PLENO PRESENTATION 2.1.

4A member :

1. Intan Permata Sari Syafrudin

2. Ariva Afriana Husni
3. Muhammad Thariq Isnaini
4 . Tu r f a n i H a f f i f a
5. Mohammad Fauzan
6. Nurul Ramadhini
7. Karynina Danti Putri
8 . R a r a Av i r a Vi a n d i n i
9. Shalwa Nabilla Sari
10. Ana Rianti Syamsiar
 SCENARIO

MODULE 2:
PREGNANCY of Ny. Animah

Mr s. Animah age 30 year s, a paramedi c i s currently pregnant the fir st child

with age pregnancy i s 32-34 weeks. During pregnancy Mr s. Animah of ten
experi ence bl eeding from her genitalia, although there i s no hi stor y of
trauma and this has happened since the begi nning of pregnancy. He
suspected thi s complai nt might have something to d o with heavy vomit
experience during pregnancy 1 2-14 weeks.
She consulted a doctor at the health center where he worked. The doctor then
checks the conditi on of her pregnancy and found result on inspecti on
Conjunctival anemic, TFU at center, head of head, TBA 1000 gram, Hb rate
7.8 Gr / d L, M CH 70pg, M CV 20 fL, M CHC 23% , ferritin 7 g / L. The doctor
then explained To Mr s. Ani mah that bleeding that she experi enced in severe
conditi ons can Causing IUGR and anemia with all the ri sks. Thi s situation i s
closel y related to IM R & M MR. Accordi ng to Poedji Roc hjati Score, her
pregnancy i s incl uded i n high ri sk pregnancy and shoul d be referre d to the
hospital in order to get the comprehensi ve treatment. Doctor s also explain
that ever y ef for t that doctor s d o for help patients always be accompanied by
informed consent .

How do you explain what happened to Ny. Animah?

 TERMINOLOGY

1. Paramedics = Professions that provide pre -hospital &

emergency medical services.
2. MCH = Mean Corpuscular Haemoglobin.
3. Trauma = Thing that associate with emotional and
psychological violence.
4. ECW = Estimated Childs Weight (TBA)
5. MCHC = Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration.
6. MCV = Mean Corpuscular Volume.
7. Ferritin = Most important proteins that store iron in the
body.
8. IUGR = Intra uterine Growth Restriction.
9. Anemia = Condition when body deprived of blood and proved
by lab result.
10. MMR = Maternal mortality rate (AKI).
11. IMR = Infant mortality rate (AKB).
 PROBLEM

1. H o w d o e s t h e m ot h e r ' s a g e r e l a te to p r e g n a n c y ?

2. W hy i s M r s A n i m a h b l e e d i n g s i n c e t h e b e g i n n i n g o f p r e g n a n c y, a l t h o u g h t h e r e wa s n o
trauma at all?

3. W hy i s b l e e d i n g r e l a te d to v o m i t i n g ? A n d w h a t i s t h e r e l a t i o n o f t h i s w i t h p r e g n a n c y
t h a t 1 2 - 1 4 we e k s ?

4. W h a t i s t h e c o n c l u s i o n g a i n e d f r o m t h e p hy s i c a l e x a m i n a t i o n o f M r s A n i m a h ? A n d
how is the standard ?

5. W hy b l e e d i n g c a n c a u s e I U G R a n d a n e m i a ?

6. W hy 3 2 - 3 4 we e k p r e g n a n c y h a s c e n t r a l f u n d u s u te r i a s s a m e a s u m b i l i c u s ?

7. What is bleeding relations with AKI & AKB?

8. W hy d o c to r s r e fe r r i n g M r s . A n i m a h to h o s p i t a l ? H ow i s t h e a c t i o n c o m p r e h e n s i v e f o r
Mrs. Animah?

9. W hy a c c o r d i n g to P R S C M r s , A n i m a h i s h av i n g h i g h r i s k p r e g n a n c y ?

10. W hy s h o u l d M r s . A n i m a h b e r e fe r r e d to a h o s p i t a l ?

11. W hy d o c to r s n e e d to b e a c c o m p a n i e d by i n fo r m e d c o n s e n t a t a ny t h i n g ?
 BRAINSTORMING

1.
 SCHEME

1.
 LEARNING OBJECTIVE

1. Pathological Pregnancy
2. Bleeding in pregnancy
3. Iron deficiency anemia and malnutrition in pregnancy
4. Fetal growth disorders
5. Hyperemesis gravidarum
6. Ef forts to reduce MMR & IMR and the factors that influence
it
7. High risk cases should be referred to in pathological
pregnancy
8. Medicolegal aspects of obstetric cases
1. PATHOLOGICAL PREGNANCY
 KEHAMILAN PATOLOGI

1. Hiper tensi
o Hipertensi gastasional
Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kali seama
kehamilan, tetapi belum mengalami proteinuria. Jika terjadi preeklamsia
tekanan darah kembali normal dalam 12 minggu postpartum
o Preeclampsia
Sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat
vasospasme dan aktivasi endotel. Preeclampsia ditandai dengan adanya
proteinuria
o Eklamsia
Terjadinya kejang pada seorang wanita dengan preeclampsia yang tidak
dapat disebabkan oleh hal lain
o Preeklampsia pada hipertensi kronik
Diagnosis :
- Hipertensi (140/90 mmHg) sebelum hamil
- Hipertensi (140/90 mmHg atau lebih ) yang terdeteksi
sebelum usia kehamilan 20 minggu
- Hipertensi yang menetap lama setelah melahirkan
o Hipertensi kronik
TD 140/90 mmHg stadium kehamilan / didiagnosis sebelum
gestasi 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis
setelah gestasi 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu
persalinan
2. Kardiovaskular (Jantung)
o Kelas 1
Penderita tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik
o Kelas 2
- Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik
- Penderita tidak mengeluh apapun waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
o Kelas 3
- Penderita dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
- Penderita tidak mengeluh apa apa waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa
o Kelas 4
Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa
menimbulkan keluhan
3. Diabetes
o Diabetes gestational
Gangguan ini dipicu oleh kehamilan, mungkin akibat perlahan-
perlahan fisiologis berlebihan pada metabolism glukosa
o Diabetes overt
Didiagnosa sejak sebelum kehamilan
4. Ginjal
o Penyakit ginjal polikistik
Penyakit keturunan dimana sekelompok kista muncul didalam
ginjal
o Penyakit ginjal kronik
2. BLEEDING IN PREGNANCY
 PERDARAHAN TRIMESTER 1-2-3
Trimester 1 : Abortus (dalam kandungan)
Kehamilan ektopik (luar kandungan)

Trimester 2-3 : Plasenta Previa

Solutio Plasenta
 DEFINISI ABORTUS

Asal kata (Latin) aboriri > keguguran.

The National Center for Health Statistics, the

Centers for Disease Control and Prevention
dan World Health Organization

Berakhirnya kehamilan pada umur

kehamilan 20 minggu atau berat janin 500
gram.
 I. Faktor Janin :
- Kelainan Embrio
- Kelainan Kromosom
ETIOLOGI
II.Faktor Ibu :
- Infeksi -Trauma Fisik
- Penyakit Kronis
- Kelainan Endokrin
- Malnutrisi
- Kelainan Alat Reproduksi

III. Faktor eksternal

- Radiasi, obat-obatan
PATOFISIOLOGI
Kematian Janin Perdarahan desidua basalis

Nekrosis jaringan sekitarnya

Benda Asing

Kontraksi Uterus

Ekspulsi
 KLASIFIKASI

I. Abortus Spontan : 20%

- Imminens Insipiens Inkomplit
Komplit
- Missed Abortion

II. Abortus Provocatus (buatan) : 80%.

- Artificial / terapi
- Kriminalis
 ABORTUS IMMINENS
Ab o rt u s m e n g a n c a m , k e h a m i l a n m a s i h d a p a t d i p e rt a h a n k a n .

An a m n e s i s : - Pe rd a ra h a n s e d i k i t
- Nyeri perut berat tidak ada
Pemeriksaan :
- Ostium uteri tertutup
- Besar uterus sesuai dengan umur kehamilan
Pemeriksaan penunjang : ( USG )
Terapi :
- Rawat jalan
- Tirah baring
ABORTUS INSIPIENS
Ab o r t u s s e d a n g b e r l a n g s u n g & b e r a k h i r d e n g a n a b o r t u s k o m p l i t / i n k o m p l i t .

An a m n e s i s : P e r d a r a h a n & n ye r i k o n t r a k s i
Pemeriksaan : - Portion terbuka
- Kehamilan masih dalam rahim

Te r a p i :
E va k u a s i
 dan masih terdapat sisa dalam rongga
rahim.
ABORTUS INKOMPLIT
Klinis :
- Perdarahan banyak.
- Kontraksi rahim (+).
- Ostium terbuka, teraba jaringan

Terapi :
- Evakuasi
- Uterotonika
- Antibiotika
Seluruh buah kehamilan telah ke luar dari rongga
rahim.
ABORTUS
Klinis :
KOMPLIT
- Tidak perlu kuretase
Periksa jaringan
Serviks tertutup

Bila > 10 hari masih perdarahan

Abortus inkomplit
 mati lebih dari 8 minggu dalam rahim

MISSED ABORTION
Klinis :
- Perdarahan (+) / (-)
- FU lebih kecil dari usia kehamilan
- BJA (-)

Terapi :
- Evakuasi
- Uterotonika
- Antibiotika
 ABORTUS
BUATAN

American College of Obstetrician and Gynecologist ,

2000, mendukung hak hak wanita untuk abortus
dengan pertimbangan medis

- Artificial / terapi
- Kriminalis
 INDIKASI ABORTUS
BUATAN
Penyakit ibu
Mencegah kelainan
kongenital janin
 TEHNIK ABORTUS
Tehnik operatif
Dilatasi serviks diikuti pengosongan uterus
Kuretase

Tehnik medisinalis
- Oksitosin
- Prostaglandin
 TEHNIK DILATASI

Dilatasi serviks mekanik

Metal (dilator Hegar)
Dilator higroskopik (Laminaria)
 MEMASUKKAN KURET
TAJAM

Instrumen dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk, dan

untuk menggerakkan instrumen ini kekuatan yang dipakai
hanya kekuatan dari kedua jari ini
 KOMPLIKASI

Komplikasi intra abdominal disebabkan akibat

instrumen khususnya kuret tajam, yang menembus
uterus dan masuk ke rongga peritoneum (Keegan
dan Forkowitz, 1982)

Trauma usus yang terlambat diketahui,

menyebabkan peritonitis berat dan sepsis (Kambiss
dkk, 2000).
 KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan
dengan
implantasi
terjadi di luar
rongga uterus
 Kehamilan ektopik ektopos diluar tempat.

Implantasi hasil pembuahan diluar kavum uteri, tuba fallopi,

Serviks, ovarium, bagian kornu uterus, dan

Berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan

massive, infertilitas, dan kematian.
ETIOLOGI
Faktor uterus

Tumor rahim yang menekan tuba

Faktor tuba

Penyempitan lumen tuba karena

infeksi endosalfing
Tuba sempit, panjang dan berlekuk-
lekuk
Gangguan fungsi rambut getar (silia)
tuba
 Operasi dan sterilisasi tuba yang
tidak sempurna
Perlengketan peritubal dan
lekukan tuba
Tumor lain menekan tuba
LOKASI KEHAMILAN EKTOPIK
Tuba Fallopii : Pars ,Isthmus, Ampula,
Ovarium
DIAGNOSA DAN GEJALA KLINIK :

1. Anamnesa: amenore, nyeri dan sakit yang

tiba-tiba

2. Akut abdomen: nyeri tekan (defance

muskular), muntah, gelisah, pucat, anemis,
nadi kecil dan halus, tensi rendah atau
tidak terukur
 Pada pemeriksaan ginekologik :
3.

Adanya nyeri dengan menggerakkan

portio.
Kavum douglasi teraba menonjol karena
terkumpulnya darah .

4. Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Hb tiap 1 jam

menunjukkan penurunan kadar
Hb
 Setelah diagnosa jelas dan keadaan
umum baik segera lakukan laparotomi
untuk menghilangkan sumber
perdarahan
 Salpingostomi
Salpingotomi
Salpingektomi
 Obstetrical
Hemorrhage

PERDARAHAN
TRIMESTER KEDUA-
TIGA
 Definisi perdarahan antepartum
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga
melahirkan

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam
Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa
Monitor elektronik janin
untuk menilai kesejahteraan janin dan
kontraksi uterus
 Plasenta Previa - Definisi
Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
total - seluruhnya menutupi os
partial - sebagian menutupi os
marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat
meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan
penipisan serviks
 Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada

persalinan)
Uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
Letak plasenta normal Plasenta marginal Plasenta previa partialis Plasenta
previa totalis
 PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Aterm Preterm

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif

Transfusi? Rujuk?
Penanganan
Prinsip : segera kirim ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas transfusi dan operasi

Pasif pengakhiran kehamilan ditunda shg kemungkinan

janin hidup diluar kandungan lebih besar

Penderita dirawat di RS sejak perdarahan pertama,

operasi dan transfusi harus bisa setiap saat.

48
 SOLUSIO PLASENTA- Definisi

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi

sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin
Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya
30-50% bagian plasenta
TIPE SOLUSIO PLASENTA
 SUMBER :
COLOR ATLAS OF
GROSS
PLACENTAL
PATHOLOGY
 Faktor risiko solusio plasenta

Trauma abdomen
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion
 Gambaran klinis solusio plasenta
Perdarahan pervaginam yang disertai nyeri,
terus menerus
Status hemodinamik mungkin tidak
berhubungan dengan jumlah perdarahan
pervaginam (pada jenis concelead)
dapat terjadi gawat janin kematian janin
Uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan plasenta
previa dan adanya perdarahan
retroplasenta
Diagnosis
Berat sakit perut terus menerus, perdarahan
pervaginam, syok , bunyi jantung janin tidak terdengar
lagi, air ketuban warna kemerahan bercampur darah

55
 SOLUSIO

Janin hidup janin mati

koagulopati

persalinan
(hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Prematur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus

expektatif
Transfusi? Rujuk?
 UTERUS
COUVELAIRE
Penatalaksanaan
Solusio plasenta ringan bila kehamilan <36 mg,
perdarahan berhenti rawat konservatif dengan observasi
yang ketat
Solusio plasenta sedang dan berat transfusi darah,
pemecahan ketuban, infus oksitosin, lahir pervaginam, jika
perlu SC.
3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Comprehensive
Epidemiology Risk Factor
management

Principles of
Etiology Pathogenesis diagnosis

Complication &
Classification Pathophysiology
Prognosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Epidemiology
The prevalence of anemia is estimated around 30% of
world population and around 500 million people have iron
deficiency anemia.
Prevalence of anemia in Indonesia is around 40 -50% and
IDA at the first kind of anemia above pernicious anemia,
aplastic anemia, and folic acid deficiency anemia.
And prevalence of IDA on developed countries is 18%
meanwhile on indonesia is 68,5% - 120% of IDA .
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Etiology

Chronic bleeding

Nutrition factor

The need for iron increases (main cause for adult)

Interference absorption of iron

 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Etiology
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Classification

Iron depleted state (iron stockpile decreased)

Iron deficient erythropoiesis (+ iron supply for erythropoesis

decreased)

Iron deficiency anemia (anemia is detected

 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Pathogenesis

Impaired Hb synthesis,
generalized defect in
cellular proliferation,
survival of erythroid
precursor
Marrow supply of iron
Transferrin saturation reduced & inadequate
<15% to meet basal
requirement for Hb
production

erythrocytes are reduced.

Erythrocyte
protoporphyrin raised &
Blood on epithel
each RBC contain less Hb
decrease
so mycrocytic and
hypochromic
3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Pathophysiology
Without enough iron, the body uses up all the iron it has stored in the
liver, bone marrow and other organs.

Shortened erythrocyte endurance in iron deficiency anemia.

Because of reduced flexibility, destruction can occur in capillaries.

Although the main site of destruction occurs in the spleen.

Reduced iron enzymes, such as cytochrome c; Cytochrome oxidase;

Succinyl dehydrogenase

Alpha glycerophosphate defects -> ... -> lactic acid -> tired easily

Copper deficiency
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis normocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis normocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis macrocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Treatment
Oral iron
Need 3-6 month of treatment

Parenteral iron
Indications
Intolerance to oral iron

Refractory disease

GI disease or previous surgery

Risk of anaphylaxis

Preferred drug is sodium ferric gluconate (Ferriecit)

IV dose 1.5 2 g given over 4-6 hours
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Treatment
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Complication
Anemia
Pailor,
fatigue,
tachycardia,
blue sclera,
splenomegaly,
anorexia,
pica (due to increased lead absorption)

Behavioral and developmental

Lower test scores of mental and motor development among infant
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Prognosis
Good -> treated early
Chronic -> in some cases

Prevention
Sufficient iron intake
Identify high-risk persons
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Iron Deficiency Anemia : The two most common causes of

anemia in pregnancy and period Babies are iron deficiency
and acute blood loss. Centers for Disease Control and
Prevention (1989) estimated that up to 8 million American
women of productive age have iron deficiency. In a typical
single gestation, mean Mother's need for iron approaches
1 ,000 mg (300 mg for the fetus and placenta; 500 mg for
expansion Maternal hemoglobin mass; And 200 mg are
removed in a normal pass intestine, urine, and skin). The
total amount 1000 mg is way too far from iron deposits in
most women and causes iron deficiency anemia, unless the
person is given an iron supplement.
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Treatment. Iron deposits should be ensured adequately.

Treatment with recombinant erythropoietin has been shown to
be successfully used to treat chronic anemia (Weiss and
Goodnough, 2005). In pregnancy with complications of
chronic renal insuf ficiency, reconstituted erythropoietin is
usually considered if the hematocrit approaches 20 percent
(Ramin et al., 2006). One worrying side ef fect is hypertension,
which is already prevalent in women with kidney disease. In
addition, Casadevall et al. (2002) reported the occurrence of
red blood cell aplasia and antieritropoietin antibodies in 13
non-pregnant patients given erythropoietin
4. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
5. HYPEREMESIS GRAVIDARUM
PLENO PRESENTATION 2.1.2

4A member :

1. Intan Permata Sari Syafrudin

2. Ariva Afriana Husni
3. Muhammad Thariq Isnaini
4 . Tu r f a n i H a f f i f a
5. Mohammad Fauzan
6. Nurul Ramadhini
7. Karynina Danti Putri
8 . R a r a Av i r a Vi a n d i n i
9. Shalwa Nabilla Sari
10. Ana Rianti Syamsiar
 SCENARIO

MODULE 2:
PREGNANCY of Ny. Animah

Mr s. Animah age 30 year s, a paramedi c i s currently pregnant the fir st child

with age pregnancy i s 32-34 weeks. During pregnancy Mr s. Animah of ten
experi ence bl eeding from her genitalia, although there i s no hi stor y of
trauma and this has happened since the begi nning of pregnancy. He
suspected thi s complai nt might have something to d o with heavy vomit
experience during pregnancy 1 2-14 weeks.
She consulted a doctor at the health center where he worked. The doctor then
checks the conditi on of her pregnancy and found result on inspecti on
Conjunctival anemic, TFU at center, head of head, TBA 1000 gram, Hb rate
7.8 Gr / d L, M CH 70pg, M CV 20 fL, M CHC 23% , ferritin 7 g / L. The doctor
then explained To Mr s. Ani mah that bleeding that she experi enced in severe
conditi ons can Causing IUGR and anemia with all the ri sks. Thi s situation i s
closel y related to IM R & M MR. Accordi ng to Poedji Roc hjati Score, her
pregnancy i s incl uded i n high ri sk pregnancy and shoul d be referre d to the
hospital in order to get the comprehensi ve treatment. Doctor s also explain
that ever y ef for t that doctor s d o for help patients always be accompanied by
informed consent .

How do you explain what happened to Ny. Animah?

 TERMINOLOGY

1. Paramedics = Professions that provide pre -hospital &

emergency medical services.
2. MCH = Mean Corpuscular Haemoglobin.
3. Trauma = Thing that associate with emotional and
psychological violence.
4. ECW = Estimated Childs Weight (TBA)
5. MCHC = Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration.
6. MCV = Mean Corpuscular Volume.
7. Ferritin = Most important proteins that store iron in the
body.
8. IUGR = Intra uterine Growth Restriction.
9. Anemia = Condition when body deprived of blood and proved
by lab result.
10. MMR = Maternal mortality rate (AKI).
11. IMR = Infant mortality rate (AKB).
 PROBLEM

1. H o w d o e s t h e m ot h e r ' s a g e r e l a te to p r e g n a n c y ?

2. W hy i s M r s A n i m a h b l e e d i n g s i n c e t h e b e g i n n i n g o f p r e g n a n c y, a l t h o u g h t h e r e wa s n o
trauma at all?

3. W hy i s b l e e d i n g r e l a te d to v o m i t i n g ? A n d w h a t i s t h e r e l a t i o n o f t h i s w i t h p r e g n a n c y
t h a t 1 2 - 1 4 we e k s ?

4. W h a t i s t h e c o n c l u s i o n g a i n e d f r o m t h e p hy s i c a l e x a m i n a t i o n o f M r s A n i m a h ? A n d
how is the standard ?

5. W hy b l e e d i n g c a n c a u s e I U G R a n d a n e m i a ?

6. W hy 3 2 - 3 4 we e k p r e g n a n c y h a s c e n t r a l f u n d u s u te r i a s s a m e a s u m b i l i c u s ?

7. What is bleeding relations with AKI & AKB?

8. W hy d o c to r s r e fe r r i n g M r s . A n i m a h to h o s p i t a l ? H ow i s t h e a c t i o n c o m p r e h e n s i v e f o r
Mrs. Animah?

9. W hy a c c o r d i n g to P R S C M r s , A n i m a h i s h av i n g h i g h r i s k p r e g n a n c y ?

10. W hy s h o u l d M r s . A n i m a h b e r e fe r r e d to a h o s p i t a l ?

11. W hy d o c to r s n e e d to b e a c c o m p a n i e d by i n fo r m e d c o n s e n t a t a ny t h i n g ?
 BRAINSTORMING

1.
 SCHEME

1.
 LEARNING OBJECTIVE

1. Pathological Pregnancy
2. Bleeding in pregnancy
3. Iron deficiency anemia and malnutrition in pregnancy
4. Fetal growth disorders
5. Hyperemesis gravidarum
6. Ef forts to reduce MMR & IMR and the factors that influence
it
7. High risk cases should be referred to in pathological
pregnancy
8. Medicolegal aspects of obstetric cases
1. PATHOLOGICAL PREGNANCY
 KEHAMILAN PATOLOGI

1. Hiper tensi
o Hipertensi gastasional
Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kali seama
kehamilan, tetapi belum mengalami proteinuria. Jika terjadi preeklamsia
tekanan darah kembali normal dalam 12 minggu postpartum
o Preeclampsia
Sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat
vasospasme dan aktivasi endotel. Preeclampsia ditandai dengan adanya
proteinuria
o Eklamsia
Terjadinya kejang pada seorang wanita dengan preeclampsia yang tidak
dapat disebabkan oleh hal lain
o Preeklampsia pada hipertensi kronik
Diagnosis :
- Hipertensi (140/90 mmHg) sebelum hamil
- Hipertensi (140/90 mmHg atau lebih ) yang terdeteksi
sebelum usia kehamilan 20 minggu
- Hipertensi yang menetap lama setelah melahirkan
o Hipertensi kronik
TD 140/90 mmHg stadium kehamilan / didiagnosis sebelum
gestasi 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis
setelah gestasi 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu
persalinan
2. Kardiovaskular (Jantung)
o Kelas 1
Penderita tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik
o Kelas 2
- Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik
- Penderita tidak mengeluh apapun waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
o Kelas 3
- Penderita dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
- Penderita tidak mengeluh apa apa waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa
o Kelas 4
Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa
menimbulkan keluhan
3. Diabetes
o Diabetes gestational
Gangguan ini dipicu oleh kehamilan, mungkin akibat perlahan-
perlahan fisiologis berlebihan pada metabolism glukosa
o Diabetes overt
Didiagnosa sejak sebelum kehamilan
4. Ginjal
o Penyakit ginjal polikistik
Penyakit keturunan dimana sekelompok kista muncul didalam
ginjal
o Penyakit ginjal kronik
2. BLEEDING IN PREGNANCY
 PERDARAHAN TRIMESTER 1-2-3
Trimester 1 : Abortus (dalam kandungan)
Kehamilan ektopik (luar kandungan)

Trimester 2-3 : Plasenta Previa

Solutio Plasenta
 DEFINISI ABORTUS

Asal kata (Latin) aboriri > keguguran.

The National Center for Health Statistics, the

Centers for Disease Control and Prevention
dan World Health Organization

Berakhirnya kehamilan pada umur

kehamilan 20 minggu atau berat janin 500
gram.
 I. Faktor Janin :
- Kelainan Embrio
- Kelainan Kromosom
ETIOLOGI
II.Faktor Ibu :
- Infeksi -Trauma Fisik
- Penyakit Kronis
- Kelainan Endokrin
- Malnutrisi
- Kelainan Alat Reproduksi

III. Faktor eksternal

- Radiasi, obat-obatan
PATOFISIOLOGI
Kematian Janin Perdarahan desidua basalis

Nekrosis jaringan sekitarnya

Benda Asing

Kontraksi Uterus

Ekspulsi
 KLASIFIKASI

I. Abortus Spontan : 20%

- Imminens Insipiens Inkomplit
Komplit
- Missed Abortion

II. Abortus Provocatus (buatan) : 80%.

- Artificial / terapi
- Kriminalis
 ABORTUS IMMINENS
Ab o rt u s m e n g a n c a m , k e h a m i l a n m a s i h d a p a t d i p e rt a h a n k a n .

An a m n e s i s : - Pe rd a ra h a n s e d i k i t
- Nyeri perut berat tidak ada
Pemeriksaan :
- Ostium uteri tertutup
- Besar uterus sesuai dengan umur kehamilan
Pemeriksaan penunjang : ( USG )
Terapi :
- Rawat jalan
- Tirah baring
ABORTUS INSIPIENS
Ab o r t u s s e d a n g b e r l a n g s u n g & b e r a k h i r d e n g a n a b o r t u s k o m p l i t / i n k o m p l i t .

An a m n e s i s : P e r d a r a h a n & n ye r i k o n t r a k s i
Pemeriksaan : - Portion terbuka
- Kehamilan masih dalam rahim

Te r a p i :
E va k u a s i
 dan masih terdapat sisa dalam rongga
rahim.
ABORTUS INKOMPLIT
Klinis :
- Perdarahan banyak.
- Kontraksi rahim (+).
- Ostium terbuka, teraba jaringan

Terapi :
- Evakuasi
- Uterotonika
- Antibiotika
Seluruh buah kehamilan telah ke luar dari rongga
rahim.
ABORTUS
Klinis :
KOMPLIT
- Tidak perlu kuretase
Periksa jaringan
Serviks tertutup

Bila > 10 hari masih perdarahan

Abortus inkomplit
 mati lebih dari 8 minggu dalam rahim

MISSED ABORTION
Klinis :
- Perdarahan (+) / (-)
- FU lebih kecil dari usia kehamilan
- BJA (-)

Terapi :
- Evakuasi
- Uterotonika
- Antibiotika
 ABORTUS
BUATAN

American College of Obstetrician and Gynecologist ,

2000, mendukung hak hak wanita untuk abortus
dengan pertimbangan medis

- Artificial / terapi
- Kriminalis
 INDIKASI ABORTUS
BUATAN
Penyakit ibu
Mencegah kelainan
kongenital janin
 TEHNIK ABORTUS
Tehnik operatif
Dilatasi serviks diikuti pengosongan uterus
Kuretase

Tehnik medisinalis
- Oksitosin
- Prostaglandin
 TEHNIK DILATASI

Dilatasi serviks mekanik

Metal (dilator Hegar)
Dilator higroskopik (Laminaria)
 MEMASUKKAN KURET
TAJAM

Instrumen dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk, dan

untuk menggerakkan instrumen ini kekuatan yang dipakai
hanya kekuatan dari kedua jari ini
 KOMPLIKASI

Komplikasi intra abdominal disebabkan akibat

instrumen khususnya kuret tajam, yang menembus
uterus dan masuk ke rongga peritoneum (Keegan
dan Forkowitz, 1982)

Trauma usus yang terlambat diketahui,

menyebabkan peritonitis berat dan sepsis (Kambiss
dkk, 2000).
 KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan
dengan
implantasi
terjadi di luar
rongga uterus
 Kehamilan ektopik ektopos diluar tempat.

Implantasi hasil pembuahan diluar kavum uteri, tuba fallopi,

Serviks, ovarium, bagian kornu uterus, dan

Berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan

massive, infertilitas, dan kematian.
ETIOLOGI
Faktor uterus

Tumor rahim yang menekan tuba

Faktor tuba

Penyempitan lumen tuba karena

infeksi endosalfing
Tuba sempit, panjang dan berlekuk-
lekuk
Gangguan fungsi rambut getar (silia)
tuba
 Operasi dan sterilisasi tuba yang
tidak sempurna
Perlengketan peritubal dan
lekukan tuba
Tumor lain menekan tuba
LOKASI KEHAMILAN EKTOPIK
Tuba Fallopii : Pars ,Isthmus, Ampula,
Ovarium
DIAGNOSA DAN GEJALA KLINIK :

1. Anamnesa: amenore, nyeri dan sakit yang

tiba-tiba

2. Akut abdomen: nyeri tekan (defance

muskular), muntah, gelisah, pucat, anemis,
nadi kecil dan halus, tensi rendah atau
tidak terukur
 Pada pemeriksaan ginekologik :
3.

Adanya nyeri dengan menggerakkan

portio.
Kavum douglasi teraba menonjol karena
terkumpulnya darah .

4. Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Hb tiap 1 jam

menunjukkan penurunan kadar
Hb
 Setelah diagnosa jelas dan keadaan
umum baik segera lakukan laparotomi
untuk menghilangkan sumber
perdarahan
 Salpingostomi
Salpingotomi
Salpingektomi
 Obstetrical
Hemorrhage

PERDARAHAN
TRIMESTER KEDUA-
TIGA
 Definisi perdarahan antepartum
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga
melahirkan

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam
Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa
Monitor elektronik janin
untuk menilai kesejahteraan janin dan
kontraksi uterus
 Plasenta Previa - Definisi
Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
total - seluruhnya menutupi os
partial - sebagian menutupi os
marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat
meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan
penipisan serviks
 Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada

persalinan)
Uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
Letak plasenta normal Plasenta marginal Plasenta previa partialis Plasenta
previa totalis
 PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Aterm Preterm

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif

Transfusi? Rujuk?
Penanganan
Prinsip : segera kirim ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas transfusi dan operasi

Pasif pengakhiran kehamilan ditunda shg kemungkinan

janin hidup diluar kandungan lebih besar

Penderita dirawat di RS sejak perdarahan pertama,

operasi dan transfusi harus bisa setiap saat.

129
 SOLUSIO PLASENTA- Definisi

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi

sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin
Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya
30-50% bagian plasenta
TIPE SOLUSIO PLASENTA
 SUMBER :
COLOR ATLAS OF
GROSS
PLACENTAL
PATHOLOGY
 Faktor risiko solusio plasenta

Trauma abdomen
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion
 Gambaran klinis solusio plasenta
Perdarahan pervaginam yang disertai nyeri,
terus menerus
Status hemodinamik mungkin tidak
berhubungan dengan jumlah perdarahan
pervaginam (pada jenis concelead)
dapat terjadi gawat janin kematian janin
Uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan plasenta
previa dan adanya perdarahan
retroplasenta
Diagnosis
Berat sakit perut terus menerus, perdarahan
pervaginam, syok , bunyi jantung janin tidak terdengar
lagi, air ketuban warna kemerahan bercampur darah

136
 SOLUSIO

Janin hidup janin mati

koagulopati

persalinan
(hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Prematur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus

expektatif
Transfusi? Rujuk?
 UTERUS
COUVELAIRE
Penatalaksanaan
Solusio plasenta ringan bila kehamilan <36 mg,
perdarahan berhenti rawat konservatif dengan observasi
yang ketat
Solusio plasenta sedang dan berat transfusi darah,
pemecahan ketuban, infus oksitosin, lahir pervaginam, jika
perlu SC.
3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Comprehensive
Epidemiology Risk Factor
management

Principles of
Etiology Pathogenesis diagnosis

Complication &
Classification Pathophysiology
Prognosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Epidemiology
The prevalence of anemia is estimated around 30% of
world population and around 500 million people have iron
deficiency anemia.
Prevalence of anemia in Indonesia is around 40 -50% and
IDA at the first kind of anemia above pernicious anemia,
aplastic anemia, and folic acid deficiency anemia.
And prevalence of IDA on developed countries is 18%
meanwhile on indonesia is 68,5% - 120% of IDA .
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Etiology

Chronic bleeding

Nutrition factor

The need for iron increases (main cause for adult)

Interference absorption of iron

 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Etiology
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Classification

Iron depleted state (iron stockpile decreased)

Iron deficient erythropoiesis (+ iron supply for erythropoesis

decreased)

Iron deficiency anemia (anemia is detected

 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Pathogenesis

Impaired Hb synthesis,
generalized defect in
cellular proliferation,
survival of erythroid
precursor
Marrow supply of iron
Transferrin saturation reduced & inadequate
<15% to meet basal
requirement for Hb
production

erythrocytes are reduced.

Erythrocyte
protoporphyrin raised &
Blood on epithel
each RBC contain less Hb
decrease
so mycrocytic and
hypochromic
3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Pathophysiology
Without enough iron, the body uses up all the iron it has stored in the
liver, bone marrow and other organs.

Shortened erythrocyte endurance in iron deficiency anemia.

Because of reduced flexibility, destruction can occur in capillaries.

Although the main site of destruction occurs in the spleen.

Reduced iron enzymes, such as cytochrome c; Cytochrome oxidase;

Succinyl dehydrogenase

Alpha glycerophosphate defects -> ... -> lactic acid -> tired easily

Copper deficiency
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis normocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis normocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis macrocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Treatment
Oral iron
Need 3-6 month of treatment

Parenteral iron
Indications
Intolerance to oral iron

Refractory disease

GI disease or previous surgery

Risk of anaphylaxis

Preferred drug is sodium ferric gluconate (Ferriecit)

IV dose 1.5 2 g given over 4-6 hours
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Treatment
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Complication
Anemia
Pailor,
fatigue,
tachycardia,
blue sclera,
splenomegaly,
anorexia,
pica (due to increased lead absorption)

Behavioral and developmental

Lower test scores of mental and motor development among infant
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Prognosis
Good -> treated early
Chronic -> in some cases

Prevention
Sufficient iron intake
Identify high-risk persons
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Iron Deficiency Anemia : The two most common causes of

anemia in pregnancy and period Babies are iron deficiency
and acute blood loss. Centers for Disease Control and
Prevention (1989) estimated that up to 8 million American
women of productive age have iron deficiency. In a typical
single gestation, mean Mother's need for iron approaches
1 ,000 mg (300 mg for the fetus and placenta; 500 mg for
expansion Maternal hemoglobin mass; And 200 mg are
removed in a normal pass intestine, urine, and skin). The
total amount 1000 mg is way too far from iron deposits in
most women and causes iron deficiency anemia, unless the
person is given an iron supplement.
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Treatment. Iron deposits should be ensured adequately.

Treatment with recombinant erythropoietin has been shown to
be successfully used to treat chronic anemia (Weiss and
Goodnough, 2005). In pregnancy with complications of
chronic renal insuf ficiency, reconstituted erythropoietin is
usually considered if the hematocrit approaches 20 percent
(Ramin et al., 2006). One worrying side ef fect is hypertension,
which is already prevalent in women with kidney disease. In
addition, Casadevall et al. (2002) reported the occurrence of
red blood cell aplasia and antieritropoietin antibodies in 13
non-pregnant patients given erythropoietin
4. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
5. HYPEREMESIS GRAVIDARUM
 EPIDEMIOLOGI

60-80% terjadi pada primigravida

40-60% pada multigravida
Angka rawat inap akibat hiperemesis gravidarum berkisar 0,5-
0,8%
 ETIOLOGI

Belum jelas diketahui, namun ada beberapa faktor yang

mempengaruhi:
Faktor predisposisi : primigravida, mola hidatidosa, kehamilan
ganda
Faktor organik : alergi, perubahan metabolisme, penurunan
resistansi ibu
Faktor psikologi
 PATOFISIOLOGI

Saat hamil hormon hCG meningkat sehingga merangsang

ovarium untuk memproduksi estrogen dalam jumlah banyak.
Estrogen yang banyak menyebabkan mual.
Progesteron juga meningkat, menyababkan berkurangnya
motilitas lambung dan kontraksi otot polos lambung
Muntah menyebabkan habisnya cadangan karbo sehingga terjadi
oksidasi lemak yang berujung pada ketosis
 DIAGNOSIS

Dari anamnesis : didapatkan amenore, mual muntah yang

terus menerus
Pemeriksaan fisik : pasien lemah, apatis sampai koma, nadi
meningkat, suhu meningkat, tekanan darah turun
Pemeriksaan elektrolit darah : kadar Cl dan Na menurun
Pemeriksaan urin : kadar klorida turun dan ditemukan keton
 TATA LAKSANA

1. Terapi non medikal

Istirahat
Pemberian makan dalam jumlah sedikit namun sering
Menghidari makanan asam dan pedas
Minum dalam jumlah banyak
2. Terapi medikal
Rehidrasi dengan cairan kristaloid
Anti-emetik

3. Terapi psikologi
 PROGNOSIS

Setelah terapi, keluhan biasanya berkurang dan dapat

dikendalikan dengan terapi anti-emetik. Namun angka rawat
inap berulang biasanya 25-35%
6. EFFORTS TO REDUCE MMR & IMR AND
THE FACTORS THAT INFLUENCE IT
7. HIGH RISK CASES SHOULD BE REFERRED
TO IN PATHOLOGICAL PREGNANCY
1. PENYAKIT DALAM KEHAMILAN
Penyakit Kardiovaskular, ex : hipertensi
Gangguan ginjal
Inkompatibilitas rhesus
Endocrinopati
Infeksi
kardiopati
 2. PENYULIT KEHAMILAN

Partus prematurus
Perdarahan selama kehamilan
Disproporsi sefalopelviks
Gravida serotinus
Kelainan pada uterus
 3. RIWAYAT OBSTETRI YANG BURUK

IUFD
Abortus habitualis
 4. KEADAAN UMUM IBU

Usia ibu <20 tahun atau >35 tahun

Tingkat paritas
Bentuk dan ukuran panggul
Interval kehamilan (<2 tahun)
Alcoholics
8. MEDICOLEGAL ASPECTS OF
OBSTETRIC CASES
PLENO PRESENTATION 2.1.2

4A member :

1. Intan Permata Sari Syafrudin

2. Ariva Afriana Husni
3. Muhammad Thariq Isnaini
4 . Tu r f a n i H a f f i f a
5. Mohammad Fauzan
6. Nurul Ramadhini
7. Karynina Danti Putri
8 . R a r a Av i r a Vi a n d i n i
9. Shalwa Nabilla Sari
10. Ana Rianti Syamsiar
 SCENARIO

MODULE 2:
PREGNANCY of Ny. Animah

Mr s. Animah age 30 year s, a paramedi c i s currently pregnant the fir st child

with age pregnancy i s 32-34 weeks. During pregnancy Mr s. Animah of ten
experi ence bl eeding from her genitalia, although there i s no hi stor y of
trauma and this has happened since the begi nning of pregnancy. He
suspected thi s complai nt might have something to d o with heavy vomit
experience during pregnancy 1 2-14 weeks.
She consulted a doctor at the health center where he worked. The doctor then
checks the conditi on of her pregnancy and found result on inspecti on
Conjunctival anemic, TFU at center, head of head, TBA 1000 gram, Hb rate
7.8 Gr / d L, M CH 70pg, M CV 20 fL, M CHC 23% , ferritin 7 g / L. The doctor
then explained To Mr s. Ani mah that bleeding that she experi enced in severe
conditi ons can Causing IUGR and anemia with all the ri sks. Thi s situation i s
closel y related to IM R & M MR. Accordi ng to Poedji Roc hjati Score, her
pregnancy i s incl uded i n high ri sk pregnancy and shoul d be referre d to the
hospital in order to get the comprehensi ve treatment. Doctor s also explain
that ever y ef for t that doctor s d o for help patients always be accompanied by
informed consent .

How do you explain what happened to Ny. Animah?

 TERMINOLOGY

1. Paramedics = Professions that provide pre -hospital &

emergency medical services.
2. MCH = Mean Corpuscular Haemoglobin.
3. Trauma = Thing that associate with emotional and
psychological violence.
4. ECW = Estimated Childs Weight (TBA)
5. MCHC = Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration.
6. MCV = Mean Corpuscular Volume.
7. Ferritin = Most important proteins that store iron in the
body.
8. IUGR = Intra uterine Growth Restriction.
9. Anemia = Condition when body deprived of blood and proved
by lab result.
10. MMR = Maternal mortality rate (AKI).
11. IMR = Infant mortality rate (AKB).
 PROBLEM

1. H o w d o e s t h e m ot h e r ' s a g e r e l a te to p r e g n a n c y ?

2. W hy i s M r s A n i m a h b l e e d i n g s i n c e t h e b e g i n n i n g o f p r e g n a n c y, a l t h o u g h t h e r e wa s n o
trauma at all?

3. W hy i s b l e e d i n g r e l a te d to v o m i t i n g ? A n d w h a t i s t h e r e l a t i o n o f t h i s w i t h p r e g n a n c y
t h a t 1 2 - 1 4 we e k s ?

4. W h a t i s t h e c o n c l u s i o n g a i n e d f r o m t h e p hy s i c a l e x a m i n a t i o n o f M r s A n i m a h ? A n d
how is the standard ?

5. W hy b l e e d i n g c a n c a u s e I U G R a n d a n e m i a ?

6. W hy 3 2 - 3 4 we e k p r e g n a n c y h a s c e n t r a l f u n d u s u te r i a s s a m e a s u m b i l i c u s ?

7. What is bleeding relations with AKI & AKB?

8. W hy d o c to r s r e fe r r i n g M r s . A n i m a h to h o s p i t a l ? H ow i s t h e a c t i o n c o m p r e h e n s i v e f o r
Mrs. Animah?

9. W hy a c c o r d i n g to P R S C M r s , A n i m a h i s h av i n g h i g h r i s k p r e g n a n c y ?

10. W hy s h o u l d M r s . A n i m a h b e r e fe r r e d to a h o s p i t a l ?

11. W hy d o c to r s n e e d to b e a c c o m p a n i e d by i n fo r m e d c o n s e n t a t a ny t h i n g ?
 BRAINSTORMING

1.
 SCHEME

1.
 LEARNING OBJECTIVE

1. Pathological Pregnancy
2. Bleeding in pregnancy
3. Iron deficiency anemia and malnutrition in pregnancy
4. Fetal growth disorders
5. Hyperemesis gravidarum
6. Ef forts to reduce MMR & IMR and the factors that influence
it
7. High risk cases should be referred to in pathological
pregnancy
8. Medicolegal aspects of obstetric cases
1. PATHOLOGICAL PREGNANCY
 KEHAMILAN PATOLOGI

1. Hiper tensi
o Hipertensi gastasional
Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kali seama
kehamilan, tetapi belum mengalami proteinuria. Jika terjadi preeklamsia
tekanan darah kembali normal dalam 12 minggu postpartum
o Preeclampsia
Sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat
vasospasme dan aktivasi endotel. Preeclampsia ditandai dengan adanya
proteinuria
o Eklamsia
Terjadinya kejang pada seorang wanita dengan preeclampsia yang tidak
dapat disebabkan oleh hal lain
o Preeklampsia pada hipertensi kronik
Diagnosis :
- Hipertensi (140/90 mmHg) sebelum hamil
- Hipertensi (140/90 mmHg atau lebih ) yang terdeteksi
sebelum usia kehamilan 20 minggu
- Hipertensi yang menetap lama setelah melahirkan
o Hipertensi kronik
TD 140/90 mmHg stadium kehamilan / didiagnosis sebelum
gestasi 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis
setelah gestasi 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu
persalinan
2. Kardiovaskular (Jantung)
o Kelas 1
Penderita tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik
o Kelas 2
- Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik
- Penderita tidak mengeluh apapun waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
o Kelas 3
- Penderita dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
- Penderita tidak mengeluh apa apa waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa
o Kelas 4
Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa
menimbulkan keluhan
3. Diabetes
o Diabetes gestational
Gangguan ini dipicu oleh kehamilan, mungkin akibat perlahan-
perlahan fisiologis berlebihan pada metabolism glukosa
o Diabetes overt
Didiagnosa sejak sebelum kehamilan
4. Ginjal
o Penyakit ginjal polikistik
Penyakit keturunan dimana sekelompok kista muncul didalam
ginjal
o Penyakit ginjal kronik
2. BLEEDING IN PREGNANCY
 PERDARAHAN TRIMESTER 1-2-3
Trimester 1 : Abortus (dalam kandungan)
Kehamilan ektopik (luar kandungan)

Trimester 2-3 : Plasenta Previa

Solutio Plasenta
 DEFINISI ABORTUS

Asal kata (Latin) aboriri > keguguran.

The National Center for Health Statistics, the

Centers for Disease Control and Prevention
dan World Health Organization

Berakhirnya kehamilan pada umur

kehamilan 20 minggu atau berat janin 500
gram.
 I. Faktor Janin :
- Kelainan Embrio
- Kelainan Kromosom
ETIOLOGI
II.Faktor Ibu :
- Infeksi -Trauma Fisik
- Penyakit Kronis
- Kelainan Endokrin
- Malnutrisi
- Kelainan Alat Reproduksi

III. Faktor eksternal

- Radiasi, obat-obatan
PATOFISIOLOGI
Kematian Janin Perdarahan desidua basalis

Nekrosis jaringan sekitarnya

Benda Asing

Kontraksi Uterus

Ekspulsi
 KLASIFIKASI

I. Abortus Spontan : 20%

- Imminens Insipiens Inkomplit
Komplit
- Missed Abortion

II. Abortus Provocatus (buatan) : 80%.

- Artificial / terapi
- Kriminalis
 ABORTUS IMMINENS
Ab o rt u s m e n g a n c a m , k e h a m i l a n m a s i h d a p a t d i p e rt a h a n k a n .

An a m n e s i s : - Pe rd a ra h a n s e d i k i t
- Nyeri perut berat tidak ada
Pemeriksaan :
- Ostium uteri tertutup
- Besar uterus sesuai dengan umur kehamilan
Pemeriksaan penunjang : ( USG )
Terapi :
- Rawat jalan
- Tirah baring
ABORTUS INSIPIENS
Ab o r t u s s e d a n g b e r l a n g s u n g & b e r a k h i r d e n g a n a b o r t u s k o m p l i t / i n k o m p l i t .

An a m n e s i s : P e r d a r a h a n & n ye r i k o n t r a k s i
Pemeriksaan : - Portion terbuka
- Kehamilan masih dalam rahim

Te r a p i :
E va k u a s i
 dan masih terdapat sisa dalam rongga
rahim.
ABORTUS INKOMPLIT
Klinis :
- Perdarahan banyak.
- Kontraksi rahim (+).
- Ostium terbuka, teraba jaringan

Terapi :
- Evakuasi
- Uterotonika
- Antibiotika
Seluruh buah kehamilan telah ke luar dari rongga
rahim.
ABORTUS
Klinis :
KOMPLIT
- Tidak perlu kuretase
Periksa jaringan
Serviks tertutup

Bila > 10 hari masih perdarahan

Abortus inkomplit
 mati lebih dari 8 minggu dalam rahim

MISSED ABORTION
Klinis :
- Perdarahan (+) / (-)
- FU lebih kecil dari usia kehamilan
- BJA (-)

Terapi :
- Evakuasi
- Uterotonika
- Antibiotika
 ABORTUS
BUATAN

American College of Obstetrician and Gynecologist ,

2000, mendukung hak hak wanita untuk abortus
dengan pertimbangan medis

- Artificial / terapi
- Kriminalis
 INDIKASI ABORTUS
BUATAN
Penyakit ibu
Mencegah kelainan
kongenital janin
 TEHNIK ABORTUS
Tehnik operatif
Dilatasi serviks diikuti pengosongan uterus
Kuretase

Tehnik medisinalis
- Oksitosin
- Prostaglandin
 TEHNIK DILATASI

Dilatasi serviks mekanik

Metal (dilator Hegar)
Dilator higroskopik (Laminaria)
 MEMASUKKAN KURET
TAJAM

Instrumen dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk, dan

untuk menggerakkan instrumen ini kekuatan yang dipakai
hanya kekuatan dari kedua jari ini
 KOMPLIKASI

Komplikasi intra abdominal disebabkan akibat

instrumen khususnya kuret tajam, yang menembus
uterus dan masuk ke rongga peritoneum (Keegan
dan Forkowitz, 1982)

Trauma usus yang terlambat diketahui,

menyebabkan peritonitis berat dan sepsis (Kambiss
dkk, 2000).
 KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan
dengan
implantasi
terjadi di luar
rongga uterus
 Kehamilan ektopik ektopos diluar tempat.

Implantasi hasil pembuahan diluar kavum uteri, tuba fallopi,

Serviks, ovarium, bagian kornu uterus, dan

Berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan

massive, infertilitas, dan kematian.
ETIOLOGI
Faktor uterus

Tumor rahim yang menekan tuba

Faktor tuba

Penyempitan lumen tuba karena

infeksi endosalfing
Tuba sempit, panjang dan berlekuk-
lekuk
Gangguan fungsi rambut getar (silia)
tuba
 Operasi dan sterilisasi tuba yang
tidak sempurna
Perlengketan peritubal dan
lekukan tuba
Tumor lain menekan tuba
LOKASI KEHAMILAN EKTOPIK
Tuba Fallopii : Pars ,Isthmus, Ampula,
Ovarium
DIAGNOSA DAN GEJALA KLINIK :

1. Anamnesa: amenore, nyeri dan sakit yang

tiba-tiba

2. Akut abdomen: nyeri tekan (defance

muskular), muntah, gelisah, pucat, anemis,
nadi kecil dan halus, tensi rendah atau
tidak terukur
 Pada pemeriksaan ginekologik :
3.

Adanya nyeri dengan menggerakkan

portio.
Kavum douglasi teraba menonjol karena
terkumpulnya darah .

4. Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Hb tiap 1 jam

menunjukkan penurunan kadar
Hb
 Setelah diagnosa jelas dan keadaan
umum baik segera lakukan laparotomi
untuk menghilangkan sumber
perdarahan
 Salpingostomi
Salpingotomi
Salpingektomi
 Obstetrical
Hemorrhage

PERDARAHAN
TRIMESTER KEDUA-
TIGA
 Definisi perdarahan antepartum
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga
melahirkan

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam
Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa
Monitor elektronik janin
untuk menilai kesejahteraan janin dan
kontraksi uterus
 Plasenta Previa - Definisi
Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
total - seluruhnya menutupi os
partial - sebagian menutupi os
marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat
meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan
penipisan serviks
 Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada

persalinan)
Uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
Letak plasenta normal Plasenta marginal Plasenta previa partialis Plasenta
previa totalis
 PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Aterm Preterm

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif

Transfusi? Rujuk?
Penanganan
Prinsip : segera kirim ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas transfusi dan operasi

Pasif pengakhiran kehamilan ditunda shg kemungkinan

janin hidup diluar kandungan lebih besar

Penderita dirawat di RS sejak perdarahan pertama,

operasi dan transfusi harus bisa setiap saat.

224
 SOLUSIO PLASENTA- Definisi

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi

sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin
Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya
30-50% bagian plasenta
TIPE SOLUSIO PLASENTA
 SUMBER :
COLOR ATLAS OF
GROSS
PLACENTAL
PATHOLOGY
 Faktor risiko solusio plasenta

Trauma abdomen
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion
 Gambaran klinis solusio plasenta
Perdarahan pervaginam yang disertai nyeri,
terus menerus
Status hemodinamik mungkin tidak
berhubungan dengan jumlah perdarahan
pervaginam (pada jenis concelead)
dapat terjadi gawat janin kematian janin
Uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan plasenta
previa dan adanya perdarahan
retroplasenta
Diagnosis
Berat sakit perut terus menerus, perdarahan
pervaginam, syok , bunyi jantung janin tidak terdengar
lagi, air ketuban warna kemerahan bercampur darah

231
 SOLUSIO

Janin hidup janin mati

koagulopati

persalinan
(hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Prematur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus

expektatif
Transfusi? Rujuk?
 UTERUS
COUVELAIRE
Penatalaksanaan
Solusio plasenta ringan bila kehamilan <36 mg,
perdarahan berhenti rawat konservatif dengan observasi
yang ketat
Solusio plasenta sedang dan berat transfusi darah,
pemecahan ketuban, infus oksitosin, lahir pervaginam, jika
perlu SC.
3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Comprehensive
Epidemiology Risk Factor
management

Principles of
Etiology Pathogenesis diagnosis

Complication &
Classification Pathophysiology
Prognosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Epidemiology
The prevalence of anemia is estimated around 30% of
world population and around 500 million people have iron
deficiency anemia.
Prevalence of anemia in Indonesia is around 40 -50% and
IDA at the first kind of anemia above pernicious anemia,
aplastic anemia, and folic acid deficiency anemia.
And prevalence of IDA on developed countries is 18%
meanwhile on indonesia is 68,5% - 120% of IDA .
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Etiology

Chronic bleeding

Nutrition factor

The need for iron increases (main cause for adult)

Interference absorption of iron

 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Etiology
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Classification

Iron depleted state (iron stockpile decreased)

Iron deficient erythropoiesis (+ iron supply for erythropoesis

decreased)

Iron deficiency anemia (anemia is detected

 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Pathogenesis

Impaired Hb synthesis,
generalized defect in
cellular proliferation,
survival of erythroid
precursor
Marrow supply of iron
Transferrin saturation reduced & inadequate
<15% to meet basal
requirement for Hb
production

erythrocytes are reduced.

Erythrocyte
protoporphyrin raised &
Blood on epithel
each RBC contain less Hb
decrease
so mycrocytic and
hypochromic
3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Pathophysiology
Without enough iron, the body uses up all the iron it has stored in the
liver, bone marrow and other organs.

Shortened erythrocyte endurance in iron deficiency anemia.

Because of reduced flexibility, destruction can occur in capillaries.

Although the main site of destruction occurs in the spleen.

Reduced iron enzymes, such as cytochrome c; Cytochrome oxidase;

Succinyl dehydrogenase

Alpha glycerophosphate defects -> ... -> lactic acid -> tired easily

Copper deficiency
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis normocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis normocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Diagnosis macrocytic anemia
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Treatment
Oral iron
Need 3-6 month of treatment

Parenteral iron
Indications
Intolerance to oral iron

Refractory disease

GI disease or previous surgery

Risk of anaphylaxis

Preferred drug is sodium ferric gluconate (Ferriecit)

IV dose 1.5 2 g given over 4-6 hours
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Treatment
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Complication
Anemia
Pailor,
fatigue,
tachycardia,
blue sclera,
splenomegaly,
anorexia,
pica (due to increased lead absorption)

Behavioral and developmental

Lower test scores of mental and motor development among infant
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY
Prognosis
Good -> treated early
Chronic -> in some cases

Prevention
Sufficient iron intake
Identify high-risk persons
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Iron Deficiency Anemia : The two most common causes of

anemia in pregnancy and period Babies are iron deficiency
and acute blood loss. Centers for Disease Control and
Prevention (1989) estimated that up to 8 million American
women of productive age have iron deficiency. In a typical
single gestation, mean Mother's need for iron approaches
1 ,000 mg (300 mg for the fetus and placenta; 500 mg for
expansion Maternal hemoglobin mass; And 200 mg are
removed in a normal pass intestine, urine, and skin). The
total amount 1000 mg is way too far from iron deposits in
most women and causes iron deficiency anemia, unless the
person is given an iron supplement.
 3. IRON DEFICIENCY ANEMIA AND
MALNUTRITION IN PREGNANCY

Treatment. Iron deposits should be ensured adequately.

Treatment with recombinant erythropoietin has been shown to
be successfully used to treat chronic anemia (Weiss and
Goodnough, 2005). In pregnancy with complications of
chronic renal insuf ficiency, reconstituted erythropoietin is
usually considered if the hematocrit approaches 20 percent
(Ramin et al., 2006). One worrying side ef fect is hypertension,
which is already prevalent in women with kidney disease. In
addition, Casadevall et al. (2002) reported the occurrence of
red blood cell aplasia and antieritropoietin antibodies in 13
non-pregnant patients given erythropoietin
4. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
 5. HYPEREMESIS GRAVIDARUM

epidemiologi
60-80% terjadi pada primigravida
40-60% pada multigravida
Angka rawat inap akibat hiperemesis gravidarum berkisar 0,5-
0,8%
 EPIDEMIOLOGI

60-80% terjadi pada primigravida

40-60% pada multigravida
Angka rawat inap akibat hiperemesis gravidarum berkisar 0,5-
0,8%
 ETIOLOGI

Belum jelas diketahui, namun ada beberapa faktor yang

mempengaruhi:
Faktor predisposisi : primigravida, mola hidatidosa, kehamilan
ganda
Faktor organik : alergi, perubahan metabolisme, penurunan
resistansi ibu
Faktor psikologi
 PATOFISIOLOGI

Saat hamil hormon hCG meningkat sehingga merangsang

ovarium untuk memproduksi estrogen dalam jumlah banyak.
Estrogen yang banyak menyebabkan mual.
Progesteron juga meningkat, menyababkan berkurangnya
motilitas lambung dan kontraksi otot polos lambung
Muntah menyebabkan habisnya cadangan karbo sehingga terjadi
oksidasi lemak yang berujung pada ketosis
 DIAGNOSIS

Dari anamnesis : didapatkan amenore, mual muntah yang

terus menerus
Pemeriksaan fisik : pasien lemah, apatis sampai koma, nadi
meningkat, suhu meningkat, tekanan darah turun
Pemeriksaan elektrolit darah : kadar Cl dan Na menurun
Pemeriksaan urin : kadar klorida turun dan ditemukan keton
 TATA LAKSANA

1. Terapi non medikal

Istirahat
Pemberian makan dalam jumlah sedikit namun sering
Menghidari makanan asam dan pedas
Minum dalam jumlah banyak
2. Terapi medikal
Rehidrasi dengan cairan kristaloid
Anti-emetik

3. Terapi psikologi
 PROGNOSIS

Setelah terapi, keluhan biasanya berkurang dan dapat

dikendalikan dengan terapi anti-emetik. Namun angka rawat
inap berulang biasanya 25-35%
6. EFFORTS TO REDUCE MMR & IMR AND
THE FACTORS THAT INFLUENCE IT
belum diisi
 7. HIGH RISK CASES SHOULD BE REFERRED
TO IN PATHOLOGICAL PREGNANCY

1 . Penyakit dalam Kehamilan

Penyakit Kardiovaskular, ex : hipertensi

Gangguan ginjal
Inkompatibilitas rhesus
Endocrinopati
Infeksi
kardiopati
 2. PENYULIT KEHAMILAN

Partus prematurus
Perdarahan selama kehamilan
Disproporsi sefalopelviks
Gravida serotinus
Kelainan pada uterus
 3. RIWAYAT OBSTETRI YANG BURUK

IUFD
Abortus habitualis
 4. KEADAAN UMUM IBU

Usia ibu <20 tahun atau >35 tahun

Tingkat paritas
Bentuk dan ukuran panggul
Interval kehamilan (<2 tahun)
Alcoholics
8. MEDICOLEGAL ASPECTS OF
OBSTETRIC CASES
 EPIDEMIOLOGI

60-80% terjadi pada primigravida

40-60% pada multigravida
Angka rawat inap akibat hiperemesis gravidarum berkisar 0,5-
0,8%
 ETIOLOGI

Belum jelas diketahui, namun ada beberapa faktor yang

mempengaruhi:
Faktor predisposisi : primigravida, mola hidatidosa, kehamilan
ganda
Faktor organik : alergi, perubahan metabolisme, penurunan
resistansi ibu
Faktor psikologi
 PATOFISIOLOGI

Saat hamil hormon hCG meningkat sehingga merangsang

ovarium untuk memproduksi estrogen dalam jumlah banyak.
Estrogen yang banyak menyebabkan mual.
Progesteron juga meningkat, menyababkan berkurangnya
motilitas lambung dan kontraksi otot polos lambung
Muntah menyebabkan habisnya cadangan karbo sehingga terjadi
oksidasi lemak yang berujung pada ketosis
 DIAGNOSIS

Dari anamnesis : didapatkan amenore, mual muntah yang

terus menerus
Pemeriksaan fisik : pasien lemah, apatis sampai koma, nadi
meningkat, suhu meningkat, tekanan darah turun
Pemeriksaan elektrolit darah : kadar Cl dan Na menurun
Pemeriksaan urin : kadar klorida turun dan ditemukan keton
 TATA LAKSANA

1. Terapi non medikal

Istirahat
Pemberian makan dalam jumlah sedikit namun sering
Menghidari makanan asam dan pedas
Minum dalam jumlah banyak
2. Terapi medikal
Rehidrasi dengan cairan kristaloid
Anti-emetik

3. Terapi psikologi
 PROGNOSIS

Setelah terapi, keluhan biasanya berkurang dan dapat

dikendalikan dengan terapi anti-emetik. Namun angka rawat
inap berulang biasanya 25-35%
6. EFFORTS TO REDUCE MMR & IMR AND
THE FACTORS THAT INFLUENCE IT
7. HIGH RISK CASES SHOULD BE REFERRED
TO IN PATHOLOGICAL PREGNANCY
1. PENYAKIT DALAM KEHAMILAN
Penyakit Kardiovaskular, ex : hipertensi
Gangguan ginjal
Inkompatibilitas rhesus
Endocrinopati
Infeksi
kardiopati
 2. PENYULIT KEHAMILAN

Partus prematurus
Perdarahan selama kehamilan
Disproporsi sefalopelviks
Gravida serotinus
Kelainan pada uterus
 3. RIWAYAT OBSTETRI YANG BURUK

IUFD
Abortus habitualis
 4. KEADAAN UMUM IBU

Usia ibu <20 tahun atau >35 tahun

Tingkat paritas
Bentuk dan ukuran panggul
Interval kehamilan (<2 tahun)
Alcoholics
8. MEDICOLEGAL ASPECTS OF
OBSTETRIC CASES