
DeJong,
La tomografa computarizada (TC) a finales de
1970
Una decada mas tarde la realizacin de RMN

Eelco F. M. Wijdicks, THE COMATOSE PATIENT SECOND EDITION Oxford universyti press 2014
Eelco F. M. Wijdicks, THE COMATOSE PATIENT SECOND EDITION Oxford universyti press 2014
GENERALIDADES
En la prctica mdica el anlisis
clnico de pacientes inconscientes y
comatosos, como expresin
sintomtica de enfermedad
usualmente grave, se convierte en
una necesidad cotidiana que
demanda de una pronta accin
diagnstica y teraputica.
GENERALIDADES

CONCIENCIA: Es el estado de
pleno conocimiento de uno
mismo y de sus relaciones con el
entorno.
Evala el contenido y el estado
de alerta
ALTERACION DE LA CONCIENCIA

Es aquella situacin clnica que lleva al paciente a


una disminucin del estado de alerta, pudiendo
oscilar desde tendencia al sueo hasta ausencia total
de respuesta frente a estmulos externos
Se clasifica en: Agudo y Subagudo o crnico
ALTERACION DE LA CONCIENCIA

COMA: Del Griego sueo o trance profundo.


Prdida del estado de la conciencia, sin
capacidad de respuesta a estmulos externos. El
individuo es incapaz de abrir los ojos
espontneamente o al mandato, no hay emisin
de palabras y tampoco movimientos voluntarios.
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
OBNUBILACION: Viene del latn golpear contra algo o embotar,
significa torpeza mental. Disminucin leve moderada del
estado de alerta, se acompaa de un menor inters por el
entorno. Pueden Dormir un nmero mayor de hrs de sueo y
an as estar somnoliento.
ESTUPOR: Del latn estar aturdido, es un estado de sueo
profundo o falta de respuesta conductual equivalente del que
la persona slo puede ser despertada mediante una
estimulacin enrgica
DELIRIUM: Estado confusional caracterizado por alteraciones de
la percepcin, alucinaciones, sueos vividos
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO (CANDADO ENCERRADO):
Estado desaferenciado, lo que determina la parlisis de las cuatro
extremidades y de los pares craneales bajos. Aunque no estn
inconscientes, los pacientes no pueden responder a la mayor parte de
estmulos. La causa es una lesin en la base del tegmento mesenceflico
que interrumpe el control cortical descendente de las funciones motoras.
DEMENCIA: Deterioro crnico, adquirido, de la memoria y de otros
aspectos del intelecto que impiden el funcionamiento normal. El DSM-IV
define la demencia como: Desarrollo de mltiples defectos cognitivos que
se manifiestan por;
1. Alteracin de la memoria
2. Una o ms de las siguientes: afasia, apraxia, agnosia, alteracin de la
funcin ejecutiva.
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
HIPERSOMNIA: Se caracteriza por somnolencia excesiva,
por episodios prolongados de sueo nocturno y diurno
que se presentan cada da durante al menos 1 mes con
deterioro funcional significativo, en ausencia de
insomnio o de otro trastorno psquico o mental y que no es
efecto del uso de sustancias o frmacos.
ABULIA: Del griego falta de deseo, es un estado aptico
en el que el paciente responde lentamente, si lo hace, a
los estmulos verbales y generalmente no inicia ninguna
conversacin ni actividad. Sin embardo cuando se
estimula adecuadamente al paciente, las funciones
cognitivas pueden ser normales. Lesin bifrontal
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
MUTISMO ACINETICO:
Estado de inmovilidad silenciosa, con apariencia de estado de
alerta, que caracteriza a determinados estados subagudos o
crnicos de alteracin de la conciencia en los que se han
recuperado los ciclos de vigilia-sueo, pero en los que no hay
signos externamente apreciables de actividad mental ni de
actividad motora espontanea. Se asocian a lesiones que afectan al
hipotlamo y al prosencfalo basal adyacente.
ESTADO VEGETATIVO (EV) O SINDROME DE VIGILIA SIN RESPUESTA:
Aparece al recuperarse parcialmente de un estado de coma. El
paciente puede tener ojos abiertos espontneamente y alternan
estado de sueo con estado de aparente vigilia.
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
ESTADO MINIMO DE CONCIENCIA (EMC) se distingue
del EV por: respuesta a ordenes simples, verbales o
no verbales, de afirmacin o negacin (SI NO),
verbalizacin no entendible, movimientos
estereotipados, risa o llanto apropiado

MUERTE CEREBRAL: Es el cese completo e irreversible


de la actividad cerebral y del tallo cerebral. Se
define por la presencia de coma, ausencia de
reflejos de tallo cerebral y apnea.
ETIOLOGA
LESIONES SUPRATENTORIALES LESIONES INFRATENTORIALES
Hemorragia epidural, subdural Hemorragia cerebelosa
Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subdural o extradural de fosa
posterior
Infarto cerebral Hemorragia protuberancial
Trombosis de senos venosos y Infarto cerebeloso
venas cerebrales
Tumores Primarios Infarto troncoenceflico
Metastasicos Tumor cerebeloso
Absceso intracerebral Aneurisma de la basilar
Absceso subdural Absceso cerebeloso
Apopleja hipofisiaria Migraa basilar
Traumatismo craneal cerrado Desmielinizacin troncoenceflica
TRASTORNOS CEREBRALES DIFUSOS Y/O METABOLICOS
Encefalitis, Trastorno endocrinos (Coma
encefalomielitis/Meningitis mixedematoso, cetoacidosis
Hemorragia Subaracnoidea Diabetica, sndrome
Conmocion, crisis epilptica y hiperglucemico hiperosmolar)
estado pos critico
Anoxia o isquemia Intoxicacin por frmacos
Hipoglucemia Encefalopata Urmica
Alteraciones hidroelectroliticas y Enfermedad pulmonar
del equilibrio acido-base PSIQUIATRICAS

Dficit vitamnico Reacciones conversivas


Depresin
Estupor catatnico
DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
EXAMENFSICO
COMPLEMENTARIOS
-Nivel de conciencia
-Pupilas
-Patrn respiratorio
-Evaluacin motor
-Reflejo oculoceflco
-Reflejo oculovestibular
NIVEL DE CONCIENCIA
La profundidad del coma se explora aplicando al paciente
estmulos de intensidad creciente (verbal, tctil y dolorosa) y se
clasificar segn la mejor respuesta obtenida durante la
exploracin.

Los mtodos para tratar de obtener respuestas de los pacientes inconscientes. Los estmulos nocivos se pueden entregar con
un mnimo trauma a la cresta supraorbital (A), las uas o los dedos de las manos o pies (B), el esternn (C) o las articulaciones
temporomandibulares (D) Adaptado de PLUM AND POSNERS DIAGNOSIS OF STUPOR AND COMA Fourth Edition
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
4 = abre los ojos espontneamente
RESPUESTA OCULAR 3 = abre los ojos ante rdenes verbales
2 = abre los ojos ante estmulo doloroso
1 = no abre los ojos
6 = obedece rdenes
5 = localiza el dolor
RESPUESTA MOTORA 4 = retira al dolor
3 = respuesta flexora al dolor
2 = respuesta extensora ante dolor
1 = sin respuesta
5 = orientado
4 = confuso
RESPUESTA VERBAL
3 = palabas inapropiadas
2 = sonidos ininteligibles
1 = ausencia de respuesta verbal
Glasgow Mortalidad Dao cerebral
3-5 60 % Leve: > 13 puntos
6-8 12 % Moderado: 9-12 puntos
9 - 12 2 % Severo: < 8 puntos
ESCALA DE FOUR (4)
4 = ojos abiertos , dirige la mirada o parpadeo a la orden
3 = abre los ojos espontneamente, pero no dirige la mirada
RESPUESTA OCULAR 2 = abre los ojos ante estmulos sonoros intensos
1 = abre los ojos ante estimulo doloroso
0 = ojos permanecen cerrados al dolor
4 = Pulgar arriba, puo, o signos de la paz
3 = localiza el dolor
RESPUESTA MOTORA 2 = respuesta flexora al dolor
1 = respuesta extensora ante dolor
0 = sin respuesta al dolor o estado de mioclnico generalizado
4 = Reflejo pupilar y corneal presente
3 = una pupila dilatada y fija
REFLEJOS DEL TALLO
2 = reflejo pupilar y corneal ausente
CEREBRAL
1 = reflejo pupilar o corneal ausente
0 = reflejo pupilar, corneal y tusgeno ausente
4 = no intubado, respiracin rtmica
3 = no intubado, respiracin de Cheyne-Strokes
RESPIRACION 2 = no intubado, respiracin irregular
1 = intubado, respiracin sobre la frecuencia del ventilador
0 = intubado, respiracin a la frecuencia del ventilador o apnea.
RESPUESTA PUPILAR

.
MOVIMIENTOS OCULARES, REFLEJOS
OCULOCEFLICOS Y
OCULOVESTIBULARES.
Los movimientos oculares se exploran mediante los reflejos
oculoceflicos (Ojos de mueca) y oculovestibulares.
En los pacientes en coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los
ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al
movimiento. La conservacin de este reflejo indica integridad de las
conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo
y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral. De igual forma, esta
maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares
craneales oculares.
Prueba de la respuesta oculovestibular refleja (agua helada-calrica) A) Respuesta Normal a la
infusin de agua fra en los odos producen movimientos oculares conjugado. B) Respuesta
Anormal produce movimientos oculares No conjugados o asimtricos. C) Ausencia de Respuesta a
la infusion no se producen movimientos oculares
TERMINO DESCRIPCION SIGNIFICADO
Bobbing ocular Movimientos conjugados rapidos hacia abajo; Infarto protuberanciales
retorno lento a la posicin primaria Otros trastornos estructurales trastornos
metablicos, txicos.
Dipping ocular Movimiento hacia abajo lento; retorno rpido a Lesiones Hipoxico-isquemicas
la posicin primaria. Trastorno metablico.
Bobbing ocular invertido Movimiento rpido hacia arriba; retorno lento a Localizacin poco fiable
la posicin primaria Trastorno Metablico
Dipping ocular invertido Movimiento lento hacia arriba; retorno rpido a Localizacin poco fiable
la posicin primaria Infarto protuberancial
Mirada en ping-pong Desviacin conjugada horizontal de la mirada, Disfuncin cerebral hemisfrica
que se altera cada pocos seg. bilateral
Ingestin de txicos.
Desviacin peridica Desviacin conjugada horizontal de la mirada, Encefalopata heptica
alternante de la mirada que se alterna cada 2 min. Trastornos que producen nistagmo
peridico alternante
Prdida de conciencia o estado
vegetativo.
Mioclono vertical Oscilaciones pedunculares verticales (2-3 htz) Infartos protuberanciales

Movimientos monoculares Pequeos movimientos monoculares rpidos, Lesiones destructivas protuberanciales


intermitentes, horizontales, verticales o o mesenceflica
rotatorios. Crisis epilpticas
RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA MOTORA
Hemiparesia Lesin prosenceflicas o
dienceflicas
Decorticacin Lesin de la unin del diencfalo-
mesencfalo (mesencfalo alto)
Descerebracin Lesin de la unin mesencfalo-
pontino (protuberancia alta)
Respuesta motora ausente Lesin bulbo-pontina
RESPIRACION
La respiracin de Kussmaul es sugestiva de acidosis
metablica (Diabetes mellitus e insuficiencia renal) .
La respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de
afeccin de ambos hemisferios o ganglios basales y en
coma toxico/metablico.
La respiracin apnusica suele ser secundaria a una lesin
protuberancial baja por infarto o hemorragia.
La respiracin atxica de Biot aparece en las lesiones
bulbares, y se presenta con respiraciones irregulares y
periodos de apnea
REFLEJOS

DEPEDE DEL GRADO DE LESION


GRACIAS