NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Docente: Dr. Jorge Martnez Ormeo

INTERGRANTES:
LITARDO SILVIA
MOREIRA JUDITH
PESANTES DANIEL
 NAC
Objetivos:
Definirla correctamente
Aplicar un tratamiento antibio tico adecuado:
En base a la epidemiologa
Etiologa, aislando ge rmenes
Enfermedades como rbidas
Estratificacio n en los factores de riesgos
Sitio inicial de atencio n
Aplicar medidas coadyuvantes
Prevencio n.
 Neumona Adquirida en la
Comunidad (NAC)
DEFINICION
Es un proceso inflamatorio
agudo del parnquima
pulmonar de origen
infeccioso.
No es un proceso nico,
sino un grupo de
infecciones causadas por
diferentes
microorganismos.
Puede afectar a pacientes
inmunocompetentes o
inmunodeprimidos y puede
ocurrir fuera del hospital o
dentro de l (nosocomial).
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIN DE SALUD

Mayor riesgo de infecciones multi-resistentes

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Inicia sus sintomas 48 horas despus de ingresar al hospital, no

estando en incubacin previo al ingreso

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN

MECANICA
Inicia sus sntomas 48 horas despus de iniciar ventilacin
mecanica a travs de intubacin traqueal
 TPICA
Inicio brusco, <48h de evolucin. Inicio subagudo.
Fiebre elevada y escalofros.
Disnea. Dolor torcico pleurtico. Importante afectacin del
Tos productiva, expectoracin
purulenta.
Taquipnea, crepitantes, soplo
tubrico a la auscultacin
pulmonar.
Leucocitosis izquierda.
Patrn alveolar. Segmentaria o
lobar (condensacin homognea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma areo.
Derrame pleural. Neumococo.
ATPICA
Fiebre sin escalofros.
estado general: cefalea,
artromialgias, diarrea, alteracin
del nivel conciencia.
Clnica pulmonar escasa: Tos
seca, no productiva.
La auscultacin pulmonar puede
ser normal.
Analtica normal o leucocitosis
Patrn intersticial. Segmentaria.
menor.
Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,
FISIOPATOLOGIA
 PATOGENIA
Colonizacin Aspiracin

Mecanismos de defensa
Inespecficos Especficos
Transporte mucociliar Inmunoglobulinas
Tos Linfocitos T
Secreciones
Fagocitosis

Neumonia
 5 causa de muerte en Epidemiologa
mayores de 65 an os
10-15
casos/1000hab/an o
80% ambulatorios
270/100 000
internados por an o
Mortalidad global: 4%,
ancianos: 18-30%
Mortalidad en UCI:
37%.
 NAC
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
MANIFESTACIONES
CLINICAS
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
 MANIFESTACIONES

SNTOMAS FRECUENCIA SIGNOS

Tos 90% Taquipnea
Disnea 66% Taquicardia
Esputo 66% Hipertermia
Dolor pleurtico 50% Matidez
Fiebre >38.3 <50% Crpitos
Escalofro <50% Roncus

Management of community Acquired Pneumonia

vol 347 19 dec 2002. NEJM
15
 IMPORTANTE

Ni los sintomas clnicos ni los hallazgos del

examen fsico son lo suficientemente sensibles o
especficos para descartar neumonia.

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
47 69 % 58 75 %
 NAC Estratificacin de Riesgo
1. Pacientes mayores de 65 aos

Mayor frecuencia de formas graves

Comorbilidad neurolo gica y cardiovascular
90% de las muertes por NAC
Inmunodeficientes
Sntomas leves inciden en el retraso
diagno stico y terape utico
Postracio n en cama, residencias
geria tricas.
 NAC Estratificacin de Riesgo
2. Comorbilidades:

Neoplasia Bronquiectasias
Insuficiencia renal EPOC
crnica Diabetes Mellitus
Insuficiencia cardiaca Alcoholismo
Hepatopata crnica Desnutricin
ACV Hospitalizacin en ltimo
Esplenectoma ao.
 NAC Estratificacin de Riesgo
3. Hallazgos Fsicos:

Frecuencia respiratoria > 30/min.

PA diasto lica < 60 o sisto lica < 90 mm. Hg.
Pulso > 125/min.
Temperatura < 35 o > 40 C
Confusio n o depresio n del sensorio
Evidencias extrapulmonares de infeccio n.
 NAC Estratificacin de Riesgo

4. Hallazgos Radiogrficos:

Compromiso de ma s de un lo bulo
Cavitacio n
Ra pida progresio n
Derrame pleural voluminoso o tabicado.
 NAC Estratificacin de Riesgo
5. Exmenes Complementarios de Laboratorio:

3
Leucocitos3 < 3 000 o > 40 000/mm. , o
neutro filos < 1 000/mm.
PaO2 < 60 o PaCO2 > 50 mm. Hg. al aire ambiente
Creatinina > 2 mg/dL o urea > 50 mg/dL
Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL
Acidosis metabo lica o coagulopata
pH arterial < 7.35.
COMO LLEGAR A UN DIAGNOSTICO
HC debe aportar aquellos aspectos de la
enfermedad actual y del nin o u tiles para el
diagno stico:
Vacunacio n
Uso reciente de antibio ticos
Asistencia a guarderas
Viajes
Exposicio n a enfermedades infecciosas
DIAGNOSTICO
ENFOQUE DIAGNSTICO
 Diagnstico diferencial

CAUSAS INFRECUENTES:
CAUSAS FRECUENTES: -NEUMONIA OPORTUNISTA
-NEUMONIA ACTINICA
-TUBERCULOSIS PULMONAR -TOXICIDAD PULMONAR POR
DROGAS
-EDEMA PULMONAR - LINFANGIOSIS
CARCINOMATOSA
-TEP - NEUMONIA EOSINOFILICA
- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
-CANCER BRONQUIAL (BOOP)
- VASCULITIS PULMONAR
-NEUMONIA ASPIRATIVA
 NAC - DIAGNSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma/Bioqumica.
Marcadores biolo gicos.
Gasometra - Sat. O2.
Rx de to rax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antgenos en orina.
Estudios serolo gicos.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Tincin de Gram y cultivo de expectoracin: Es adecuada para cultivo
si PMN>25 y Cl. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad
aproximada del 50%.

Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patgeno ms aislado es el

neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo.

Pruebas con antgenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y

Neumococco en la orina.

Deteccin de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza

A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmacin con PCR.

Serologa: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

27
 NAC
DIAGNSTICO

Marcadores biolgicos
Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Protena C Reactiva (PCR) :
Neumococo, Legionella y enterobacterias.

PCT:
>0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y especificidad
del 42%.
<0.50: predice infeccin vrica o atpica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.

PCR capilar en Atencin Primaria:

Da resultados en 3-5 minutos.
Ayuda al mdico en la decisin de remitir al paciente al hospital si los valores
estn elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
 NAC
DIAGNSTICO

La pulsioximetra es primordial en la evaluacio n

en el primer nivel asistencial.
En los casos hospitalizados se han observado una
serie de factores que se asociaron con presentar
hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% ): edad
> 30 an os, taquipnea (> 24 rpm), infiltrados en
ma s de un lobulo pulmonar, alteracio n del estado
mental, EPOC e insuficiencia cardiaca.
 NAC
DIAGNSTIC
Pruebas de imagen O
Rx Trax, gran utilidad para :
Diagnstico, localizacin, extensin, complicaciones.
Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnsticos alternativos.
Evaluar evolucin.
No permite establecer un diagnstico etiolgico, ya que no hay un patrn
radiolgico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos orienta en
la sospecha del microrganismo responsable de la infeccin:
Infiltrados homogneos: NAC bacterianas.
Afectacin multilobar: NAC neumoccicas.
Mayor deterioro radiolgico: Legionella.
Cavitacin / neumotrax: S. Aureus.
 NAC
ESCALAS PRONSTICAS

Se usan para decidir el lugar ma s apropiado donde tratar

las neumonas: ambulatoriamente, ingreso hospitalario en
planta o ingreso en UCI y estratifican el riesgo de muerte.
Escala de FINE PSI (Pneumonia Severity Index).
Escala CURB-65.
Escala CRB-65. Es una versio n de la anterior para uso
ambulatorio, sin la determinacio n de urea, en la que se
.
aconseja ingreso a los pacientes con 1 o ms puntos.
Criterios o escala de la normativa ATS-IDSA (neumona
grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).
Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).
ESCALA de FINE PSI
ESCALA de FINE PSI
 Escala FINE PSI

Segu n esta escala, las clases I y II podran ser tratadas

de forma ambulatoria, la clase III precisara de un
periodo de hospitalizacio n en observacio n y las clases IV y
V precisaran un ingreso hospitalario.

Esta escala estima como una limitacio n importante la

edad, establece el riesgo de forma muy precisa en personas
mayores de 65 aos, pero infravalora la gravedad en
mujeres, sujetos jo venes y la influencia de enfermedades
asociadas. Adema s no tiene en cuenta las circunstancias
sociales y personales del paciente.
Escala CURB-65
ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
Escala SMART-COP (UCI)
ESCALA SCAP (UCI )
 NAC Diagnstico

Radiografa: Infiltrado micronodular difuso bilateral

TAC de trax: Alteracin difusa del parnquima pulmonar con
patrn micronodular y reas de consolidacin del espacio areo.
Pequeo derrame pericrdico. Adenomegalias peritraqueales.
 NAC Diagnstico

Radiografa: Opacidad en vidrio esmerilado de hemitrax derecho.

TAC de trax: (40 das post - evacuacin de derrame). Paquipleuritis derecha
con pequea
cantidad de lquido. Tractos densos de aspecto fibrtico en lbulos medio e
inferior derecho.
Pulmn izquierdo sin alteraciones.
 NAC Diagnstico

Radiografa: Opacidades inhomogneas bilaterales y difusas.

TAC de trax: Infiltrado intersticial peribronquial y perivascular.
Mltiples ndulos perifricos, algunos de ellos subpleurales, de contornos mal
definidos.
Derrame pleural bilateral, mayor a derecha.
 NAC Diagnstico

Radiografa: Opacidad en vidrio esmerilado en tercio inferior de hemitrax

izquierdo.
TAC de trax: Coleccin pleural a nivel mediastinal e intercisural izquierdo.
Atelectasia pasiva del pulmn adyacente predominando en la base. No se observan
focos constituidos de neumona. Pulmn derecho sin alteraciones.
 NAC Diagnstico

Radiografa de trax: Opacidad en vidrio esmerilado de hemitrax derecho.

TAC de trax: Coleccin pleural derecha loculada con engrosamiento pleural a su
nivel.
En lbulo medio presencia de tractos densos compatibles con atelectasias laminares.
No se observan lesiones focales pulmonares.
 NAC Diagnstico

Radiografa de trax (frente): Opacidad en vidrio esmerilado en dos tercios

inferiores de
hemitrax derecho. En el lbulo superior derecho se observan imgenes nodulares
perihiliares.
Radiografa de trax (perfil): Imagen compatible con derrame pleural derecho,
multiloculado.
 NAC Diagnstico

Radiografa de trax: Opacidad en vidrio esmerilado en extrema base e infiltrado

intersticial de hemitrax derecho.
TAC de trax: Derrame pleural derecho que en la base se introduce en la cisura. En
el lbulo
inferior derecho se ven pequeos focos de condensacin no homognea, mal
definidos que
pueden corresponder a reas de neumonitis. pulmn izquierdo sin particularidades.
 NAC Diagnstico Microbiolgico
Sensibilidad y especificidad bajas para
establecer causa
Permite tratamiento dirigido, rotar a la va
oral, uso racional de antibio ticos, conocer
prevalencia y sensibilidad a los antibio ticos
Menos del 50% tienen esputo adecuado (> 25
PMN y < de 10 ce lulas epiteliales) y no
antibio ticos previos.
 NAC Diagnstico Microbiolgico
La muestra de aspirado de tubo traqueal o
broncoscopa tienen el mismo valor que el
esputo expectorado en NAC no graves
Broncoscopa en: M. tuberculosis o P. Carinii,
diagno stico incierto, no responde al
tratamiento, obstruccio n bronquial tumoral,
y NAC grave
Hemocultivos positivos en 5 - 16%, NAC
grave
 NAC Diagnstico Microbiolgico
Pruebas serolo gicas en:
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
Virus respiratorios (PCR)
Solicitar celularidad, gram, BDK, y cultivo
cuantitativo con antibiograma.
 NAC Tratamiento Antimicrobiano
Iniciarlo en forma emprica en base a la
clnica, sospecha etiolo gica, tpico vs.
atpico, estratificar riesgos, comorbilidad,
Rx
El retraso en el tratamiento en ma s de 8
horas se asocia a elevada morbi-mortalidad
S. pneumoniae principal agente
Monoterapia: costos y toxicidad menores.
 NAC Tratamiento
Esquema recomendado de tratamiento emprico
inicial en base a la estratificacion de riesgo y sitio
de atencio n:
1. Pacientes ambulatorios
2. Pacientes que se internan en sala
3. pacientes en UCI, NAC Grave.
 NAC Tratamiento Antimicrobiano
1. Pacientes ambulatorios:
< 65 aos sin comorbilidades
Eleccin: Amoxicilina 1 gr. c/8hs oral
Alternativas: Claritromicina 500mgs c/12hs oral
Comorbilidades o > 65 aos
Eleccin: Amoxicilina/clavulanato 875/125mg c/8hs oral
Alternativas o alrgicos: levofloxacina 500mg o moxifloxacina
400mg c/24hs oral o Ceftriaxona 1g c/24hs IM*

no en ale rgicos
 NAC Tratamiento
2. Pacientes hospitalizados:
< 65 aos, sin comorbilidades
Eleccin: ampicilina 1g IV c/6hs
Alternativo: Claritromicina 500mgs IV c/12hs o
Levofloxacina 500mgs IV c/24hs o
Moxifloxacina 400mgs IV c/24hs
> 65 aos y/o con comorbilidad
Eleccin: Amoxicilina/clavulanato 1.5g IV c/8hs +
claritromicina 500mgs IV c/12hs
Alternativa: Ceftriaxona 2g IV c/24hs + claritromicina IV
Alrgicos: Levofloxaxina o moxifloxacina + Clindamicina
600mgs IV c/8hs
 NAC Tratamiento
3. Pacientes con NAC Grave, en UCI:
Sin factores de riesgo para P. aeruginosa
Eleccin: Amoxicilina/clavulanato 1.5g IV c/8hs +
Claritromicina 500mgs IV c/12hs o
Levofloxacina 750mgs IV c/12hs
Alternativa: Ceftriaxona 2g c/24hs +
Claritromicina o levofloxacina
Alrgicos: Moxifloxacina o levofloxacina +
Clindamicina
 NAC Tratamiento
3. Pacientes con NAC Grave, en UCI:

Con factores de riesgo para P. aeruginosa

Eleccin: Cefepime 2 g IV c/12hs o
Piperacilina/tazobactan 4.5g IV c/8hs +
Ciprofloxacina 400mgs IV c/8hs
Alternativa: Cefepime 2 g IV c/12hs o
Piperacilina tazobactan 4.5g IV c/8hs +
Amikacina 15mgs/Kg. IV c/24hs +
Claritromicina 500mgs IV c/12hs
Alrgicos: Aztreonam 2g IV c/8hs +
Amikacina +
Moxifloxacina o levofloxacina
 NAC Tratamiento no Antimicrobiano
Hidratacio n con cristaloides
Soporte nutricional temprano
Oxigenoterapia mantener, SpO2 > 90%
Humidificacio n, kinesioterapia
Mucolticos
Broncodilatadores
Ventilacio n meca nica
 Vacuna antineumocccica
> 65 aos
< 65 aos con comorbidos NAC
Asplenia funcional o anatmica e
inmunocomprometidos Prevencin
Vacuna antigripal
> 65 aos
Ancianatos y su personal, internacin domiciliaria
Comrbidos: ICC, EPOC, asma
Tratamiento prolongado con
aspirina
2do trimestre de embarazo en
poca de influenza
Personal de salud y familiares

Antivirales
Presencia de 2 o + modificadores NAC GUIA PRACTICA
Gravedad por Ex. Fsico
Gravedad por laboratorio MANEJO
NO AMBULATORIO
Gravedad por Rx Trax
Razones sociales

SI

INTERNACIN

1-2 DE LOS SIGUIENTES

Tensin arterial < 90/60 INTERNACION
NO
F Resp > 30/min. EN SALA
Urea > 50mg%
Confusin mental
Compromiso de + de 2 lbulos
2. ARM INTERNACION
3- FALLO HEMODINMICO SI EN UCI
4-. OTRAS RAZONES PARA UCI
 NAC Concluciones
Patologa muy comu n, potencialmente fatal,
especialmente en > 65 an os y en pacientes
estratificados con enfermedades como rbidas
En ancianos puede ser oligosintoma tica al inicio
Definir su tratamiento ambulatorio, en sala o en
UCI
El inicio emprico de antimicrobianos deber ser
inmediato basados en la sospecha etiolo gica,
prevalencia y estratificacio n de riesgo.
FACTORES INTRINSECOS
EPOC
ENFERMEDAD CRONICA SUBYACENTE Otras enfermedades pulmonares
Enfermedades del SNC

Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal/ dialisis
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Tabaco y alcohol
Alteracionesdel nivel de la
conciencia
Coma
sinusitis

Malnutricion (albumina serica

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICO
>2,2 g/dl)

COLONIZACION ANORMAL OROFARINGEA Colonizacion gastrica

inmunodepresion
 FACTORES EXTRINSECOS
Traqueotomia

Aerosoles

Hospitalizacion prolongada

Antibioterapia

Nutricion enteral

Cirugia toracoabdominal complicaciones

Posicion en decubito supino

Transfuciones de >4 U de hemoderivados

Sondas nasogastricas

Mal control de las infecciones

diagnostico
pacientes ingresados durante ms
de 48 hs que presentan un
infiltrado radiolgico nuevo ms
alguno de los siguientes
hallazgos:

fiebre o hipotermia
leucocitosis o leucopenia o incremento
de la cantidad y/o purulencia de las
secreciones.
 La radiografa de to rax
debe realizarse
sistema ticamente a todo
paciente en el que se
sospecha neumona.

La TAC se debe reservar

para presentaciones
clnicas confusas o
cuando la neumona no
se resuelve o progresa
con un tratamiento ATB
adecuado.
 Radiografa de To rax. Muestra
un patro n retculo-nodular.
Neumona por Pseudomona

Neumona necrotizante por S.Aureus

Klebsiella pneumoniae: lbulo
hinchado debido a una consolidacin
lobar superior que abomba las fisuras

Neumona por Staphylococcus aureus

 Mtodos no invasivos

ASPIRACION TRAQUEAL
HEMOCULTIVO permite realizar extensiones para
Se recomienda dos exa menes directos. Debe mostrar
hemocultivos. Su nu mero escaso de ce lulas
sensibilidad es inferior al escamosas por campo (<10) y un
20%. numero determinado de
neutro filos por campo (> 25).
Mtodos invasivos

Con tcnicas broncoscpicas:

Lavado bronco alveolar: presenta buena sensibilidad, con una

especificidad cercana al 80%, punto de corte > 1 04 u f c / m l.
Broncoscopa con toma de muestras con cepillado mediante
cate ter telescopado: tiene buena especificidad con un punto de
corte >103 UFC / ml .

Con tcnicas ciegas:

Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes intubados con

tubos de pequen o calibre. Su principal limitacio n es la imposibilidad de
seleccionar el segmento pulmonar afectado. Existen tres me todos:
aspirado bronquial ciego, mini lavado bronco alveolar y cate ter
telescopado.
PREVENCION DE LA NEUMONIA
NOSOCOMIAL
PREVENCION DE LA
NEUMONIA
NOSOCOMIAL
FACTORES INTRINSECOS
EPOC
ENFERMEDAD CRONICA SUBYACENTE Otras enfermedades pulmonares
Enfermedades del SNC

Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal/ dialisis
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Tabaco y alcohol
Alteracionesdel nivel de la
conciencia
Coma
sinusitis

Malnutricion (albumina serica

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICO
>2,2 g/dl)

COLONIZACION ANORMAL OROFARINGEA Colonizacion gastrica

inmunodepresion
 FACTORES EXTRINSECOS
Traqueotomia

Aerosoles

Hospitalizacion prolongada

Antibioterapia

Nutricion enteral

Cirugia toracoabdominal complicaciones

Posicion en decubito supino

Transfuciones de >4 U de hemoderivados

Sondas nasogastricas

Mal control de las infecciones

diagnostico
pacientes ingresados durante ms
de 48 hs que presentan un
infiltrado radiolgico nuevo ms
alguno de los siguientes
hallazgos:

fiebre o hipotermia
leucocitosis o leucopenia o incremento
de la cantidad y/o purulencia de las
secreciones.
 La radiografa de to rax
debe realizarse
sistema ticamente a todo
paciente en el que se
sospecha neumona.

La TAC se debe reservar

para presentaciones
clnicas confusas o
cuando la neumona no
se resuelve o progresa
con un tratamiento ATB
adecuado.
 Radiografa de To rax. Muestra
un patro n retculo-nodular.
Neumona por Pseudomona

Neumona necrotizante por S.Aureus

Klebsiella pneumoniae: lbulo
hinchado debido a una consolidacin
lobar superior que abomba las fisuras

Neumona por Staphylococcus aureus

 Mtodos no invasivos

ASPIRACION TRAQUEAL
HEMOCULTIVO permite realizar extensiones para
Se recomienda dos exa menes directos. Debe mostrar
hemocultivos. Su nu mero escaso de ce lulas
sensibilidad es inferior al escamosas por campo (<10) y un
20%. numero determinado de
neutro filos por campo (> 25).
Mtodos invasivos

Con tcnicas broncoscpicas:

Lavado bronco alveolar: presenta buena sensibilidad, con una

especificidad cercana al 80%, punto de corte > 1 04 u f c / m l.
Broncoscopa con toma de muestras con cepillado mediante
cate ter telescopado: tiene buena especificidad con un punto de
corte >103 UFC / ml .

Con tcnicas ciegas:

Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes intubados con

tubos de pequen o calibre. Su principal limitacio n es la imposibilidad de
seleccionar el segmento pulmonar afectado. Existen tres me todos:
aspirado bronquial ciego, mini lavado bronco alveolar y cate ter
telescopado.
PREVENCION DE LA NEUMONIA
NOSOCOMIAL
PREVENCION DE LA
NEUMONIA
NOSOCOMIAL