Case Report

ACS STEMI
DPJP : dr. Ramang Napu SpJP. FIHA
Pembimbing : dr. Edward & dr. Fenny

Internship RSUD Kota Bogor

Periode September 2016 September 2017
Identitas
Nama : Tn. BP

Jenis Kelamin : Pria

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta

Status Pernikahan : Belum menikah

Suku/bangsa : Indonesia

Tgl. MRS : 22 Agustus 2017, Pkl 23.30

No. RM : 43-37-93

Ruang : Obs IGD

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

OS dibawa ke RSUD Kota bogor dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari SMRS.
Awalnya 2 hari SMRS OS mengalami nyeri dada dan sempat berobat ke IGD RSUD,
keluhan berkurang dan OS diperbolehkan pulang. Namun keluhan nyeri dada muncul
kembali dirasakan tiba-tiba keesokan harinya saat OS sedang dalam keadaan tidur. OS
baru pertama kali mengalami keluhan nyeri dada seperti ini. Keluhan terasa seperti
tertimpa beban berat menjalar sampai ke punggung dan bahu kiri. Saat keluhan muncul
OS juga mengaku sulit untuk bernafas, berdebar-debar, telinga berdenging,
terasa melayang dan keringat dingin. OS mengaku pernah memiliki riwayat kolesterol
tinggi dan merupakan perokok aktif 1 bungkus sehari.
Batuk (+) tenggorokan perih (+)
Pusing (-) mual (-) muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan ini sebelumnya, HT, DM, Jantung, Asma, Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua laki-laki dari pasien memiliki riwayat HT dan Stroke Hemoragik
Sakit jantung (-)
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Tampak sakit
Suhu : 360C sedang

RR : Kesadaran
26x/menit Composmentis

Nadi : TD : 90/60
100x/menit mmHg
Kepala
Bentuk : normochepal
Posisi : simetris
Mata
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Telinga
Pendengaran : Baik
Darah & cairan : Tidak ada
Mulut
Faring : Dalam batas normal
Uvula : letak ditengah, tidak deviasi
Leher
Trakea : Tidak deviasi
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak meningkat
Paru-paru

Inspeksi
Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan kiri
Tidak tampak retraksi sela iga dan pelebaran sela iga
Tidak terlihat luka, kulit kemerahan dan penonjolan tulang

Palpasi :
Fremitus vocal dan fremitus taktil simetris kanan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Perkusi :
Terdengan sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi
Suara dasar nafas vesikular +/+
Suara tambahan : wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung

Inspeksi :

Diameter anteroposterior 2:1, Iktus cordis tidak terlihat

Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS 6 Linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS 5 Linea midclavicula sinistra

Palpasi :

Iktus cordis tidak teraba

Auskultasi :

Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh kuadran

Palpasi : Teraba supel,nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Refleks hepatojugular tampak tidak meningkat

Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas

Edema (-) pada keempat ekstremitas

Pemeriksaan Lab

Hematologi
Hemoglobin 15,2 g/dL
Hematokrit 44,7 %
Leukosit 22.670
Trombosit 310.000

KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu 162
Kreatinin 1,5
Ureum 44
SGPT 64
SGOT 38
EKG
Rontgen Thorax
Diagnosa

ACS
STEMI
Tata Laksana
O2 4 lpm

IVFD RL 20 tpm

Bolus Heparin 4000 IU 1000 IU/jam

24000 IU/24 jam

ISDN 3 x 5 mg SL

Aspilet 80 mg 0-0-1

Clopidogrel 75 mg 1-0-0

Ondansentron 3 x 4 mg IV
Tata laksana (2)

Boleh pindah ranap

Ondansentron stop

Concor 1 x 2,5 mg

Atorvastatin 1 x 20 mg

Ceftriaxone 2 x 1gr
Prognosa

Ad
vitam Dubia ad bonam
Ad
functionam Dubia ad malam
Ad
sanationam Dubia ad bonam
Follow Up
23-8-2017 23-8-2017
09.00 16.00

S Nyeri dada berkurang Nyeri dada (-)

O TD : 90/60 mmHG TD : 100/60 mmHG

N : 100 x/menit N : 88 x/menit
S : 36 derajat C S : 36 derajat C
RR : 26 x/menit RR : 24 x/menit

A ACS STEMI ACS STEMI

P Heparin 1000 IU/jam Heparin 1000 IU/jam

Ceftriaxone 2 x 1 gr
Atorvastatin 1 x 20 mg
CPG 1 x 75 pagi
Aspilet 1 x 80 malam
ISDN 3 x 5 mg
Concor 2,5 mg mulai besok pagi
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Atorvastatin 1 x 20 mg
CPG 1 x 75 pagi
Aspilet 1 x 80 malam
ISDN 3 x 5 mg
Concor 2,5 mg mulai besok pagi
TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan
Sindrom Koroner Akut

Merupakan suatu masalah kardiovaskular yang

menyebabkan angka perawatan rumah sakit
dan angka kematian yang tinggi

istilah yang digunakan untuk menggambarkan

gangguan aliran darah koroner parsial hingga
total ke miokard secara akut
Patofisiologi

Plak ateroma pembuluh

Diperberat oleh pelepasan
darah koroner yang Iskemia Miokardium
zat vasoaktif konstriksi
pecah/koyak

atau menjadi mikroemboli

Proses agregasi trombosit Pasokan O2 berkurang >20
yg menyumbat lebih distal
dan aktivasi jalur koagulasi menit nekrosis

Terbentuk trombus yg kaya Menyumbat liang pembuluh

Infark Miokardium
trombosit (White Trombus) darah koroner (total/parsial),
 Obstruksi subtotal
disertai vasokonstriksi
dinamis

Pencetus terjadinya SKA

Iskemia dan Infark pada pasien dgn plak
ateroslerosis

Akibatnya terjadi Beberapa faktor ekstrinsik

gangguan kontraktilitas, (demam, anemia,
disritmia, remodeling tiroksikosis, hipotensi,
ventrikel takikardia)
Klasifikasi SKA

Angina pektoris
tidak stabil
(UAP)
Infark miokard
dengan non
elevasi segmen
ST (NSTEMI)
Infark miokard
dengan elevasi
segmen ST
(STEMI)
 Indikator kejadian oklusi total pembuluh darah koroner
Memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi secepatnya
Agen fibrinolitik atau secara mekanis, Intervensi koroner perkutan primer
STEMI Diagnosis ditegakkan bila terdapat angina disertai elevasi segmen ST yg persisten di 2 sadapan bersebelahan

Diagnosis ditegakkan bila terdapat angina tanpa elevasi segmen ST

Rekaman EKG dapat berupa ST depresi, Inversi gelombang T, gel T datar, T pseudonormalization, atau tnp
perubahan
NSTEMI Ditandai dengan kejadian peningkatan marka jantung

Marka jantung tidak meningkat secara bermakna

UAP
Jika pemeriksaan EKG normal,
sementara angina masih berlangsung,
pemeriksaan diulang 10-20 mnt
kemudian.

Jika hasil ulangan menunjukkan

gambaran nondiagnostik, sementara
keluhan angina sangat sugestif SKA,
maka pasien dipantau 12-24 jam.

EKG ulang tiap 6 jam dan setiap

angina berulang.
Faktor resiko
Umur
Hipertensi
Merokok
Dislipidemia
DM
Riwayat PJK dini pada keluarga
Manifestasi Klinis STEMI
Nyeri dada substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan
terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri, atau hanya
rasa tidak enak di dada > 20 menit

Sering didahului oleh serangan angina pektoris pada sekitar 50% pasien.

Nadi biasanya cepat dan lemah, pasien juga sering mengalami diaphoresis (keringat
berlebihan), mual/muntag, nyeri abdominal, sesak nafas, dan sinkop.

Pada sebagian kecil pasien (20% sampai 30%) IMA tidak menimbulkan nyeri dada.

Silent AMI ini terutama terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi
serta pada pasien berusia lanjut.
STEMI ECG
Tata laksana Umum

Oksigen.

Nitrogliserin (NTG)

SL, Dapat diulang per 5 menit, max 3x Morfin

IV, diberikan pada pd pasien tdk respon SL 1-5mg IV (dapat diulang 10-30 menit) bagi
ISDN dapat diberikan sbg pengganti pasien yg tdk respon dgn 3 dosis NTG SL

Aspirin
Mengurangi/menghilangkan nyeri dada
160-320 mg, segera pada semua pasien

Terapi reperfusi

- CPG 300 mg, maintenance 1 x 75 mg

Perawatan Gawat Darurat STEMI

Sistem Emergensi Medis

1. Waktu dari kontak medis pertama hingga perekaman EKG pertama
10 menit
2. Waktu dari kontak medis pertama hingga pemberian terapi reperfusi
Fibrinolisis 30 menit
IKP/PCI primer 90 menit ( 60 menit bila
pasien datang dgn awitan kurang dari 120 menit
Terapi Reperfusi
*Diindikasikan untuk semua pasien dengan gejala timbul dalam 12 jam dengan ST elevasi
menetap atau LBBB yang terduga baru

Agen spesifik fibrin (tenekteplase, alteplase, reteplase lebih disarankan dibanding dengan
agen yang tidak spesifik terhadap fibrin

Aspirin oral harus diberikan

Clopidogrel disarankan untuk diberikan bersama dengan aspirin

Antikoagulasi disarankan untuk pasien STEMI yang diberikan agen fibrinolitik hingga
revaskularisasi (bila dilakukan) atau selama pasien dirawat di rumah sakit hingga hari ke 8.

Pilhan antikoagulan: 1. Enoksaparin i.v. diikuti s.c. ; 2. Heparin tidak terfraksi, diberikan
secara bolus intravena sesuai berat badan dan infus

Pada pasien yang diberikan streptokinase, berikan fondaparinuks bolus i.v. diikuti dengan
dosis s.c. 24 jam kemudian
Setelah diberikan fibrinolisis, semua pasien perlu dirujuk ke
rumah sakit yang dapat menyediakan IKP

PCI rescue diindikasikan segera bila fibrinolisis gagal

(<50% perbaikan segmen ST setelah 60 menit)

PCI emergensi diindikasikan apabila terjadi iskemia rekuran

atau bukti reoklusi setelah fibrinolisis yang berhasil

Angiografi darurat dengan tujuan revaskularisasi

diindikasikan untuk pasien gagal jantung/syok
TERIMA KASIH