HISTORIA

CLNICA
 Documento mdico legal en el cual se recaba la
informacin de los hallazgos claves de la evaluacin del
paciente, y comunica los problemas de ste en un
formato breve y legible.

FUNCION

Asistencial: permite la atencin

continua a los pacientes por equipos.
Docencia: permite la realizacin de
estudios de investigacin y Figura #. Imagen del formato
epidemiologa. de la historia clnica

DEBE SER NICA, INTEGRADA Y ACUMULATIVA PARA CADA

PACIENTE.
 SECCIONES QUE COMPONEN UNA HISTORIA
CLNICA
Anamnesis
Es cuando se indaga al paciente sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros
datos que pueden ser de inters para llegar a un diagnstico y sobre antecedentes de
enfermedades de sus familiares.

Datos de afiliacin e identificacin

Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Anamnesis sistmica

Figura #. Seccin de
 Examen fsico
Son datos referidos a los signos vitales (pulso, respiracin, tensin arterial) y
al estado de conciencia (lucidez, orientacin en el tiempo y en el espacio).

Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Percusin

Emitir diagnstico sindrmico

Una vez finalizado el examen fsico se
debe estar en condiciones, de emitir un
diagnstico sindrmico. Diagnostico por
el cual el Mdico considera de forma
global e interrelacionada los distintos
tpicos y caractersticas con las que se Figura #. Mtodos para el
manifiesta una situacin en el paciente. examen fsico
 Evolucin
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los
siguientes das, semanas, meses o aos de tratamiento.
La teraputica instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los
exmenes efectuados, aparicin de nuevos sntomas y/o signos.

Epicrisis
Se coloca un resumen referido
exclusivamente a la patologa actual y con
referencia a los antecedentes que estn
relacionados a la misma, el tratamiento
efectuado y un resumen de los resultados de
Figura #. Hoja de
los exmenes que resulten relevantes y la epicrisis
conducta a seguir.
REFERENCIAS
Lan Entralgo P. La Historia clnica. Madrid: Editorial Triacastela: 1998
Fombella, M.; Cereijo, M.; Historia de la historia clnica. Galicia Clin [En
lnea] 2012, 73: 21-26.