SEMINARIO FIEBRE

FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE
 EQUILIBRIO: LA TASA DE PRODUCCION CALORIFICA DEL
PRODUCCION Y ORGANISMO EXCEDE LA DE LA PERDIDA DE
PERDIDA DE CALOR, SE ACUMULA CALOR DENTRO DEL
CALOR CUERPO Y AUMENTA LA TEMPERATURA
CORPORAL

PRODUCCION DE CALOR:
HIGADO
CEREBRO
CORAZON
MUSCULO ESQUELETICO

Pasa a la circulacin
para perderse
 1. Tasa MB de todas las clulas
corporales
2. Tasa extra del metabolismo generada
la act. Muscular. determinado por
la tiritona
3. MB por la tiroxina. y en menor grado
PRODUCCION
DE CALOR la H. de crecimiento y testosterona.
4. Metabolismo extra por
catecolaminas, estimulacion
simpatica.
5. Efecto termogeno de los alimentos.
 FLUJO DE SANGRE DESDE EL
PERDIDA DE INTERIOR DEL CUERPO AL
CALOR EXTERIOR.

Radiacin: rayos infrarrojos a los

cuerpos que nos rodean.

Conduccin: transmisin de calor al a

objetos

Conveccin: corrientes de aire se

llevan el calor.

Evaporacin: cuando se evapora agua,

se pierde calor.
1. VASODILATACION DE LA PIEL:
(inhibicin de los centros simpticos
del hipotlamo post)

2. SUDORACION:

3. DISMINUCION DE LA PRODUCCION DE
CALOR:

1. VASOCONSTRICCION DE TODA LA
PIEL: estimulacin centros
simpticos hipotlamo post.

1. PILOERECCION: carece de inters

en el humano

2. AUMENTO DE LA TERMOGENIA:
aumenta tiritona, estimulacin
simptica, secrecin de tiroxina
 TERMOSTATO
INTERNO

MECANISMO TERMOREGULADOR
QUE TRATA EN TODO MOMENTO DE
LLEVAR LA TEMPERATURA AL PUNTO
DE AJUSTE.

Valor critico de temperatura, a partir del

cual aumenta la perdida de calor y se
alcanza una produccin del mismo
mnima estable
 Cualquier sustancia
PIROGENOS productora de fiebre:
endotoxina lipopolisacarido

IL-1, IL-6, TNF, IFN,

CITOCINAS PIROGENAS CNTF.(factor neurotrpico
ciliar)

Interaccin PGE2 con el

COMPROMISO HIPOTALAMICO endotelio del hipotlamo:
elevacin del punto de
ajuste hipotalmico
Patogenia de la Fiebre

PIROGENOS

Sustancia productora de fiebre

Pirogenos Exgenos
Pirgeno Exgeno Agentes infecciosos virus
bacterias
parasitos
Medio externo hongos
Productos bacterianos G (-) : endotoxina
Accin indirecta centros hipotlamo G(+) : peptidoglicanos
acido lipoteicoico

Inducen la sntesis de pirogenos exotoxinas

endogenos enterotoxinas
Producos fungicos lipopolisacaridos
proteinas
Esteroides Eticolanona
Antigenos no microbianos bencilpenicilina
gamma globulina bovina
Pirgenos Endogenos

Protenas que regulan los procesos inmunitarios , inflamatorios y

hematopoyeticos
Son producidas por : leucocitos sanguneos , macrfagos titulares y linfocitos
citololiticos

Citocinas pirgenas

IL 1

IL 6

TNF

IFN alfa

CNTF
 PGE2 Receptores EP-3
celulas gliales

PERIFERIA Liberacin AMPc

MIALGIAS Y ARTRALGIAS Activacin terminales

neuronales del centro
termorregulador
 Fisiopatologa del sndrome febril
. La produccin aumentada Cuando la prostaglandina aumenta
DE PROSTAGLANDINA E2 su produccin e ingresa al ncleo
pre-ptico, a travesando la barrera
en el O.V.L.T. (rgano hematoenceflica
vascular de la lmina (B-E), ALTERA EL FUNCIONAMIENTO
terminal), ES EL ASPECTO DE LAS NEURONAS QUE REGULAN EL
TERMOSTATO HIPOTALMICO,
CENTRAL de la elevando su nivel mximo arriba de
fisiopatologa de la fiebre. 38C.(hasta 40 o 41C)

30
 PASOS FISIOPATOLGICOS EN LA FIEBRE.
. PIRGENOS EXGENOS como: Vacunas, bacterias, virus, toxinas,
polvo, molculas orgnicas,
Penetran a la sangre por va inhalatoria, transcutnea. etc.

Y activan los macrfagos , monocitos y cels endoteliales, para producir

PIRGENOS ENDGENOS, en especial Citoquinas: (Interleucinas)IL-1, IL-6,
(Factor de necrosis tumoral alfa)FNT, (Interfern)INF alfa y beta y la PIM
(protena inflamatoria del macrfago), que producen a nivel del rgano
vascular de la lmina terminal, la PROSTGLANDINA-E2

Esta prostaglandina E2, difunde a travs de la barrera hematoenceflica hasta

el rea pre-ptica del hipotlamo, activando las neuronas responsables del
control de la T central, con lo que eleva el nivel del termostato hipotalmico
y provoca escalofros, vasoconstriccin inicial, y aumento del metabolismo.
31
 LOS TRES PASOS FISIOPATOLGICOS
DE LA FIEBRE.
. INGRESO A LA SANGRE (por va area, digestiva
1 o transcutnea ) DE PIROGENOS EXGENOS
COMO: Vacunas, bacterias, virus, polvo,
molculas orgnicas etc.

1-Los pirgenos exgenos son FAGOCITADOS POR

MACRFAGOS Y MONOCITOS, que junto a las clulas
endoteliales capilares,
2 2-LIBERAN INTERLEUCINAS o CITOQUINAS IL1,IL6, FNT
alfa, INF alfa y beta y PIM.
3- Que a nivel del O.V.L.T. estimulan la secrecin de
3 PROSTAGLANDINA E2.

La PROSTAGLANDINA E-2 difunde a travs de la BHE (Barrera hemato-enceflica,

hasta el NCLEO PRE-PTICO del hipotlamo, alterando la funcin de sus neuronas
reguladoras del termostato hipotalmico, por lo que se eleva el nivel mximo del
termostato, hasta 40 o 41.C. O ms.
32
 Ncleos pre-pticos de hipotlamo.
O.V.L.T.
rgano vascular
de la lmina
Terminal.

EN LOS NUCLEOS PRE-OPTICOS, SE

ENCUENTRAN LAS NEURONAS
RESPONSABLES DE MANTENER EL
TERMOSTATO NORMAL.

33
 FIEBRE

PG e2
Tipos de fiebre
ATRONES DE FIEBRE:
Eran especficos para el diagnstico diferencial de las
enfermedades agudas febriles.
Son inespecficos, en general no permiten orientar el
diagnostico diferencial .
Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones
adquiridas en la comunidad (paludismo).
Sin embargo el control de la curva trmica til en
evaluacin de un tratamiento ( desaparicin de fiebre-
defervescencia
)
 Segn su intensidad.

Segn su duracin.

Segn su patrn.
 SEGN INTENSIDAD Segn duracin

FEBRICULA FIEBRE Hipertermia 40

HIPEPIREXIA
>37.5 38-39 >41
SEGN CURVA patron

CONTINUA REMITENTE INTERMITENTE RECURRENTE ONDULANTE

OSCILACIN <1 OSCILACIN >1 Periodos febriles y Periodos febriles y Descensos y

afebriles en corto afebriles en ascensos
No normaliza No normaliza tiempo tiempo largo paulatinos

Si normaliza Si normaliza Si normaliza

FMERA PROLONGADA PERSISTENTE

Inferior a Superior a 2 o Semanas o

las dos 3 semanas meses
semanas

Tuberculosis diseminada.
Abscesos intra abdominales.
Endocarditis infecciosa, con
menor frecuencia.
 Elevada

Temperatura Oscilaciones diarias

inferiores a 1C
Constante

Fiebre Tifoidea
Se
encuentran Neumona neumocccica
 41
T
E 40
M
P 39
E
R 38
A
T 37
U
R 36
A
35
 41

T 40
E
M 39
P
E 38

R
A 37

T
U 36

R
A 35

BRONCONEUMONA, MENINGITIS, NEUMONIA CON ABSCESOS Y FIEBRE

TIFOIDEA
 Eleva

Temperatura Normales
24 horas
Desciende a niveles
Subnormales

Infecciones - sepsis

Se encuentran Supuraciones abscesos hepaticos

Quintana (Ricketsias)

Paludismo
 41
T
E 40
M
P 39
E
R 38
A
T 37
U
R 36
A
35
 E
Se intercalan periodos n
1 o mas das de
breves de fiebre t temperatura
r normal.
e

Se encuentran
Espaola y Africana
Pel Ebstein
Enfermedad de Hodgkin
 41
T
E 40
M
P 39
E
R 38
A
T 37
U
R 36
A
35
 Ondas febriles separadas por intervalos de
apirexia o febricula.

Se encuentran Endocarditos lenta

Enfermedad de Hodgkin
 41
T
E 40
M
P 39
E
R 38
A
T 37
U
R 36
A
35
 41
TEMPERATURA 40
39
38
37
36

POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA

DIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Perodo de fiebre de tres a diez das, seguido de
periodos afebriles de tres a diez das.
Es gradual y puede presentar febrcula.

Ej.: Enfermedad de Hodgkin.

C
41
40
39
38
37
36 Das
Tipo de fiebre Caractersticas Ejemplo

Cifras mximas durante la maana y la noche TBC miliar

Inversa en lugar de ser en la tarde. Cncer estomago
Invierte el ritmo circardiano Filariasis

Aparece con intervalos fijos y predecibles cada

fecha multiplo de 7 das
Peridica familiar Integra una serie de trastornos (enf. Periodica)
Neutropenia ciclica
mediterranea --> poliartritis y sindrome febril de aspecto
seudopaludico

Grandes oscilaciones diarias muy irregulares

,acompaada de escalofro, sudor profundo, TBC crnica cavitaria y
Hctica
frecuencia y debilidad del pulso, procesos spticos
enflaquecimiento y diarrea
Tipo de fiebre Caractersticas Ejemplo

Dromedario Caracterizado por estadios iniciales de latencia Poliomelitis anterior

joroba de camello preparalitico y paralitico aguda

Elevacin termica febricular

Catamenial Das antes de la menstruacin
Es signo de labilidad neurovegetativa

No es de causa organica o infecciosa

Distermia Funcional pura
Bien tolerada
CAUSAS DE
LA FIEBRE
 CAUSAS DE LA FIEBRE

FIEBRE DE CORTA EVOLUCIN

ORIGEN INFECCIOSO
ORIGEN NO INFECCIOSO

FIEBRE PROLONGADA
FIEBRE DE CORTA EVOLUCIN

ORIGEN INFECCIOSO
Ms Frecuente. VIRUS BACTERIAS
ORIGEN NO INFECCIOSO
FIEBRE PROLONGADA
Infecciones (30% - 50%) Tumores Malignos

Ingesta de Frmacos

Afeccin Hormonal Causa no

Aclarada (5%)
TEMPERATURA-FIEBRE
 Estimulos: infecciones traumas quemaduras
neoplasias isquemia enfermedades inflamatorias
inmunologicas drogas ejercicio depresion estrs
psicologico

Respuesta multisistemica en horas o dias

(Conjunto de sintomas, signos)

Respuesta de fase aguda

 Personas previamente
Relacion estrecha entre fiebre y
sanas indica enf.
respuesta de fase aguda
infecciosa

No esta presente en todos lo enfermos febriles.

Elevacion de VSG, anemia de transtornos cronicos,

neutrofilia, PCR (4 a 20 mg/L) igual valor que fiebre
como marcador inespecifico de enfermedad.
 Momento inicial de
reaccion febril escalofrio
Signos : vasoconstriccion
simpatica

Cardiacos:
Taquicardia,
soplo,
hipotension
Respiratorios:
polipnea
Oliguria

Nerviosos:
Digestivos: Cefalalgia,
Delirio febril plenitud sed abatimiento,
anorexia insomnio,
convulsiones
 Fiebre aguda
<15 dias de duracion
Inmunocompetencia
Infecciones vias aereas
superiores
Elevacion de temperatura no se
relaciona con gravedad de
enfermedad.
Magnitud revela grado de
inflamacion, ritmo circadiano
(picos vespertinos)
 Temperatura rara vez >40 por :
Frecuencia de medicion bucal, corticoides, aines.

Interrogatorio: contexto epidemiologico y examen

fisico

Signos de alarma:
-Fiebre mas cefalea y confusion (SM)
-Fiebre de comienzo subito con lesiones
purpuricas (+hipotension sindrome de
waterhouse friederichsen)
-Fiebre con petequias de conjuntiva
meningitis o endocarditis.
-Fiebre con escalofrios, hipotension y
alteracion de sensorio sugiere bacteremia
 Fiebre de etiologia bacteriana puede reactivar al HV-1 y
ocasionar herpes labial (neumococo, estreptococo y
meningococo).

Insuficiencia cardiaca grave congestiva se produce fiebre,

por vasoconstriccin cutanea. (38.5)

Fiebre y dolor abdominal (causa inflamatoria) de etiologia

infecciosa o no, menor a 39 grados.

Fiebre mas dolor precordial en paciente ambulatorio

sugiere neumonia o pericarditis.
 Es frecuente en inmunocompetentes no acertar diagnostico
en primera consulta (consideraciones):
Vigilancia cercana (mas sintomas o signos)
Ampliacion de investigacion (laboratorio)

FIEBRE PROLONGADA:
Dura mas de 15 dias, etiologia variada, utilidad clinica
relativa, no se debe confundir de fiebre de origen
desconocido.
 Pruebas terapeuticas
Fiebre infecciosa: antibioticos
Fiebre tumoral: corticoides
Fiebre neuropatica: sedantes
Fiebre hipertiroidea: yodo
Sindrome post-infarto de Dressler: salicilatos
Fiebre de embolia pulmonar: heparina
Fiebre por hipoglicemia: glucosa
FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
(FOD)
Petersdorf & Beeson (1961)

Una temperatura superior a 38.3C

medida en varias ocasiones

Duracin de > 3 semanas

Ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingreso

hospitalario.
CLASIFICACIN SEGN DURACK Y STREET

Caractersticas Categora de FUO

particulares
Nosocomial Neutropnica Vnculo con VIH Clsica

Situacin del paciente Sujeto hospitalizado o Nmero de Confirmacin de la Todas las dems
en la unidad de neutrfilos infeccin por caractersticas de
cuidados menor de 500 VIH fiebres que han
intensivos , sin clulas/l o durado tres
infeccin al ser que se espera semanas o ms
internado llegar a ese
nivel en 24 a
48 horas
Duracin de la Tres das Tres das Tres das (o cuatro Tres das o tres visitas
enfermedad en el semanas, en extrahospitalarias
lapso de la atencin
investigacin ambulatoria)

Ejemplos de causas Tromboflebitis sptica, Infeccin perianal, Infeccin por MAI, Infecciones, cnceres,
sinusitis, colitis aspergilosis, tuberculosis, enfermedades
por Clostridium candidemia linfoma no inflamatorias,
difficile, fiebre de hodgkiniano, fiebre de origen
origen fiebre de medicamentoso
medicamentoso origen
medicamento
so
TEMPERATURA SUPERIOR A 38.3 C

3 VISITAS AMBULATORIAS O 3 DAS EN EL

HOSPITAL SIN DESCUBRIR CAUSA DE FIEBRE.

1 SEMANA DE ESTUDIO AMBULATORIO

 EPIDEMIOLOGA

Edad peditrica Adulto Mayor

43.8% Infecciones 31% Enf. del tejido
conectivo.
7.5% Procesos 25 % Infecciones
autoinmunes
12 % neoplasias
2.7 % Neoplasias
8% no tienen
diagnstico.
CAUSAS DE FOD CLSICA 50% de las casos dependen
de unas pocas enfermedades

ETIOLOGAS MS FRECUENTES

Abscesos
Tuberculosis miliar
intrabdominales o Vasculitis
o extrapulmonar
pelvianos

Neoplasias:
Endocarditis Mesenquimopatas
Enf.Hodgkiny las
infecciosa ( LES , Enf de STILL)
Leucemias
 ETIOLOGAS INFECCIOSAS
LOCALIZADAS SISTMICAS

Endocarditis infecciosa Tuberculosis (miliar, sistmica

Infeccin urinaria y prosttica o extrapulmonar)
Infeccin intrabdominal o Micobacteriosis atpica
pelviana Brucelosis
Osteomielitis incluyendo
prtesis Salmonelosis
Sinusitis y otitis media Leptospirosis
Infecciones vasculares (Venosa, Infecciones por clamidia y
de aneurisma) micoplasma
Artico o prtesis vascular Paludismo
Absceso dentario principal
Abscesos intrabdomianles, Toxoplasmosis y
renales, retroperitoneales y citomegalovirus
paravertebrales. Infeccin por VIH
CAUSAS DE FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
Linfoma
Leucemia

Mieloma

Tumor heptico
Hipernefroma
ETIOLOGAS
Carcinoma de pncreas
TUMORALES
Carcinomatosis diseminada
Sarcoma
Linfadenopata angioinmunoblstica
Mixoma auricular
FIEBRE DE ORIGEN Enfermedad de Still

Arteritis temporal
DESCONOCIDO Polimialgia reumtica
Lupus eritematoso sistmico

Vasculitis y colagenosis Angeitis de Churg - Strauss

Vasculitis: hipersensibilidad ( med.)
Enfermedad de Behcet
Espondilitis anquilosante

Enfermedad de Takayasu
Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn
Miscelneas Tromboflebitis
Fiebre medicamentosa
Cirrosis heptica
Hepatitis granulomatosa alcohlica
 Fiebre > o = a 38.3C en pacientes hospitalizados. Tomadas en
1 diferentes oportunidades.
No presencia de infeccin ni de incubacin al ingreso al
2 hospital.

Ausencia de Diagnostico en 3 das de investigacin.

3

4 Incubacin de cultivos no menor a dos das.

 INFECCIOSAS
75%

CONSIDERACION IMPORTANTE:
Predisposicin del paciente a enfermedades.
Posibles complicaciones de la hospitalizacin.

Infeccin por Clostridium difficile.

Puede aparecer inicialmente como fiebre y
leucocitosis antes de aparecer colitis
Infeccin por catter intravascular.
Sinusitis en pacientes intubados.
Abscesos prostticos en pacientes varones
con sonda.
 NO INFECCIOSAS
CAUSA 25%

Colecistitis alitisica.
Tromboflebitis de las venas
profundas.
Embolia pulmonar.
Fiebre medicamentosa.
Reacciones postransfucionales.
Abstinencia de alcohol o
drogas.
Tiroiditis, pancreatitis, gota.
 Fiebre neutropnica

Menos de 500/l
O que se prev un descenso a 3 das de Incubacion de cultivo
este nivel en 1-2 das estudio no menor a 2 das
 Factores de riesgo

Bajo riesgo:
- Paciente ambulatorio al momento del
desarrollo de la fiebre
- Prediccin de duracin de neutropenia
severa (<100) por menos de 7 dias
- No insuficiencia renal
 Factores de riesgo
Alto riesgo

Paciente hospitalizado al momento de presencia de la

fiebre
Prediccin de duracin de neutropenia severa mayor a
7 das
Insuficiencia heptica o renal
Cncer no controlado o enfermedad progresiva
Neumona u otra infeccin compleja evidente al
momento de la presentacin clnica
Mucositis grado 3 a 4
Infecciones bacterianas y Infecciones por Cndida
micticas focales, y Aspergillus

Profilaxis con quinolonas

Herpes simple
Colonizacin de S. aureus
Citomegalovirus resistentes a meticilina
FOD vinculada a VIH
 FOD VINCULADA AL VIH

Infeccin confirmada por VIH.

Temperatura > 38.3c comprobado en diversas
ocasiones.
Duracin > a 3 semanas en paciente hospitalizado, o >
a 4 semanas en paciente ambulatorio.
Ausencia de Dx. Tras 3 das de estudio adecuado,
incluyendo 2 das de incubacin de cultivos.
 Posibles causas fod vinculada al VIH
bacterias.
M. tuberculosis:
La infeccin tuberculosa es la causa ms
frecuente de FOD.
Clnica: aparte de la semiologa tpica de la TBC
(fiebre, sudoracin, prdida de peso y tos
productiva), en el paciente VIH coexiste en
ocasiones con la forma extrapulmonar una clnica
que puede tolerarse bien. En Rx trax,
condensacin de predominio en lbulos
superiores.
M. avium complex:
Pacientes con recuento de CD4 < 100 clulas /
microL.
Fundamentalmente producen enfermedad
diseminada (fiebre, prdida de peso,
sudoracin nocturna, linfadenopatas, diarrea
y dolor abdominal, hepatoesplenomegalia,
naseas y vmitos).
 virus
CMV:
En pacientes con cifras de CD4 < 100 clulas /
microL.
Retinitis, esofagitis, colitis, encefalitis,
polirradiculopata.
Virus del Herpes simple:
Infecciones bucofaciales, rectales y perianales,
genitales, panadizo herptico, infecciones
herpticas del ojo, afectacin SNC
 Parasitos
Pneumocystis carinii:
Clnica fundamental: neumona (disnea, fiebre y
tos no productiva). Sospecharla ante todo
paciente VIH con sintomatologa respiratoria,
sobre todo si CD4 < 200 clulas / microL. En Rx
trax clsicamente infiltrado intersticial bilateral.
En gasometra, hipoxemia.
Toxoplama gondii: Toxoplasmosis cerebral Causa
ms frecuente de encefalitis focal (fiebre,
cefalea, cuadro confusional c/s focalidad
neurolgica).
 Hongos
Cndida albicans: Candidiasis orofarngea:
Clnica: disfagia y lesiones blanquecinas en
mucosa oral.
Cryptococcus neoformans:
Clnica: meningoencefalitis subaguda (cefalea
progresiva, vmitos, fiebre, visin borrosa). Los
signos menngeos pueden estar ausentes y el LCR
puede ser normal.
Ante un paciente con fiebre y cefalea debemos
realizar una puncin lumbar.