VALORACION

ENDOCRINOLOGICA
DR. DANIEL ARTURO LEON SANCHEZ R1A. 29-03-17
PANCREAS

Los adultos secretan cerca de 50UI de insulina diarias.

La insulina:
a) Aumento en la penetracin de la glucosa y el potasio a las clulas
adiposas y musculares.
b) Aumento en la sntesis de glucgeno, protenas y cidos grasos.
c) Disminucin de la glucogenolisis, gluconeognesis, cetogenesis, glucolisis y
catabolismo protenico.
La insulina estimula al anabolismo mientras su carencia se relaciona con
catabolismo y equilibrio negativo del nitrgeno.
EFECTOS ENDOCRINOS DE LA INSULINA
SOBRE EL HIGADO
ANABOLICOS.
Promueve la glucognesis
Aumenta la sntesis de triglicridos, colesterol y VLDL
Aumenta la sntesis de protenas
Promueve la glucolisis
ANTICATABOLICOS.
Inhibe la glucognesis
Inhibe la cetogenesis
Inhibe la gluconeognesis.
EFECTOS SOBRE EL MUSCULO

PROMUEVE LA SINTESIS DE PROTEINAS

Aumenta el transporte de aminocidos
Estimula la sntesis ribosmica de protenas
PROMUEVE LA SINTESIS DE GLUCOGENO
Aumenta el transporte de glucosa
Mejora la actividad del glucgeno sintetasa
Inhibe la actividad del glucgeno fosforilasa.
EFECTOS SOBRE LA GRASA

PROMUEVE EL ALMACENAMIENTO DE TRIGLICERIDOS

Induce a la lipoproteinlipasa para que los cidos grasos estn disponibles
para su absorcin en el interior de las clulas adiposas.
Aumenta el transporte de la glucosa al interior de la clulas adiposas para
sntesis de triglicridos.
Inhibe la lipolisis intracelular.
DIABETES MELLITUS I
Es un trastorno autoinmune en el que la destruccin de las clulas del islote
pancretico provoca incapacidad de producir insulina.
Inmunolgico.(insulinitis)
Su inicio mas frecuente es en nios y adultos jvenes.
Diabetes mellitus 2
Trastorno del organismo para utilizar la insulina.
Al principio de la edad el paciente es capaz de sintetizar suficiente
insulina, pero el deterioro de los receptores da lugar a hiperglucemia a
pesar de niveles normales o altos de insulina.
Se asocia a adultos mayores, obesidad y sedentarismo.
DIABETES MELLITUS

Se caracteriza por deterioro en el metabolismo de los carbohidratos a

causa de una deficiencia en la actividad de la insulina lo que lleva a
hiperglucemia y glucosuria.
Polidipsia, polifagia, poliuria, perdida de peso no explicable por otra
causa.
 Cifras de glucosa igual o mayor 200mg/dl en cualquier momento del da.
Glucosa con ayuno de 8hrs igual o mayor a 126mg/dl con o sin
sintomatologa diabtica.
Presencia de glucosa capilar mayor o igual a 200mg/dl despus de 2hrs de
recibir 75gr de glucosa oral.
COMORBILIDADES ASOCIADAS A
DIABETES MELLITUS
HAS (40%)
CORONARIOPATIAS
ENFERMEDAD VASCULAR Y PERIFERICA.
NEUROPATIA AUTONOMA
TRANSTORNOS DE LA FUNCION RENAL
ALTERACIONES ELECTROLITICAS
INFECCIONES OCULTAS (15%)
COMPLICACIONES MAS GRAVES

CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
HIPOGLUCEMIA
CETOACIDOSIS DIABETICA

Disnea, dolor abdominal, nuseas, vmitos y alteraciones neurolgicas.

TRATAMIENTO: correccin de la hipovolemia, hiperglucemia, dficit de
potasio, infusin con insulina y lquidos isotnicos.
10 UI insulina cada hora
Sol. Salina 1000cc-2000cc la primera hora, despus 200-500cc/hs.
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

Hay suficiente insulina para evitar la formacin de cuerpos cetnicos.

La diuresis hiperglucmica produce deshidratacin e hiperosmolaridad.
Conduce a insuficiencia renal, acidosis lctica, predispone a trombosis
renal.
Tratamiento reposicin con lquidos, dosis reducidas de insulina y
suplementos de K.
HIPOGLUCEMIA

Encfalo rgano mas susceptible. (50mg/dl)

Alteracin del estado de conciencia, confusin, convulsiones y coma
permanente.
TRATAMIENTO: glucosa 50% ( cada ml de G50% eleva la glucosa sangunea
alrededor de 2mg/dl)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS.

PREOPERATORIAS.
Rx. Torax
Ecg.
Descartar neuropata autonmica diabtica.
Prueba de estrs cardiaco en pacientes con riesgo.
ES, BUN, creatinina, glucosa, cetonemia, EGO (protenas)
Hemoglobina glucosilada.
Datos de intubacin difcil.
Suspender HGO.
TRANSOPERATORIAS
La mitad de la dosis de insulina de accin intermedia.
Ej. Paciente que emplea 20UI insulina NPH y 10 UI de insulina lispro todas las
maanas, con una glicemia aprox 150mg/dl, debe recibir 15 UI NPH SC o
IM antes de la ciruga junto con una venoclisis de sol G5% (1.5ml/kg/hs).
1UI de insulina lispro (regular) reduce glucosa de 25-30mg/dl.
 Otro mtodo es administrar insulina de accin corta en una venoclisis
continua. Se agrega 10-15UI de insulina regular a una sol G5%1000cc y se
administra a una velocidad 1-1.5ml/kg/hs.

En una va G5% 250ml a 1ml/kg/hs , por otra va sol. Fisiolgica 250ml con
50UI insulina regular. Al fluctuar la glucosa en sangre podemos ajustar la
dosis con la siguiente formula:
UNIDADES POR Hs= glucosa plasmtica (mg/dl)/150.
 EJEMPLO: Si una glucosa plasmtica 300mg/dl, la velocidad de la
venoclisis regular de insulina es de 2UI/hs (10ml de la solucin antes
descrita)

OBJETIVO: GLICEMIA 120-180mg/dl

Administrar 30meq KCL a la solucin ya que la insulina desplaza K al interior
de las clulas.
En el caso de HGO se tomaran un dia antes de la ciruga debido a la vida
media de los frmacos y se prolongan aun mas cuando hay ERC.
POST-OPERATORIO
Se continua la vigilancia de la glicemia
Por la razn que el inicio de la insulina regular puede ser inferior a una hora
y se puede prolongar hasta 6hrs.
Vigilar hiperglucemias por estrs durante el periodo de recuperacin.
Al administrar volmenes altos de sol con lactato, la glucosa srica se
eleva 24-48hrs despus.
TIROIDES
FISIOLOGIA

El yodo se absorbe en el tubo digestivo, se convierte en ion yoduro y se

transporta de modo activo a tiroides.
En tiroides es oxidado a yodo y se fija al aa tirosina.
El resultado final triyodotironina (T3), tiroxina (T4) almacenadas en tiroides.
Un mecanismo de retroalimentacin controla la sntesis de hormona
tiroidea, hipotlamo ( hormona liberadora de tiroides), hipfisis anterior
(TSH), y autorregulacin (concentracin de yodo tiroideo).
HORMONA TIROIDEA

Incrementa el metabolismo de carbohidratos y grasas.

Factor importante en la determinacin del crecimiento.
Metabolismo basal
1. Incremento en el consumo de O2 y produccin de CO2 (aumenta la FR)
2. Aumenta la FC y la contractilidad cardiaca.
HIPERTIROIDISMO

Enfermedad de graves basedow

Bocio multinodular toxico
Tiroiditis
Tumores hipofisiarios
Adenomas tiroideos funcionales
Dosis excesivas de tiroidea.
HIPERTIROIDISMO

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Perdida de peso
Intolerancia al calor
Debilidad muscular
Diarrea
Reflejos hiperactivos
Ansiedad
Temblores finos
Exoftalmos, bocio.
Taquicardia sinusal, FA, ICC.
DIAGNOSTICO.
Perfil tiroideo (elevacin en la tiroxina srica total, triyodotironina srica y
tiroxina libre)
TRATAMIENTO
Inhiben la sntesis de la hormona (propiltiuracilo, metimazol)
Previenen la liberacin de la hormona (yoduro de potasio o de sodio)
Disminuyen signos de descarga adrenrgica (propranolol)
Yodo radioactivo (destruye la funcin del la glndula)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

PREOPERATORIAS
Paciente debe estar eutiroideo, FC en reposo 85 por min.
Perfil tiroideo
Benzodiacepinas son buena eleccin para sedacin
Se continuaran los frmacos antitiroideos y los antagonistas B adrenrgicos.
TRANSOPERATORIO
Vigilar funcin cardiaca y temperatura corporal
Cubrir ojos por riesgo de abrasin o ulceracin.
Laringoscopia debe obtenerse profundidad anestsica.
Tubo endotraqueal armado en caso de pacientes con bocio.
Evitar ketamina, pancuronio, agonistas adrenrgicos que estimulan el
sistema simptico.
Tiopental inductor de eleccin.
Son mas propensos a hipovolemia y vasodilatacin
POSOPERATORIO
TORMENTA TIROIDEA. Se caracteriza por hipertermia, taquicardia y
alteracin del estado de conciencia (agitacin , delirio y coma)
hipotensin.
Se presenta 6-24hrs despus de postoperatorio o durante el trans.
Tratamiento: hidratacin y enfriamiento
TRATAMIENTO

ESMOLOL O PROPRANOLOL IV (incrementos de 0.5mg) FC menor de100x

PROPILTIURACILO SNG (250mg cada 6hrs)
YODURO DE SODIO IV( 1gr IV cada 12hs)
CORTISOL (100-200mg cada 8hrs) para evitar supresin suprarrenal.
Tratar la causa desencadenante.
HIPOTIROIDISMO

Tiroiditis de Hashimoto
Tiroidectoma
Yodo radioactivo
Antitiroideos
Deficiencia de yodo
Deficiencia del eje hipotlamo hipofisario.
HIPOTIROIDISMO

MANISFESTACIONES CLINCAS
Aumento de peso
Intolerancia al frio
Fatiga muscular
Letargo
Estreimiento
Reflejos hipoactivos
Expresin facial embotada
Depresin.
 FC y gasto cardiaco disminuidos
Extremidades fras y moteadas por vasoconstriccin perifrica.
Frecuentes derrames pleurales, pericrdicos y abdominales.
DIAGNOSTICO
Cifras de T4 libre bajas
TRATAMIENTO
Reemplazo de la hormona por va oral.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

PREOPERATORIAS
Hipotiroidismo severo no corregido (T4 menos 1mg/dl) o mixedema no se
sujetan a ciruga electiva.
Hipotiroidismo de leve a moderado no contraindica la ciruga.
No requieren gran sedacin y tienden a la depresin respiratoria.
Requieren medicacin preanestesica metoclopramida o ranitidina.
Requieren dosis de medicacin tiroidea por la maana antes de la ciruga.
TRANSOPERATORIAS
Se recomienda ketamina por ser mas propensos a efectos hipotensores de
los anestsicos.
El gasto cardiaco disminuido acelera la induccin por un agente inhalado
No se reduce la CAM
Hipoglucemia, anemia, hiponatremia, hipotermia y dificultad para intubar.
POSOPERATORIAS
La recuperacin de la anestesia puede prolongarse mas por la
biotransformacin de los frmacos que es mas lenta.
Requieren a medido ventilacin mecnica prolongada.
Deben permanecer intubados casi hasta que despierten
PARATIROIDES
HORMONA PARATIROIDEA

Regula la homeostasia del calcio y es excretada por clulas C

parafoliculares.
Aumenta la secrecin del calcio por resorcin de hueso.
Limita la excrecin renal del calcio
Disminuye el fosfato srico al incrementar su excrecin renal.
99% del calcio esta en hueso, del calcio srico 40% esta fijo a protenas y
60%inonizado forma complejos con iones orgnicos.
HIPERPARATIROIDISMO

CAUSAS.
Hiperparatiroidismo primario (adenoma, carcinoma e hiperplasia de
glndulas paratiroides)
Hiperparatiroidismo secundario (es una respuesta a la adaptacin a la
hipocalcemia producida por enfermedades tipo ERC o Sx. Malabsorcin
intestinal)
Hiperparatiroidismo ectpico (produccin de hormona paratiroidea fuera
de paratiroides)
Metstasis oseas, intoxicacin por vit D
Tratamiento: extirpacin de glndulas paratiroides o tratamiento de la
causa que lo desencadene.
APARATO O SISTEMA MANIFESTACIONES CLINICAS
CARDIOVASCULAR HAS, arritmias ventriculares, cambios en ECG

RENAL Insuficiencia renal, acidosis metablica

hipercloremica, poliuria deshidratacin y
formacin de clculos.

DIGESTIVO Ileo, nauseas, vomito, ulcera pptica,

pancreatitis.

MUSCULOESQUELETICO Debilidad muscular, osteoporosis

NERVIOSO Alteraciones del estado mental
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Evaluar estado de volumen para evitar hipotensin

Hidratacin con Sol. Salina y diuresis con furosemide (menos 14mg/dl)
Rara vez bifosfonatos de tipo pamidronato IV
Cuando los bifosfonatos no basten se recurre a corticoides, calcitonina o
dilisis.
La respuesta de los bloqueadores neuromusculares se altera en pacentes
con debilidad muscular.
Osteoporosis predispone compresin vertebral durante la laringoscopia.
 HIPOPARATIROIDISMO

APARATO O SISTEMA MANIFESTACIONES CLINICAS

CARDIOVASCULAR Hipotensin, ICC, cambios en ECG

MUSCULOESQUELETICO Calambres musculares, debilidad

NERVIOSO Irritabilidad neuromuscular
(laringoespasmo, estridor inspiratorio,
tetania convulsiones) parestesias
peribucales, alteraciones del estado
mental (demencia, depresin, psicosis)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Se debe normalizar el calcio en pacientes con manifestaciones cardiacas

de hipocalcemia.
Se evitaran anestsicos que deprimen el miocardio
La alcalosis por hiperventilacin con HCO3Na disminuye el calcio ionizado
Evitar solucin de albumina 5%
OBESIDAD
OBESIDAD

Los riesgos para la salud aumentan con el grado de obesidad y el

aumento del peso abdominal.
Sobrepeso: IMC mayor o igual 30 kg/m2
Obesidad mrbida: IMC mayor o igual a 40kg/m2
Hombres: cintura mayor o igual de 100cm
Mujeres: cintura mayor o igual a 90cm
INDICE DE MASA CORPORAL

IMC= PESO(Kg)/ (estatura en metros)2

Ejemplo: paciente de 1.80mts con peso de 70kg.

IMC=70Kg/(1.80 x 1.80) = 70/3.24 =21.6kg/mt2

 CLASIFICACION.
INDICE DE MASA CORPORAL DESCRIPCION
Menor a 18 Peso bajo o desnutricin
18-24.9 normal
25-26.9 sobrepeso
Mas de 27 obesidad
27-29.9 Obesidad grado I
30-39.9 Obesidad grado II
Riesgo relativo muy alto para
enfermedades cardiovasculares
Mas de 40 Obesidad grado III (Obesidad extrema o
mrbida)
Riesgo relativo extremadamente alto para
el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares
ENFERMEDADES ASOCIADAS

Diabetes mellitus 2
Hipertensin arterial
Enfermedades cardiovasculares
Apnea obstructiva del sueo
Colelitiasis.
Aun en ausencia de enfermedad la obesidad extrema tiene graves
consecuencias fisiolgicas.
 Aumento de la demanda de O2 y produccin de CO2.
Disminucin de la distensibilidad de la pared torcica.
Desplazamiento del diafragma hacia ceflico.
Enfermedad pulmonar restrictiva.
Posicin supina y trendelemburg acenta la hipoxia.
Algunos pacientes pueden ser hipoximicos o hipercapnicos.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Ronquido estertreo y obstruccin de las vas areas.

Sequedad de boca, despertares nocturnos, apneas frecuentes.
Se relaciones con mayor complicaciones en perioperatorio:
1. Hipertensin arterial.
2. Hipoxia.
3. Arritmias cardiacas.
4. Infarto del miocardio.
5. Edema pulmonar
6. Evc.
7. Via area difcil.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

En el posoperatorio son muy vulnerables si se les aplico opioides o

sedantes.
Se debe dar presin positiva .
Esta incrementado el gasto cardiaco (0.1L/min/Kg de tejido adiposo)
Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
Hernia hiatal, ERGE, vaciamiento gstrico deficiente, aumento de ca
gstrico, infiltracin grasa al hgado.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

PREOPERATORIAS
Premedicacion rutinaria con metoclopramida y antagonistas H2.
Rx torax, ECG, gases arteriales, espirometra.
Identificar sitios de acceso venoso por anticipado.
Considerar va area difcil
TRANSOPERATORIAS
Ventilacin controlada a volmenes altos.
Se recomienda intubacin con broncoscopio.
Capnografia: corrobora intubacin exitosa.
Los anestsicos voltiles se distribuyen tan lento al deposito lipdico que el
efecto clnico se observa al despertar.
Frmacos solubles en lpidos (BZD, opioides) necesitan mayor dosis de
impregnacin para obtener el mismo efecto.
Frmacos solubles en agua se calculan por el peso ideal (bloqueadores
neuromusculares).
Anestesia peridural disminuye las complicaciones respiratorias.
 POSOPERATORIOS.
El riesgo de hipoxemia aumenta por la hipoxemia preoperatoria as por el
tipo de ciruga.
La extubacion se realiza hasta que se revierte por completo los efectos de
bloqueadores neuromusculares y paciente esta despierto.
Continuar intubado hasta que no halla duda que mantendr una
ventilacin adecuada.
Se mantendr en semifowler y con O2 suplementario.
Otras complicaciones: infeccin de la herida, trombosis venosa y trombosis
pulmonar.
SUPRARRENALES
Glndulas suprarrenales
 Corteza suprarrenal
1. Andrgenos
2. Mineralocorticoides (aldosterona)
3. Glucocorticoides (cortisol)
Medula suprarrenal
1. Catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina)
ALDOSTERONA

Equilibrio de lquidos electrolitos

Causa resorcin de sodio en t. renal distal e intercambio de iones potasio e
hidrogeno.
Depende de SRA, ACTH hopofisiaria e hiperpotasemia.
Hipovolemia, hipotensin, ICC, ciruga aumentan su liberacin.
GLUCOCORTICOIDES

Aumentan la gluconeognesis.
Inhiben la utilizacin de la glucosa perifrica.
Necesarios para que el musculo liso vascular y bronquial respondan a las
catecolaminas.
Promueven retencin de Na y eliminacin de K.
Tienen ritmo diurno estimulados por estrs
CATECOLAMINAS

80% EPINEFRINA
Reguladas por las fibras preganglionares colinrgicas del sistema nervioso
simpatico que inrevan a la medula suprarrenal.
Estimulos: hipotensin, hipotermia, hipoglucemia,hipercapnia, hipoxemia,
dolor y temor.
EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES

Aldosteronismo primario (adenoma unilateral, hiperplasia bilateral,

carcinoma suprarrenal).
Aldosteronismo secundario (ICC, cirrosis heptica con ascitis, sndrome
nefrtico)
Ocasionar:
1. HAS
2. Hipervolemina
3. Hipopotasemia, poliuria.
4. Debilidad muscular.
5. Alcalosis que disminuye calcio y conlleva tetania.
CONSIDERCIONES ANESTESICAS

Corregir alteraciones electrolticas con K y espironolactona

DEFICIENCIA DE
MINERALOCORTICOIDES
Se va dar por atrofia, destruccin de suprarrenales, diabetes y tratamiento
con heparina.
Hiperpotasemicos, acidoticos e hipotensos
La preparacin preanestesica consiste en administrar mineralocorticoide
exgeno (fludorcortisona).
EXCESO DE
GLUCOCORTICOIDES
Adenoma corticosuprarrenal
Sndrome de ACTH ectpico
Sndrome de Cushing.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Los pacientes con Cushing tienden a sobrecarga de volumen alcalosis

metablica hipopotasemica.
Aumento en la sensibilidad de los bloqueadores neuromusculares.
En pacientes sujetos a suprarrenelectomia adiministrar hidrocortisona
100mg en el trasnoperatorio.
DEFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA (enfermedad de Addison)

1. hiponatremia
2. Hipovolemia
3. Hipotensin
4. Hiperpotasemia
5. Acidosis metablica
6. Deficiencia de cortisol (debilidad fatiga, hipoglucemia, hipotensin y
perdida de peso)
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA ( secrecin inadecuada de
ACTH)

No hay alteraciones en lquidos y electrolitos.

Crisis addisoniana (infeccin, ciruga o estrs) colapso circulatorio, fiebre ,

hipoglucemia, disminucin de las funciones mentales.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Consiste en asegurar una teraputica adecuada con reemplazo de

esteroide.
Reciben dosis supresoras diario (prednisona 5mg vo)
Premedicacion anestsica un da antes hidrocortisona 100mg iv cada 8hrs
Tras la induccin dosis de 25mg de hidrocortisona y continuar 100mg
hidrocortisona por 24hrs.
EXCESO DE CATECOLAMINAS

Feocromocitoma (constituye el 1% de los casos de hipertensin arterial)

10-15%en glndula suprarrenal son malignos
Manifestaciones: cefalea, hipertensin diaforesis y palpitaciones.
HAS mas taquicardia inesperada en el transanestesico sospechar de
feocromocitoma.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS.

ECG y toma de TA en reposo y ortosttica.

En preoperatorio la fenoxibenzamida (a-adrenrgico) corrige el dficit de
volumen y la hipertensin arterial.
La intubacin se intentara hasta que halla alcanzado un grado profundo
de anestesia.
HAS en el trans se trata con nitroprusiato, la fentolamina evita efectos de
catecolaminas circulantes.
Evitar cualquier tcnica o frmaco que estimule al sistema nervioso
simptico (efedrina, ketamina, hipoventilacin)