CNCER CRVICO UTERINO

GENERALIDADES
DRA. GEORGINA CRUZ MORALES R2GO
 TEMARIO
INTRODUCCIN
EMBRIOLOGA
ANATOMA
HISTOLOGA
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGA
PATOLOGA
CUADRO CLNCO
ESTADIFICACIN
PATRONES DE DISEMINACIN
DIAGNSTICO
FACTORES PRONSTICO
RECURRENCIA
SEGUIMIENTO
INTRODUCCIN
Problema mundial de salud
Tercer lugar en frecuencia
75% de los diagnsticos corresponde a pases en vas
de desarrollo
20 a 30% de los cnceres femeninos
Altas tasas de incidencia se encuentran en: frica,
Asia, Centro y Sudamrica

Torres-Lobatn A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.

EMBRIOLOGA
EMBRIOLOGA

Sadler E. Langmans Medical Embriology. 2011

EMBRIOLOGA

Sadler E. Langmans Medical Embriology. 2011

EMBRIOLOGA

Sadler E. Langmans Medical Embriology. 2011

ANATOMA
 ANATOMA

Supravaginal
Infravaginal
Skandalakis J. Surgical Anatomy, 2004.
ANATOMA

Medios de Fijacin

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

ANATOMA
Irrigacin y Drenaje Venoso

Grays Anatomy. 2008.

ANATOMA
Inervacin

Grays Anatomy. 2008.

ANATOMA
Drenaje linftico
PRIMER SEGUNDO GRUPO
GRUPO HENRIKSEN GANGLIONAR
GANGLIONAR

- Iliacos
- Para- comunes
cervicales
- Para-articos
- Parametriales

- Paracavales
- Obturadores

- Hipogstricos - Inguinales

- Iliacos - Retrocavales
externos

- Sacros - Intercavoaorticos

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

HISTOLOGA
HISTOLOGA

EXOCRVIX

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
HISTOLOGA

ENDOCRVIX

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
HISTOLOGA

Escamoso
Glandular

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA

Incidencia
527624 casos
(7.6%)

Mortalidad
265653 casos
(7.5%)

Prevalencia
1547161 casos (9%)
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
INFECCIN POR VHP
El + importante.
Infeccin por VPH de alto riesgo

Necesaria pero no suficiente

Detectable en el 99.7% con CaCu
Persistencia**

Cofactores que aumentan el riesgo y

persistencia de la infeccin

Ann Intern Med 2011; 155:698-705

INFECCIN POR VHP

Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258

FACTORES DE RIESGO

RAZA BLANCA INFECCION VIH /CLAMIDYA /

NIVEL SOCIOECMICO BAJO HERPES VIRUS

FACTORES HABITOS
SOCIO- SEXUALES
ECONMICOS

FACTORES
REPRODUCTIVOS

Ann Inter Med 2001:155:698-705

FACTORES DE RIESGO

RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso

No. Parejas sexuales (+6)
RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno

Edad de primer RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso

embarazo (<18) RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno

No. partos de trmino RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso

(+5) RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno

Edad de primer parto RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso

(<17) RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno

RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso

Uso de AO
RR 1.07 (1.04-1.11) para adeno

IMC SIN SIGNIFICANCIA ESTADSTICA

Tabaquismo RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamoso

Tamizaje (Pap) RR 1
 FACTORES DE RIESGO
* Fue similar en todos los estratos geogrficos y sociales,
MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )
EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TRMINO (< 17
AOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )
la educacin, el tabaquismo, la historia de Prueba de
Papanicolaou y el uso de mtodos anticonceptivos
PH del embarazo (concentraciones de estrgeno y
progesterona)
Traumatismo en el periodo expulsivo
Ectopia
Inmunosupresin asociada al embarazo
Uso de anticonceptivos orales durante 10 aos a partir
de los 20 aos a 30 aos incidencia acumulada de
CaCu
 FACTORES DE RIESGO

FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de

carcinoma de clulas escamosas del cuello uterino
en comparacin a los NO fumadores
(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73) Metabolitos accin directa en el ADN

Aumento de riesgo de los EX

FUMADORES aunque en menor medida Disminucin de las cel. de Langerhans (alteracin de la
( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a 01.25) respuesta mediada por clulas)

NO HUBO ASOCIACIN ENTRE EL TABAQUISMO Inhibicin de genes supresores de la familia FHIT

Y EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO UTERINO
(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para
los fumadores actuales y ex fumadores,
respectivamente)
FACTORES DE RIESGO

VPH serotipo 16 secuencia de nucletidos

progesterona transcripcin gnica del virus
DURACIN < 5 AOS
RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -1.2 )
5-9 AOS Estrgenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de
RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 ) la familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del
10 O MS AOS
serotipo 16
RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4 )

Interaccin directa en el CC
 FACTORES DE RIESGO

Infecciones genitales por C. trachomatis

son clnicamente caracterizadas por atipia
cervical y la inflamacin
Entre los casos de VPH - positivo
y los controles
Riesgo de desarrollar CaCu escamoso en Puede inducir la metaplasia inmadura
pacientes seropositivas fue elevado
OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a 2.7)
El efecto de C. trachomatis no asoci con
adenocarcinoma o adenoescamoso No se relaciona con el adenocarcinoma: clulas
OR 1; IC del 95%: 0.53 a 1.9) glandulares endocervicales su objetivo

La cronicidad de la infeccin por C. trachomatis

en cofactor con el VPH
 FACTORES DE RIESGO

VSH- 2 UEC

VHS- 2 fue mayor entre los casos con Cervicitis Herptica 70% -90%
CE (44.4 %)
VPH + y VSH2 + se asoci con un
mayor riesgo de CaCu
CE: OR = 2,19 , IC 95 % = 1,41- Lesiones genitales externos recurrentes en un 12-25%
3,40
A/AE: OR = 3,37 , IC 95 % =
1,47-7,74 Facilitan
el acceso de VPH a la capa de clulas basales

RI inducida por VHS pueden interferir

en la resp vs VPH (Supresin de TCD4 / Inducen produccin de
ON)
FACTORES DE RIESGO

Objetivos.
Evaluar la asociacin entre CaCu invasor y
VPH-AR (carga viral/tipo 16), as como con
factores ginecolgicos y socioeconmicos.

Material y mtodos.
Casos y controles
215 casos con CaCu invasor.
420 controles.
Entre los aos 2000 y 2001.
Variables evaluadas (ginecolgicas y
socioeconmicas)
y asociadas con VPH (carga viral y el tipo
16). .

Salud Publica Mex 2005;47:342-350.

FACTORES DE RIESGO

Salud Publica Mex 2005;47:342-350.

FACTORES DE RIESGO

Salud Publica Mex 2005;47:342-350.

FISIOPATOLOGA
VPH
1970: Dr. Harald Hausen.

Familia: Papillomaviridae.

Virus de tamao pequeo: 45 a

55 nm de dimetro.
Estructura icosadrica: 72
capsmeros.

Doble cadena de ADN circular

8000 PB.

Amplia distribucin.

Tropismo epitelial (piel y Lpez Saavedra Y, Li Zano-sobern.

mucosas). Cancerologa 1, 2006: 31-55

Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897

Clasificacin: secuencia
genmica.
VPH

Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897

VPH

CE Adenocarcinoma

16 (59 %) 18 (37%)
18 (13%) 16 (36 %)
58 (5%) 45 (5 %)
33 (5%) 31( 2%)
45 (4%) 33 (2%)

Li N, Et Al. Int J Cancer 2011; 128:927

VPH

Crvix
normal 60% Regresin 2-3 aos

Depuracin Infeccin
latente 15% Progresin 3-4 aos
Infeccin

Depuracin Lesin
premaligna 30-70% Progresin 10 aos
Progresin

Cncer
Invasin

DALLENBACH-HELLWEG G. DOEBERITZ M. HISTOPATHOLOGY OF THE

CERVIX UTERI. 2A ED. 2006.
CROSBIE E, ET AL. LANCET. 2013.
PATOLOGA
 CLASIFICACIN
CLULAS ESCAMOSAS GLANDULARES

VERRUCOSO
CONDILOMATOSO
ADENOCARCINOMA
PAPILAR EPITELIALES NO GLANDULARES
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
LINFOEPITELIAL
ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE
SARCOMATOIDE
VILLOGLANDULAR ADENOESCAMOSO
MIXTOS
ADENOMA MALIGNO CELULAS VIDRIOSAS
ADENOCARCINOMA TIPO INTESTINAL
CLASIFICACIN MUCOEPIDERMOIDE
HISTOLGICA CA CU
ADENOCARCINOMA CEL ANILLO SELLO ADENOIDEO QUISTICO
ADENOCARCINOMA COLOIDE MESENQUIMATOSOS
ADENOIDEO BASAL
ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS CELULAS PEQUEAS
ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR CARCINOIDE
ADENOCARCINOMA NOMESONEFRICO
EPITELIALES CORIOCARCINOMA GEST
GERMINALES

VARIOS

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
PATOLOGA
EUA

HOWLADER ET AL. SEER CANCER STATISTICS REVIEW, 1975-2009

PATOLOGA

RHNM 2004 2006

7,817 casos nuevos de cncer cervical

El tipo histolgico ms frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)

Clulas grandes no queratinizante (35.1%)

Adenocarcinoma (12.1%)

Adenoescamoso (4%)

RHNM 2004-2006
CUADRO CLNICO
CUADRO CLNICO

Los sntomas estn relacionados con la extensin

de la enfermedad
100% de las lesiones precursoras / Ca etapas
tempranas son asintomticas
Tumores del canal endocervical tambin
asintomticos aun en etapas tardas

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

CUADRO CLNICO

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

ESTADIFICACIN
FIGO 2009

Sistema de clasificacin clnica del CaCU

Incluye la inspeccin, la palpacin (si es necesario
bajo anestesia), colposcopia, histeroscopia,
cistoscopia, proctoscopia, urografa intravenosa, y
evaluacin Rx
Tasa de error de 24 a 39 %

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103104

FIGO 2009
Afeccin Ganglios Linfticos
Factor de mal pronstico independiente para extensin
de la enfermedad
Mtodos quirrgicos

Mtodos de imagen

La estadificacin debe ser clnica

Cambios:
Tamao del tumor
Etapa 0

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103104.

American Joint Committee on Cancer , 2010.
Estadio IA

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103104
105:103-104
Estadio IB

>
4 cm 4cm

International Journal
Int J Gynaecol Gynecology
Obstet 2009; 105:and Obstetrics
103104
2009; 105:103-104
Estadio IIA IIB

International Journal
Int J Gynaecol Gynecology
Obstet 2009; 105:and Obstetrics
103104
2009; 105:103-104
Estadio IIIA - IIIB

International Journal
Int J Gynaecol Gynecology
Obstet 2009; 105:and Obstetrics
103104
2009; 105:103-104
Estadio IV

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103104

 FIGO 2009

Etapas tempranas
Supervivencia a 5

Localmente avanzado
AJCC 2010
LiLACS
ESTADIFICACIN QUIRRGICA vs RADIOLGICA
Estadios IB2 IVA
Estudio fase III
Objetivo:
Determinar si la estadificacin parartica pre-quirrgica
seguida de QT/RT se asocia a mayor sobrevida en
comparacin a estadificacin radiolgica con PET / CT
SLE / MORBILIDAD / LOCALIZACIN DE NODOS
PARAORTICOS METASTSICOS EN RELACIN CON LA
ARTERIA MESENTRICA INFERIOR.

Frumovitz Et Al. J Minim Invasive Gynecol, 2014.

PATRONES DE DISEMINACIN
PATRONES DE DISEMINACIN

Invasin directa Diseminacin Diseminacin

A travs de los ganglionar hematgena
ligamentos de fijacin Relacin con la Etapas avanzadas
Hacia conducto invasin estromal Pulmn,hueso e
endocervical De modo secuencial hgado

Herrera
DiSaia. Clinical y Granados
Gynecologic , 2013 2012
Oncology.
DIAGNSTICO
MTODOS DIAGNSTICOS
HC y EF
Patologa
Revisin
Biopsia
Cono
BH, PFH, QS
Imagen
Rx trax
TAC/PET-CT
RM
Cistoscopa
Proctoscopa

NCCN Guidelines Version 2.2015

MTODOS DIAGNSTICOS

EXPLORACIN FSICA
Etapas tempranas: Inspeccin general normal.

Etapas intermedias * Lesin palpable / visible en crvix

y avanzadas: exoftica, infiltrante, ulcerativa
* Afeccin loco regional
* Diseminacin Linftica

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

OBJETIVO: ATHENA evala la Prueba de VPH como
prueba principal para el cncer de cuello uterino en
mujeres 25 aos.
Comparar el desempeo de las diferentes pruebas
de tamizaje.
Mayo 2008-agosto 2009
42,209 mujeres 25 aos con citologa y test de VPH
41,955 (99%) cumplieron criterios de inclusin
40,901 fueron analizadas
Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197
240 CIN 2
319 CIN 3
20 ADENOCARCINOMAS IN SITU
8 CA CU INVASIVO

CONCLUSIONES:
Prueba vph en 25 aos es tan eficaz como
una estrategia de cribado hbrido que
utiliza citologa si 25-29 aos y test VPH si
30 aos.

Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197

MTODOS DIAGNSTICOS

USG

TAC

MR PET
CT
Siegel et al. J Am Coll Radiol 2012; 9: 395-402
MTODOS DIAGNSTICOS

Cancer supplement 2003 : 98(9)

MTODOS DIAGNSTICOS

Cancer supplement 2003 : 98(9)

FACTORES PRONSTICO
FACTORES PRONSTICO
ESTADIO

AFECCIN GANGLIONAR

TAMAO TUMOR

PROFUNDIDAD DE INVASIN AL ESTROMA CERVICAL

INVASIN LINFOVASCULAR

TIPO HISTOLGICO

GRADO

INVASIN PARAMETRIAL

MRGEN QUIRRGICO
Cancer 1991; 67 (11): 2776-85
FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer
FACTORES PRONSTICO

En etapas tempranas
Enfermedad ganglionar
Invasin del espacio vascular y linftico

Tamao desarrollado del tumor

Profundidad de la penetracin del estroma cervical

Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

FACTORES PRONSTICO

En estadios localmente avanzados

Enfermedad ganglionar
Tamao del tumor

Hb

Estado funcional

Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

 DISEMINACIN GANGLIONAR
Etapa Clnica GG Plvicos GG PA
IA1 0% 0%
IA1 + PVL 2-4% 0 %.
IA2 5 - 6% 1 %
IA2 + PVL 10 - 11 % 13%
IB 20 % 5%
IIA 25 % 11 %
IIB 31 % 19 %
III 45 % 30 %
IV 55 % 40 %

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

OBJETIVO: Utilidad de la relacin MTODOS:
de los GL para definir a las Estudio retrospectivo
pacientes de alto riesgo con MD Anderson
cncer de cuello uterino etapa Enero 1990 a Diciembre 2011
temprana + ganglios positivos. EC I y II con ganglios positivos
Sometidas histerectoma radical + LPB +/-
para-artica
PLE / SG

Fleming Nd, Et Al . Gynecol Oncol 2015; 136:48-53

RESULTADOS:
95 pacientes
Estadio ms frecuente IB1(88%)
CE (61%)
PLV (81%)
G3 (65%)
TT 30MM
PROFUNDIDAD DE INVASION 11MM
Mediana de GL: 19
Mediana de GL +: 1
58 (61%): QT/RT concomitante
27 (28%): RT

Fleming Nd, Et Al . Gynecol Oncol 2015; 136:48-53

CONCLUSIONES:
RGL parece ser una herramienta til para
identificar a los pacientes con peor pronstico
en el cncer de cuello uterino en estadio
temprano con ganglios positivos.
TAMAO DEL TUMOR

Factor de riesgo importante

En estadios tempranos
Se relaciona con el volumen tumoral, la profundidad de
invasin en milmetros absolutos y la fraccin de
penetracin al estroma

Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)

OBJETIVO : Determinar el riesgo de
afeccin del parametrio y el MTODOS:
pronstico de la etapa IB1 en Estudio Retrospectivo
pacientes sometidas a qx radical 1998-2002
con tumores cervicales con dimetro 20-70 aos
<= 2cm dimetro CI: CCE, HR, DIAM DE TUMOR POR RM O
CONO
*Sobrevida a 5
Tamao <2cm, limitada invasin *Incidencia de invasin parametrial
profundidad, ausencia de PLV y *SLR
GL(-): afeccin parametrial aprox
1%

Kato T, Et Al. Gynecol Oncol 2015.

RESULTADOS:

1.269 pacientes FIGO IB1

571 se sometieron a histerectoma
radical (323 con T 2 cm y 248 con
T> 2 cm).
Involucro parametrios : presente en el
1,9% (6/323) con la T 2 cm y
12,9% (32/248) con T> 2 cm.
SG 95.8% Tumores 2 cm
SG 91,9% Tumores > 2 cm
SLR 93.3% Tumores 2 cm
SLR 89.5% Tumores >3 cm

CONCLUSIONES: Los pacientes con la

TC 2 cm tenan menor riesgo de
afectacin del parametrio y ms
favorable la supervivencia global a
los 5 aos.
Kato T, Et Al. Gynecol Oncol 2015 .
FACTORES PRONSTICO

Cancer supplement 2003 : 98(9)

RECURRENCIA
 PATRONES DE RECURRENCIA
Pulmn 21 %
Hueso 16 %
Central Pelvis Mets
(25-56%) (28-37%) G. paraarticos 11 %
(15-61%)
Cavidad abdominal 8 %
G. supraclaviculares 7 %
EC RECURRENCIA
Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto
IB 10%
Tumores menores a 4cm Tumor mayores a 4cm Ganglios positivos
Ganglios negativos Con o sin PVL Mrgenes positivos
PVL
IIA 17%
Invasin de uno o dos Afeccin parametrial
Afeccin estromal mxima tercios del crvix
1/3 IIB 23%
Invasin hasta el 1/3
III 42%
externo de crvix
PVL
IVA 74%

Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)

Surgical Oncology 2012; 21: e59-66
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO

Am J Obstet Gynecol 2011; 204:466.

SEGUIMIENTO
Vigilancia post tratamiento
HC + EF
3-6 MESES POR 2 AOS
6-12 MEESES POR 3 A 5 AOS
POSTERIORMENTE ANUAL
EDUCACIN DE LA PACIENTE

PAP

SUSPENDER TABAQUISMO
ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN
QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
NCCN Guidelines Version 2.2015