Llenado de los Formatos Nominales

Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de Lactancia

Noviembre 2016
 SINBA-SIS-38-P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA Capturado |__|

FECHA DE INGRESO A CONTROL * ____/____/_________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIN ENTIDAD TRIMESTRE GESTACIONAL: 1 |__| 2 |__| 3 |__|
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSONAL: MDICO GRAL|__| MDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: _____________________
DATOS DE IDENTIFICACIN ANTECEDENTES FAMILIARES* ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIN ENF. HIPERTENSIVA GESTAS* ________ PARTOS ________ CESREAS ________ ABORTOS _______
CURP* EXPEDIENTE
DEL EMBARAZO
NOMBRE(S)* APELLIDOS: PRIMERO* OTRO HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

SEGUNDO ENTIDAD DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS* USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO* _______________________ TIEMPO DE USO ________
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIN PREECLAMPSIA
EDAD ESTADO CONYUGAL AFILIACIN SPSS FRACASO EN EL MTODO ANTICONCEPTIVO SI NO
PREEXISTENTE
FOLIO PROSPERA DE LA MUJER PERTENECE A UN PUEBLO INDGENA?SI NO RH:
GRUPO SANGUNEO: ___________________ POSITIVO NEGATIVO Capturado |____|
ANTECEDENTE PADECIMIENTO
HABLA LENGUA INDGENA SI NO CUAL LENGUA INDGENA HABLA ECLAMPSIA CARDIOPATA NEFROPATA
GEMELAR ONCOLGICO
SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
ESCOLARIDAD*: NINGUNA PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA LICENCIATURA POSTGRADO REVISIN ODONTOLGICA AL INGRESO* SI NO
OTRO
PESO ANTERIOR AL EMBARAZO (Kg)* TALLA (m)* . IMC VIH POSITIVO ATENCIN A: CARIES PERIODONTITIS OTRO Capturado |____|
ANTECEDENTE
DOMICILIO* TOXICOMANAS NO ACTIVAS BIOLGICOS APLICADOS DETECCIONES EN LA EMBARAZADA
TABACO FECHA DE APLICACIN Td y/o Tdpa: Capturado FECHA RESULTADO RESULTADO Capturado

TELEFONO: FIJO CELULAR ALCOHOL PRIMERA ____/____/_________ |____| PRUEBA DETECCIN VIH ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
RPIDA DETECCIN SFILIS ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
CORREO ELECTRNICO: _____________________________________________________________________________________________ DROGAS SEGUNDA ____/____/_________ |____|
CONFIRMATORI
INICIO DE CONTROL OTRAS REFUERZO ____/____/_________ |____| LABORA- A
VIH ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
TORIO CONFIRMATORI
FECHA LTIMA MENSTRUACIN*: ____/____/_________ Se ignora |__| FECHA PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________ Capturado Especifique_____________________ ANTIINFLUENZA: ____/____/_________ |____| SFILIS ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
A
CONTROL DE CITAS PRENATALES

REFERENCIA
FECHA DE LA SEMANAS DE
PRESIN FONDO FRECUENCIA
SIGNOS Y SNTOMAS DE
QS BH EGO AYUDA

Capturado
BACTE- ALIMENTARIA
ENZIMAS
PESO (Kg) ARTERIAL UTERINO CARDIACA ADICCIONES MEDICAMENTOS GLU- PLA- LEUCO- HEMO- HEMATO- PROTEI- HEMA- GLUCO- OBSERVACIONES
CONSULTA GESTACIN ALARMA HEPTICAS
(Sist/Diast) (cm) FETAL x Min CEMIA CON
QUETAS CITOS GLOBINA CRITO NURIA TURIA SURIA RIURIA S I
ALTERACIONES

ESTADO CONYUGAL: 1.Soltera, 2.Casada, 3.Divorciada, 4.Viuda, 5.Unin Libre, 6.Separada, 9.No Especificado
VISITAS DOMICILIARIAS ANTICONCEPTIVOS TIPO: 0.Ninguno, 1.Hormonal, 2.DIU, 3.Preservativo, 4.Otro mtodo
Capturado Capturado ADICCIONES: 1.Tabaco, 2.Alcohol, 3.Drogas, 8.Otras
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: OBSERVACIONES: FECHA: ____/_____/_________
RESULTADO: OBSERVACIONES:
SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA: 0.Ninguno, 1.Epigastralgia, 2.Hipomovilidad fetal, 3.Hemorragia, 4.Fiebre,
Capturado Capturado
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: OBSERVACIONES: FECHA: ____/_____/_________
RESULTADO: OBSERVACIONES: 5.Salida de lquido, 6.Dificultad para respirar, 7.Cefalea intensa, 8.Ictericia, 9.Convulsiones, 10.Palidz, 88.Otros
MEDICAMENTOS: 0.Ninguno, 1.cido flico, 2.Hierro, 3.Corticoides para maduracin pulmonar, 4.Analgsico,
CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA 5.Anticido, 6.Antibitico, 7.Anticonvulsivante, 8.Antiemtico, 9.Antiespasmdico, 11.Antihipertensivo,
TRIMESTRE DE GESTACIN FECHA DE PROGRAMACIN FECHA DE REALIZACIN RESULTADO REFERIDA HIERRO INDICADO OBSERVACIONES Capturado 12.Antimictico, 13.Antiviral, 14.Endocrinolgico, 15.Hipoglucemiante, 16.Induccin del parto, 18.Inhibidor del
parto, 19.Insulina, 20.Tratamiento de influenza, 21.Otras Vitaminas y Minerales, 88.Otros
PRIMERO |___|
RESULTADO DE LA VISITA: 1.Nueva cita, 2.No se encontr se deja mensaje, 3.Cambio de domicilio, 4.Rechazo a
SEGUNDO |___| la atencin, 5.Perdida, 6.Defuncin, 8.Otro
BAJA DE CONTROL PRENATAL: 1.Resolucin del embarazo, 2.Cambio de domicilio, 3.Baja temporal por
TERCERO |___| referencia. 4.Defuncin, 8.Otro
ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA DE EMBARAZO: MOTIVO Y FECHA Capturado

ANVERSO SIS-2017
 SINBA-SIS-38-P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIN ENTIDAD

DATOS DE LA ATENCIN OBSTTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atencin, obtenidos de la Hoja de Contrarreferencia, Egreso u otra)
FECHA DE LA ATENCIN OBSTTRICA (DA, MES Y AO): _____/_____/__________
DATOS DEL PRODUCTO: NICO MLTIPLE
TIPO DE ATENCIN:
CONDICIN AL NACIMIENTO PESO TALLA A LOS 5 MINUTOS TAMIZAJE
PRODUCTO SEXO
ABORTO: AMEU LUI MISOPROSTOL VIVO MUERTO gr cm APGAR SILVERMAN METABLICO AUDITIVO

ATENCIN DE NACIMIENTO: EUTCICO DISTCICO VAGINAL CESREA 1

SEMANAS DE GESTACIN: ____________ 2
MTODO ANTICONCEPTIVO ELEGIDO SI NO 3
ATENDIDO EN: 4
_________________________________________________________________________________________________________________ INICI ALIMENTACIN AL SENO MATERNO: SI |__| NO |__|
ATENDIDO POR:
FECHA DE OBTENCIN DE LOS DATOS DE LA Capturado |____|

COMPLICACIONES: ATENCIN OBSTTRICA ( DA / MES / AO): _____/_____/__________

__________________________________________________________________________________________________
ATENCIN EN EL PERIODO DE PUERPERIO FECHA DE INICIO DE CONTROL*: ____/____/_________ 1er CONSULTA PUERPERAL MENOR A 8 DAS: SI |__| NO |__|
FECHA PESO SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA* MEDICAMENTOS* ENFERMEDADES PRESENTES OBSERVACIONES Capturado

SEXO DEL PRODUCTO: 1.Mujer, 2.Hombre

ATENCIN EN EL PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL*: ____/____/_________
SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA EN EL PUERPERIO: 0.Ninguno,
LACTANCIA AYUDA ALIMENTARIA
FECHA PESO MATERNA SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA* MEDICAMENTOS* OBSERVACIONES Capturado
1.Loquios ftidos, 2.Hemorragia, 3.Fiebre, 4.Hipertensin,
EXCLUSIVA* S I 5.Dificultad para respirar, 6.Dehiscencia, 7.Cefalea intensa,
8.Ictericia, 9.Convulsiones, 88.Otros
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: 1. S, 2.No, 3.No aplica (a
partir de los 6 meses de edad del(los) producto(s))
SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA EN EL PERIODO DE
LACTANCIA: 0.Ninguno, 1.Mastitis, 2.Sangrado, 3.Fiebre, 8.Otros
MEDICAMENTOS: 0.Ninguno, 1.cido flico, 2.Hierro,
4.Analgsico, 5.Anticido, 6.Antibitico, 7.Anticonvulsivante,
8.Antiemtico, 9.Antiespasmdico, 10.Antihemorrgico
postparto, 11.Antihipertensivo, 12.Antimictico, 13.Antiviral,
14.Endocrinolgico, 15.Hipoglucemiante, 17.Inhibidor de la
lactancia, 19.Insulina, 20.Tratamiento de influenza, 21.Otras
Vitaminas y Minerales, 88.Otros

BAJA: FECHA ____/____/_________ MOTIVO: NUEVO EMBARAZO TRMINO DE LA LACTANCIA OTRO ____________________________________________________________________ Capturado |___|

Especifique
REVERSO SIS-2017
Tarjeta de control de la mujer embarazada,
en puerperio y periodo de lactancia
 Consideraciones para la versin 2017

La Tarjeta de control de la mujer embarazada, en puerperio y

periodo de lactancia.
1.- Reproducir
2.- Distribuir las tarjetas a las unidades mdicas.
3.- En la Unidad se debe hacer la transcripcin de las tarjetas
en el tarjetero activo de la versin anterior a la nueva
versin.
4.- Los ingresos registrarlos en la nueva tarjeta.
5.- Realizar la captura nominal en cuanto se de la instruccin.
6.- Establecer mecanismo interno para las unidades que no
cuenten con equipo de cmputo, para que las tarjetas
queden fuera de la unidad el menor tiempo posible para
su captura.
 Tarjeta de Control
Instrucciones generales

La Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de Lactancia, debe

llenarse al ingreso al control todos los datos de identificacin del paciente, los antecedentes
familiares, personales y ginecoobsttricos, toxicomanas no activas, revisin odontolgica, as
como la fecha y el trimestre que cursa al ingreso.
Conforme se vayan realizando las actividades como aplicacin de biolgicos, pruebas de
deteccin, stas se registrarn en la tarjeta.
La Tarjeta cuenta con un espacio para llevar el control de los datos capturados en el sistema,
cuando la informacin haya sido capturada en el sistema se debe marcar con una X el recuadro
de captura.
Para el llenado de la Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de
Lactancia., debe escribir con tinta, utilizar nicamente bolgrafo, no usar plumas con tinta de gel,
pluma fuente, plumn o similares, debido a que los trazos pierden claridad y este tipo de tintas
tienden a desaparecer con el tiempo. Esta instruccin no aplica para la fecha de siguiente cita o
de programacin, ya que deber ser con lpiz, al cumplir el paciente con la cita se reemplaza con
tinta.
En las celdas abiertas se debe escribir sin abreviaturas, con letra de molde, clara y legible.
 Tarjeta de Control
Instrucciones generales

Para las respuestas en que se requiera anotar nmeros (fechas, peso, edad, etc.) deben usarse
nmeros arbigos (0, 1, 2, , 9).
La persona que llene la Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de
Lactancia es la responsable de su contenido, por lo que se recomienda llenarlo cuidadosamente,
plasmando informacin completa y veraz, poner atencin especial en los campos que son de
reporte obligatorio.
La captura de las consultas debe realizarse antes de la captura de la informacin de la Tarjeta
para estar en posibilidad de enlazar y recuperar algunos datos de la consulta en el control.
Si la unidad cuenta con equipo de cmputo realice la captura nominal en el Sistema
Automatizado de las pacientes que acudieron durante el da, evite el rezago.
La Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de Lactancia (SINBA-SIS-
38-P) slo saldr de la unidad en aquellos casos en que las autoridades jurisdiccionales o
estatales as lo soliciten, como mecanismo para captura o de comprobacin al momento de la
entrega del informe mensual. Posteriormente, el informe deber quedar a resguardo en la unidad.
Proporcione informacin completa a las visitas de supervisin del SIS.
Datos de identificacin de la unidad
 Datos de identificacin del prestador de
servicio

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSON

_______________ TIPO DE PERSONAL: MDICO GRAL|__| MDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: __________

_______________ SERVICIO: __________________________________

 Ingreso a control

FECHA DE INICIO DE CONTROL*:

Anote con nmeros arbigos, el da, mes y ao en que la paciente inicia su control prenatal.
TRIMESTRE GESTACIONAL:
Marque con una X el trimestre de gestacin que cursa al momento del ingreso, considerando Primero: 0 a
13 semanas, Segundo: 14 a 26 semanas; Tercero: 27 y ms semanas.
Con color verde se muestran las variables que se deben requisitar al ingreso a control, incluyendo los datos
de la primer consulta.
Al completar la captura en la aplicacin automatizada marque X en la celda Capturado
SINBA-SIS-38-P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA Capturado |__|

FECHA DE INGRESO A CONTROL * ____/____/_________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIN ENTIDAD TRIMESTRE GESTACIONAL: 1 |__| 2 |__| 3 |__|
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSONAL: MDICO GRAL|__| MDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: __________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIN ANTECEDENTES FAMILIARES* ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIN ENF. HIPERTENSIVA GESTAS* ________ PARTOS ________ CESREAS ________ ABORTOS _______
CURP* EXPEDIENTE
DEL EMBARAZO
NOMBRE(S)* APELLIDOS: PRIMERO* OTRO HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

SEGUNDO ENTIDAD DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS* USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO* _______________________ TIEMPO DE USO ________
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIN PREECLAMPSIA
EDAD ESTADO CONYUGAL AFILIACIN SPSS FRACASO EN EL MTODO ANTICONCEPTIVO SI NO
PREEXISTENTE
FOLIO PROSPERA DE LA MUJER PERTENECE A UN PUEBLO INDGENA?SI NO RH: POSITIVO
GRUPO SANGUNEO: ___________________ NEGATIVO Capturado |____|
ANTECEDENTE PADECIMIENTO
HABLA LENGUA INDGENA SI NO CUAL LENGUA INDGENA HABLA ECLAMPSIA CARDIOPATA NEFROPATA
GEMELAR ONCOLGICO
SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
ESCOLARIDAD*: NINGUNA PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA LICENCIATURA POSTGRADO REVISIN ODONTOLGICA AL INGRESO* SI NO
OTRO
PESO ANTERIOR AL EMBARAZO (Kg)* TALLA (m)* . IMC VIH POSITIVO ATENCIN A: CARIES PERIODONTITIS OTRO Capturado |____|
ANTECEDENTE
DOMICILIO* TOXICOMANAS NO ACTIVAS BIOLGICOS APLICADOS DETECCIONES EN LA EMBARAZADA
TABACO FECHA DE APLICACIN Td y/o Tdpa: Capturado FECHA RESULTADO RESULTADO Capturado

TELEFONO: FIJO CELULAR ALCOHOL PRIMERA ____/____/_________ |____| PRUEBA DETECCIN VIH ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
RPIDA DETECCIN SFILIS ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
CORREO ELECTRNICO: _____________________________________________________________________________________________ DROGAS SEGUNDA ____/____/_________ |____|

INICIO DE CONTROL OTRAS REFUERZO ____/____/_________ |____| LABORA- CONFIRMATORIA VIH ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
FECHA LTIMA MENSTRUACIN*: ____/____/_________ Se ignora |__|FECHA PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________ Capturado TORIO CONFIRMATORIA SFILIS ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
Especifique_____________________ ANTIINFLUENZA: ____/____/_________ |____|

CONTROL DE CITAS PRENATALES

REFERENCIA
FECHA DE LA SEMANAS DE
PRESIN FONDO FRECUENCIA
SIGNOS Y SNTOMAS DE
QS BH EGO AYUDA

Capturado
BACTE- ALIMENTARIA
ENZIMAS
PESO (Kg) ARTERIAL UTERINO CARDIACA ADICCIONES MEDICAMENTOS GLU- PLA- LEUCO- HEMO- HEMATO- PROTEI- HEMA- GLUCO- OBSERVACIONES
CONSULTA GESTACIN ALARMA HEPTICAS
(Sist/Diast) (cm) FETAL x Min CEMIA CON
QUETAS CITOS GLOBINA CRITO NURIA TURIA SURIA RIURIA S I
ALTERACIONES
Identificacin de la paciente
Identificacin de la paciente
Identificacin de la paciente
Identificacin de la paciente
Antecedentes, toxicomanas y biolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Tipo de sangre y Salud bucal
 Detecciones: VIH, Sfilis
Inicio de control prenatal
Control prenatal
Control prenatal
Control prenatal
Control prenatal
Visitas domiciliarias
Deteccin de anemia en el embarazo
Deteccin de anemia en el embarazo
Control prenatal
Atencin obsttrica
Atencin obsttrica
Datos del(de los) producto(s)
Control del puerperio
Control en el periodo de lactancia
Control en el periodo de lactancia
Baja de control en el periodo de lactancia