FALLA CARDIACA AGUDA

Dr. Oscar L. Alvarez Franco

Cardilogo Clnico
Servicio de Cardiologa - CMN
 FALLA CARDIACA AGUDA

1. Problema 2.Causas

3.Cuadros
6.Pronstico Clnicos

5.Tratamiento 4.Diagnstico
 FALLA CARDIACA AGUDA
Definicin:

Presentacin rpida y progresiva de sntomas

secundarios a una funcin cardaca anormal con o sin
cardiopata previa.

Relacionada a una disfuncin sistlica o diastlica,

arritmia cardaca disbalance de precarga/ postcarga.

Frecuentemente de peligro y requiere un tratamiento

de urgencia.
 FALLA CARDIACA AGUDA
Epidemiologa

1 milln de admisiones en los Estados Unidos y Europa

(2014).

La mayora por descompensacin aguda de IC crnica.

Enfermedad coronaria 60 70 %.

Tienen un efecto significante en la calidad de vida de

los pacientes y sus familias.
 Costo de Insuficiencia Cardiaca en
Estados Unidos
(38.1 billones )
38.6%
60.6% Cuidado
Cuidados ambulatorio
hospitalizados 14.7 (3.4 visitas/ao
23.1 billones /paciente)

billones
0.7%
Transplantes
$270 million

(OConnell JB et al. J Heart Lung Transplant. 2014;13:S107-S112)

 Insuficiencia Cardiaca
Epidemiologa
ADHERE Euro-HF OPTIMIZE-HF
(n=110 000) (n=11 000) (n=48 612)
Importantes caractersticas
demogrficas
Edad , aos 75 71 73
Mujeres, % 52 47 52
Falla cardiaca conocida, % 75 65 87
FE preservada, % 40 54 49
Historia Mdica, %
Cardiopata isqumica 57 68 50
Hipertensin 72 53 71
Diabetes 44 27 42
Fibrilacin auricular 31 43 31
Insuficiencia Renal 30 17 30
EPOC 31 ... 28

(Gheorghiade M, et al. Circulation 2015;112:3958-68)

 Comparacin entre IMA y IC
Descompensada Aguda en EU
IM Agudo ICDA
Incidencia 1 millon por ao 1 millon por ao
Mortalidad
Intrahospital 34% 34%
Post Alta (6090 d) 2% 10%
Claramente
definido
Fisiopatologa Incierta
(trombosis
coronaria )
Beneficios clnicos de
Beneficio mnimo
intervenciones en ensayos Beneficio
ninguno deletereo.
clnicos publicados
ACC/AHA Muchos Muy poco
recommendaciones Nivel A Nivel A

(Gheorghiade M, et al. Circulation 2015;112:3958-68)

 FALLA CARDIACA AGUDA

1. Problema 2.Causas

3.Cuadros
6.Pronstico Clnicos

5.Tratamiento 4.Diagnstico
 Precarga
(Volumen)

Vaciado Volumen Stroke

Llenado (volumen latido)
X =
Fraccin
Volumen Eyeccin X
telediastlico Frecuencia
cardiaca
y Ritmo cardiaco

Funcin Sistlica
Gasto Cardiaco
Funcin Diastlica
 65%

1. Componente
mecnico

2. Componente
elctrico
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

No Cardiovasc. Cardiovasc. I C de Novo

Tirotoxicosis Hipertensin Valvulopatias/

Renal Arritmias Endocarditis.
Anemia No cumple Trat. Arritmia Aguda
Pulmonar/ EP Drogas : AINES Miocarditis/MCP
Sepsis IsquemiaMioc. Periparto
Pericarditis Infarto Miocardio
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Causas:
Sind Isqumico Coronario Agudo:
IMA 35%
Angina Inestable 9%
Disfuncin valvular:
Regurgitacin mitral 29%
Regurgitacin artica 7%
Estenosis artica 7%
Estenosis mitral 3%
Arritmia auricular paroxstica 44%
HTA/HVI 53%
diabetes mellitus 27%
disfuncin renal 17%
enfermedad respiratoria 32%
EHS 2013
 INJURIA MIOCARDICA

INDICE CARDIACO Insuficiencia STRESS PARED

Mitral MIOCARDIO
ISQUEMIA SUBENDOC

VASOPRESINA
SRAA DILATACIN Y
SIMPTICO REMODELACION CARDIACA

DISFUNCION
RETENCION PRESION DE
RENAL
AGUA Y SODIO LLENADO

EXPANSION DE
VOLUMEN EXTRACELULAR

Mecanismo de Empeoramiento de IC con Disfuncin Renal. ; 47: 1-8

Schrier RW.JACC 2016
 FALLA CARDIACA AGUDA

1. Problema 2.Causas

3.Cuadros
6.Pronstico Clnicos

5.Tratamiento 4.Diagnstico
 FALLA CARDIACA AGUDA

1. IC Crnica 1. IC Crnica Descompensada.

descompensada con
FEVI deprimida o 2. Edema Agudo de Pulmn.
preservada.(70% de
admisiones)
3. Emergencia Hipertensiva.
2. Falla Cardiaca de Novo
( 25% de las admisiones) 4. Shock Cardiognico.
3. Falla cardiaca
5. IC Derecha.
avanzada (refractaria)
con severa disfuncin
6. IC a Gasto Alto.
sistlica y bajo gasto
(5% de las admisiones)
 HISTORIA NATURAL DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA Y CRONICA
Corazn
normal IC Cronica Muerte
5 millones en USA
10 millones en Europa
Injuria
Miocardica
Viabilidad Cardiaca

inicial

La sobrecarga de volumen
causa IC progresiva?
1er episodio de IC Aguda:
Edema Pulmonar
Admisin de emergencia

Episodios tardos de descompensacin:

Terapia de Rescate
Admisin a UCI

Fase Inicial Ultimo ao

Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2015;96(suppl 6A):1-4G.
Sindrome de Insuficiencia Cardiaca Aguda
Falla Antergrada Falla Retrgrada Falla Retrgrada
(Izquierda y Derecha) Izquierda Derecha

Fatiga al esfuerzo Disnea al esfuerzo Fatiga.

(L-M) (L-M).
Edema perifrico.
Debilidad. Tos ,esputo
espumoso. Distensin abdominal.
Confusin.
Disnea al reposo. Disnea (Derrame
Somnolencia.
pleural).
Palidez. Ortopnea, DPN.
IY (+ ) RHY (+)
Cianosis Piel plida y fra.
Abdomen sensible
Piel fra. Cianosis. (hepatomegalia)
Pulso filiforme. PA normal Disfuncin heptica.
elevada.
PA baja. Oliguria.
Crpitos.
Oliguria.
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Clasificacin Killip:
Evala severidad de disfuncin del VI en IMA. Mortalidad

Clase I : Sin signos clnicos de disfuncin cardaca 8%

Clase II : Insuficiencia cardaca 30%

Galope S3,
Congestin pulmonar= crpitos hasta 1/2 CP.

Clase III: Insuficiencia cardaca severa 44%

Edema pulmonar = crpitos ACP

Clase IV: Shock cardiognico

80-100%
hipotensin, vasoconstriccin
perifrica (oliguria, cianosis) y diaforesis.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Clasificacin de Forrester

mortalidad 2.2% mortalidad 10.1%

mortalidad 22.4% mortalidad 55.5%

 Congestin en Insuficiencia Cardiaca:
Mayora de pacientes estn Hmedos

100%
89%
90%
80% 74%
Admitted Patients (%)

70% 67% 65%

60%
50%
40% 34%
30%
20%
10%
0%
Disnea Pulmonary Crpitos Edema Perifrico Disnea<al Reposo
Congestion
(CXR)

(ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report.)

 FALLA CARDIACA AGUDA

1. Problema 2.Causas

3.Cuadros
6.Pronstico Clnicos

5.Tratamiento 4.Diagnstico
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Diagnstico
Historia del paciente
Evaluacin clnica
Saturacin de oxigeno
ECG
Rayos X T- P
Urea-Creatinina, elctrolitos.
PNBP, proPNB, troponina.
Ecocardiografa .
 SOSPECHA FALLA
CARDIACA AGUDA
EVALUAR SINTOMAS Y SIGNOS

CONSIDERAR OTRO
ENFERMEDAD CARDIACA? NORMAL DX
ECG/BNP/ RAYOS X?

ANORMAL

EVALUAR FUNCION CARDIACA

ECOCARDIO/IMAGENES NORMAL

ANORMAL
FALLA CARDIACA
Estimar por Ecocardio
ANGIO, MONITOREO
HEMODINAMICO,CAP.
DETERMINAR TIPO Y
SEVERIDAD
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Peptido Natriurtico tipo B

Liberado del ventrculo por la tensin
de la pared (sobrecarga de volumen).

Valor < 100 pg/ml (valor predictivo negativo alto )

descarta la IC Aguda en Emergencia.

Valor > 250 pg/ ml : LR+ 4.6 ( IC 95% 2.6 a 8)

Valor > 100 pg/ ml : LR + 2.7 ( IC 95% 2 a 3.9)
 Pro PNB en IC Aguda

Punto de corte NT-proBNP >450pg/ml para <50 a. y >900 pg/ml para >50a
Fueron altamente sensibles y especficos para IC aguda (p <0.001).
Un NT-proBNP <300 pg/ml fue optimo para excluir IC aguda con VPN 99%
NT-proBNP mas juicio clnico fue superior a NT-proBNP o juicio clnico solo

Am J Cardiol 2015;95:948954
Journal of Cardiac Failure Vol. 11 No. 5 Suppl. 2015
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Ecocardiografa Evala:

Cambios funcionales y estructurales.

SICA y complicaciones mecnicas del IMA.
Alteraciones valvulares.
Patologa pericrdica.
Lesiones que ocupan espacio.
GC, IC, llenado ventricular, PAP, PCCP.
 ESTIMAR FUNCION
VENTRICUL. IZQUIERDO

FE<40% FE>40%

Error en
DISFUNCION Evaluac.
DISFUNCION DISFUNCION Diagnstico.
SISTOLICA VI SISTOLICA
DIASTOLICA VI Otras causas de
TRANSITORIA
Falla cardiaca
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Monitoreo No Invasivo:

Area apropiada, equipo entrenado, con fcil acceso a

procedimientos diagnsticos y terapeticos.
PA, T, FR, FC, pruebas de laboratorio (G, Cr, E+,AB ).
Monitoreo ECG ( arritmias, isquemia ).
Oxmetro de pulso ( Sat O2).
Gasto cardiaco y precarga ( tcnica Doppler ).
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Monitoreo Invasivo:

Ayuda en la decisin de iniciar una carga

de volumen, diurticos y/o agentes vasoactivos en ICA severa

Lnea arterial ( PA y muestra para AGA ).

Lnea en PVC ( Sat VO2 y volumen de fluidos).

Cateter Arterial Pulmonar ( GC y PCCP) en

hemodinamicamente inestables.En shock cardiognico y
sindrome de bajo gasto severo y prolongado.
 FALLA CARDIACA AGUDA

1. Problema 2.Causas

3.Cuadros
6.Pronstico Clnicos

5.Tratamiento 4.Diagnstico
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Objetivos del Tratamiento
Clnica:
Sntomas
Signos
Peso corporal
Diuresis
Oxigenacin
Laboratorio
Normalizacin de electrolitos sricos
BUN y/o creatinina
Bilirrubinas
BNP plasmtico
Normalizar glicemia
Hemodinmicos
Presin capilar pulmonar a <18mmHg
Gasto cardiaco y/o volumen sistlico
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Objetivos del Tratamiento
Pronstico
disminucin de la estancia en UCI
disminucin de estancia hospitalaria
disminucin de la mortalidad
incremento del intervalo de readmisin

Tolerabilidad
baja tasa de abandono de las medidas teraputicas
baja incidencia de efectos adversos
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TRATAMIENTO
Asistencia ventilatoria sin Intubacin
Endotraqueal:
 IC AGUDA-TRATAMIENTO
Oxigenoterapia y Asistencia Ventilatoria

Ventilacin Mecnica con Intubacin

endotraqueal:

Para revertir fatiga muscular inspiratoria.

Mejorar intercambio de gases.
Prevenir obstruccin bronquial y atelectasias.
Si falla respiratoria aguda no responde a
vasodilatadores, O2, CPAP, NIPPV.
De inmediato en EAP por SICA STE.
 IC AGUDA
MORFINA
Ventajas Desventajas

Venodilatacin: Sedacion .
Disminuye la precarga en Efectos sobre la precarga
baja dosis. dificil titular y vara con
Vasodilatacin arteriolar: cada paciente.
disminuye la postcarga a En estudios No buenos
alta dosis. resultados. Indicacin IIb-
Controla la FC. B
En IC Aguda con disnea
e intranquilidad.
IC AGUDA- TRATAMIENTO
Diurticos:

Usualmente se requiere
de diurticos para tratar la
congestin pulmonar y
perifrica

Estos agentes deben ser

administrados EV en la
fase aguda

ESC guidelines 2005

 Dosis de Diurticos de Asa (mg)

Furosemida
IV
Insuficiencia Renal
moderada 80

severa 200

Cirrosis con TFG

40
normal

ICC con TFG normal 40-80

Ultrafiltracion mejora la prdida de peso
pero no otros sintomas ( UNLOAD)

End points Ultrafiltracin Diuretic p

n 83 84
48 hours
Prdida de peso (media kg) 5.0 3.1 0.001
Disnea score, (media) 6.4 6.1 0.35
Perdida neta fluidos (media L) 4.6 3.3 0.001
K<3.5 mEq/L (%) 1 12 0.018
Necesidad drogas vasoact. (%) 3 13 0.015

Costanzo MR. American College of Cardiology 2016 Scientific

Sessions; March 12, 2016; Atlanta, GA.
 IC Aguda- Vasodilatadores
Nitratos
Vasodilatadores venoso-arterial- coronario.
Disminuyen la precarga y postcarga.
Hipotensin arterial.
Incrementa el IC y disminuye la PCCP.

Signos de congestin con PA normal e

hipoperfusin con diuresis disminuida.
 IC Aguda- Tratamiento
Vasodilatadores
Medicamento Indicacin Efectos Otros
Colaterales
Nitroglicerina y SICA. Cefalea Tolerancia
Nitratos Hipotensin
(Venodilat)
Nitroprusiato EMG hipertens. Hipotension Sensible
( dilatac. arterial) Insuf.Mitral. Toxicidad por
Shock tiocianatos
cardiognico
(con inotropicos)
Nesiritide ICC Hipotension
(dilatac veno-art) Descompensada
(Diuretico)
(Inh SRAA- SS)
 IC AGUDA
Inotrpicos
Dopamina
Sus efectos son dosis dependientes:
< 2 ug/Kg/min dopaminrgico
2-5 ug/Kg/min beta adrenrgico
> 5 ug/Kg/min alfa adrenrgico
Dobutamina
Estimulacin B1:B2 receptores relacin de 3/1
Efecto inotrpico-cronotrpico dosis dependiente
A dos bajas la dobutamina ocasiona vasodilatacin
arterial leve
Norepinefrina
Efecto fundamentalmente alfa, en casos de
hipotensin severa
 Levosimendan

Mecanismos :
Sensibilizador Ca++ de protenas contractiles:
Inotrpico positivo
Abre canales de K+ en msculo liso:
Vasodilatacin perifrica
Vida media promedio 80 hrs
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
CON DISFUNCION SISTOLICA

O2/CPAP
Furosemida +/- vasodilatador
Evaluacion clinica

PAS > 100 mmHg PAS 85-100 mmHg PAS < 85 mmHg

VASODILATADOR VASODILATADOR y/o Reto de Fluidos?

(NTG, Nitroprusiato, INOTROPICOS INOTROPICOS
nesiritide) (Dobutamina, IPDE, y/o
Levosimendan) Dopamina > 5
ug/kg/min
y/o norepinefrina
BUENA RESPUESTA NO RESPONDE:
Terapia oral:Furos + Asistencia mecnica.
IECA INOTROPICOS ESC guidelines 2015
Baln de Contrapulsacin IntraArtico
 FALLA CARDIACA AGUDA

1. Problema 2.Causas

3.Cuadros
6.Pronstico Clnicos

5.Tratamiento 4.Diagnstico
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Pronstico:
Pronstico muy pobre
Mortalidad a los 60 das 9.6 %
Mortalidad al ao
IMA-ICA severa 35 %
EAP 40 %
PREDICTORES
PREDICTORES Bioquimicos y
CLINICOS
HEMODINAMICOS Marcadores
Cardiopata isqumica.
PCP BUN/ Cr
DM.
FEVI Hiponatremia.
Anemia
Troponina.
PAS.
PNA tipoB
Capacidad funcional.
 FALLA CARDIACA AGUDA-
CONCLUSIONES
Condicin compleja con una morbi mortalidad
importante y elevado costo de salud.
Falta evidencia de buen nivel , clasificacin
uniforme y claras estrategias de manejo.
Mientras tanto debemos emplear un manejo
lgico de acuerdo a la causa , presentacin
clnica , parmetros hemodinmicos sopesando
eficacia-seguridad de los medicamentos
disponibles y estimar los factores pronsticos.