ASPECTOS LEGALES EN LOS

REGISTROS CLNICOS DE
ENFERMERA
LAS 13 REGLAS PARA
ELABORAR LAS NOTAS DE
ENFERMERA

LIC. ENF. ARACELI JUAREZ

GARCIA
AGOSTO 2016
 INTRODUCCIN

La enfermera como disciplina profesional se desarrolla en base a la

existencia de documentos a travs de los cuales los profesionales
dejamos constancia de todas las actividades que llevamos a cabo en
el proceso de cuidar.
Si las enfermeras no registramos nuestras actuaciones, es imposible
constatar que es aquello imprescindible y especfico que aportamos a
la atencin de la salud de las personas, imposibilitando el desarrollo
de la disciplina enfermera y por tanto incumpliendo un principio tico
profesional y sobretodo legal
Es imposible alcanzar el nivel de profesionalizacin de una actividad si
sta no queda recogida en documentos que posteriormente puedan
ser sometidos a anlisis y contrastacin.
 A NINGUNA PERSONA PODRA IMPEDIRSE QUE SE
TODA PERSONA TIENE DEDIQUE A LA PROFESION, INDUSTRIA, COMERCIO O
DERECHO A LA PROTECCION TRABAJO QUE LE ACOMODE, SIENDO LICITOS.

DE LA SALUD

ARTICULO 7. DELITO ES
EL ACTO U OMISION QUE
SANCIONAN LAS LEYES
PENALES.
 IATROGENIA Y MALA PRCTICA

La iatrogenia se refiere al efecto daino o perjudicial que resulta directa o

indirectamente de la actividad diagnstica o teraputica del equipo de salud.
Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los
procedimientos, los daos ocasionados por el uso de tecnologa, etc., hasta los
errores por accin u omisin de los prestadores de servicios. El profesional de
enfermera puede verse involucrado en actos de iatrogenia con pacientes en
aspectos fsicos o biolgicos, psicolgicos o de tipo social, y puede hacerlo de
manera voluntaria o involuntaria. La mala prctica (o malpraxis) es otra forma
en que el profesional de enfermera puede producir iatrogenia, y sta puede
deberse principalmente a tres causas:
 IATROGENIA Y MALA PRCTICA

Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisin o

abandono del paciente que le provoque un dao.
Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos
necesarios y esperados en un profesional de enfermera
para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los
usuarios.
Por impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta
de habilidad del profesional de enfermera para aplicar en el
paciente los procedimientos necesarios durante su atencin
y que son atribuibles a su mbito disciplinar.
 IATROGENIA Y MALA PRCTICA

De una mala prctica de enfermera pueden derivarse tanto

conductas tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden
ser de dos tipos:

Delito culposo: Es aquella conducta ilcita y delictiva en la que

se ocasiona dao a otra u otras personas, pero en la que no
hubo la intencin de daar (puede deberse a negligencia,
ignorancia o impericia).

Delito doloso: En este caso la conducta ilcita y delictiva tuvo

intencionalidad. Esto es, que el dao se ocasion de manera
consciente y voluntaria.
 RESPONSABILIDAD CIVIL

Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera

responsable a un individuo, cuando de acuerdo al orden jurdico,
es susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurdica
siempre lleva implcito un deber. El deber u obligacin legal es
una conducta que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir.
La responsabilidad legal seala quin debe responder ante el
cumplimiento o incumplimiento de tal obligacin. Por ejemplo, la
enfermera (o) tiene el deber de no daar, y cuando no cumple con
ello, comete un acto ilcito, por lo tanto ser responsable del dao
y deber pagar por l. As, la responsabilidad civil es la obligacin
de indemnizar los daos y perjuicios causados por un hecho ilcito
o por un riesgo creado (Bejarano Snchez
 CAUSAS DE RESPONSABILIDAD
CIVIL
Responsabilidad por los hechos propios:Cada quin es responsable
de su propia conducta.
Responsabilidad por hechos ajenos:Se refiere a la responsabilidad
de las personas de evitar que otras cometan hechos dainos. Al respecto,
hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable: En el primero
estn los nios y los incapacitados (por ejemplo: Los padres son
responsables de los actos de sus hijos).
En el segundo estn los daos causados por empleados y representantes.
Tiene que ver con la seleccin del personal y con la supervisin tcnica o
administrativa del mismo, entre otros.
Responsabilidad por obra de las cosas:Se considera que si el dao
fue causado por cosas u objetos, el dueo de ellos ser responsable de
las consecuencias.
 RESPONSABILIDAD PENAL

El ejercicio profesional de enfermera conlleva el riesgo de

incurrir en conductas que constituyen infracciones a la
normatividad jurdica. Este tipo de faltas en su mayora,
estn establecidas en el Cdigo Penal Federal y en las
leyes reglamentarias, relativas al ejercicio de las
profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una
legislacin especfica, pueden aplicarse a la enfermera.
Debido a la naturaleza propia de la prctica de enfermera,
los casos legales en los que con mayor frecuencia puede
involucrarse el profesional de enfermera son
 RESPONSABILIDAD PENAL

Revelacin de secretos: Se trata de una falta grave y se refiere a

la revelacin de informacin de tipo confidencial, confiada a la
enfermera (o), por parte del paciente (Ttulo Noveno).
Responsabilidad profesional: Se refiere a la comisin de actos
delictivos, ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio
profesional (Artculo 228).
Falsedad: Se refiere a la falta de veracidad en el manejo de
datos, informacin, documentos o al rendir declaraciones ante
una autoridad (Artculo 246).
Usurpacin de profesin: Se aplica a aquellos casos en que sin
tener un ttulo y una cdula profesional para ejercer una
profesin reglamentada, se atribuya el carcter de profesionista,
realice actos de esa profesin y ofrezca pblicamente sus
servicios con el objeto de lucrar (Artculo 250).
 RESPONSABILIDAD PENAL

Lesiones y homicidio: Es el punto ms delicado y

trascendente del trabajo en que el profesional de enfermera
puede incurrir. Puede tipificarse como culposo o doloso,
dependiendo de las circunstancias ya mencionadas
anteriormente (Artculos 288 y 302).
Aborto: Es uno de los hechos que se pueden encontrar
altamente relacionados con el trabajo de enfermera. El
artculo 331 (Cdigo Penal Federal) establece la suspensin
del ejercicio profesional por un perodo de 2 a 5 aos,
adems de otras sanciones.
Abandono de personas: Se refiere a la no atencin de
personas incapaces de cuidarse a s mismas (nios,
ancianos, etc., o a las personas enfermas), teniendo
obligacin de cuidarlos (Artculo 335).
REGISTRO DE ENFERMERIA

Documentacin donde queda recogida

toda la informacin sobre la actividad
de enfermera referente a una persona
concreta
REGLA No.1

ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE

COMUNICACIN. Una caligrafa ilegible confunde
Cmo afecta una caligrafa descuidada?
El abogado del demandante ampliara sus notas,
mostrara al tribunal y dira:
Cmo sabemos lo que hay escrito aqu? La
enfermera no se tom el tiempo de redactarlo
claramente, es evidente que mi cliente no recibi
los cuidados necesarios y solicita que la enfermera
lea sus notas
REGLA No.2

REDACTAR SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA

Crea la misma impresin que la caligrafa ilegible. Un
abogado la utilizara para dar a entender que la
enfermera carece de la formacin profesional necesaria.
RECOMENDACIONES:
Un diccionario en la unidad de enfermera
Realizar una lista de las palabras que con frecuencia se
escriben incorrectamente
Redactar frases claras y concisas
Identifique claramente el sujeto de la frase
REGLA No.3

ESCRIBIR CON LA TINTA DE ACUERDO AL

TURNO, ROJA, VERDE O AZUL Y USAR EL
HORARIO ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL.
El horario establecido suele basarse en un reloj
de 24 hrs.
Especificar si algo ha sucedido por la maana o
la tarde
Evitar confusiones
REGLA No.4

USAR ABREVIATURAS AUTORIZADAS

Los hospitales deben tener un listado de
abreviaturas aceptadas,
Revisin peridicamente para actualizar el
listado. Ejemplo: (ACV) Accidente Vascular
Cerebral o Angulo Vertical Costal, (HTA)
Hipertensin Arterial o Histerectoma Total
Abdominal
 REGLA No.5

TRANSCRIBIR DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES

Deben ser revisadas por una segunda persona, la cual deber comprobar su exactitud
Contar con un mtodo para comprobar errores de transcripcin una vez cada 24 hrs.
Firmar y escribir la fecha en la hoja para verificar que han efectuado la revisin de la hoja
de registro de medicacin C/24 hrs.
Cuando una orden no sea clara, solicitar al mdico que la escribi que la aclare
Si un mdico se le conoce por su mala caligrafa solicitarle que lea la prescripcin antes de
dejar la unidad
Evite tomar ordenes telefnicas o verbales, en caso de tomarlas repita la orden e incluya el
nombre del paciente
Anotar cualquier orden de interrupcin del medicamento
La administracin adicional de dosis no autorizadas podra agravar su responsabilidad en
caso de que el frmaco cause reacciones adversas
 REGLA No.6

ANOTAR TODA INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS

Cada medicamento que administre anote la fecha, hora y sus iniciales
Anotar las zonas de todas las inyecciones parenterales. Si un paciente resulta
lesionado por una inyeccin el abogado investigara ambos registros y que
enfermera utiliz esa zona
Anotar toda informacin acerca de los medicamentos, si decide interrumpir
un medicamento y no logra localizar al mdico, anote los intentos que hizo
para hablar con l y la razn que tuvo para interrumpir el medicamento y
avise a su jefe inmediato
Si otra persona administra el medicamento, anotar el nombre y la hora en
que lo hizo
Anote su evaluacin antes y despus de la administracin del medicamento
Cuando es preciso realizar un informe del incidente; deber anotar
claramente la informacin objetiva acerca del incidente sin ocultar la culpa
 REGLA No.7

REALICE OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS

Redactar las notas, despus de hacer una observacin o proporcionar unos cuidados: Si
deja los registros para el final del turno puede olvidar los detalles importantes, de
preferencia realice las notas al pie de la cama del paciente.
En caso de no ser posible realizar las notas de esa forma, redacte notas en un cuaderno
que pueda guardar en el bolsillo, apunte frases clave, horas y transcribir posteriormente
de forma inmediata a la hoja de enfermera (antes de irse a cenar o tomar algn
descanso)
Anotar la rubrica en la hoja de enfermera colocando la primera letra de su nombre y su
primer apellido, as como su clave, numero de empleado o matricula

IMPORTANTE!!!

REGISTRE LOS SIGNOS VITALES COMPLETOS AL INICIO Y TERMINO DE LA

JORNADA, DE ACUERDO AL ESTADO DEL PACIENTE Y CUANTAS VECES SEA
NECESARIO. UTILICE SU JUICIO PROFESIONAL.
 REGLA No.8

NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE

ENFERMERIA O LAS OBSERVACIONES ANTES
DE TIEMPO PORQUE PUEDE OCASIONAR
NOTAS INEXACTAS U OMISIONES.
Las notas de enfermera reflejan la respuesta del
paciente a las actividades y cuidados que usted
le est proporcionando; las anotaciones
anticipadas comprometen la credibilidad de todos
los registros
 REGLA No.9
IDENTIFICAR CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO
MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD.
La informacin que se redacte debe estar basada en los
conocimientos ms recientes sobre los cuidados, si no es as
usted tiene que decirle
En algunos hospitales a los auxiliares de enfermera no se les
permite que hagan anotaciones, pero s pueden anotar en los
grficos para anotar los signos vitales, el resto lo anotar la
enfermera general
En caso en que, si se le permita en el hospital a la auxiliar de
enfermera realizar registro de sus cuidados, deber anotar de
igual forma la Primera letra de su nombre y su primer apellido,
as como su clave, numero de empleado o matricula
 REGLA No.10

REDACTAR LAS NOTAS EN LOS ESPACIOS

ADECUADOS
Un espacio en blanco implica que usted no
pudo brindar todos los cuidados o valorar por
completo al paciente
En caso de que la informacin requerida en un
registro no corresponda a un paciente, escriba
(NA) Para no aplica
 REGLA No.11

NO PAREZCA VACILANTE
Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que
fluye un lquido de color rojo vivo de la incisin del
paciente o APARENTEMENTE ha dejado de
respirar
Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden
que la enfermera no saba lo que estaba haciendo
En el actual clima legal, lo mejor es afirmar
claramente lo que usted vio o hizo
 REGLA No.12

CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES

INCORRECTAS
El abogado del demandante buscar cualquier cosa
que pueda poner en duda la exactitud de los registros,
ejemplo: Hay enfermeras que borran errores o los
eliminan con correctores o rayas negras.
Estas prcticas constituyen seales de alarma para el
abogado
NUNCA intente cubrir un error
Puede evitar la tentacin retirando el corrector de
cualquier rea que trabaje con los registros
 PROCEDIMIENTO PARA CORREGIR LAS
ANOTACIONES EQUIVOCADAS

Trace una lnea sobre la anotacin de modo que siga siendo

legible, Ejemplo: Femenino
Signos bitales vitales, masculino
Escriba las palabras anotacin incorrecta encima o al lado de
las palabras originales, Ejemplo:
Ministracin de medicamentos. Anotacin incorrecta. No se
ministraron por indicacin medica
Ministracin de medicamentos. No se ministraron por indicacin
Anotacin
medica
incorrecta
(Ministracin de medicamentos) No se realiz por indicacin medica
No utilice el trmino error, el tribunal lo asocia con un error
clnico que afect al paciente
 REGLA No.13

NO PAREZCA VACILANTE
Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye
un lquido de color rojo vivo de la incisin del paciente o
APARENTEMENTE ha dejado de respirar
Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la
enfermera no saba lo que estaba haciendo
En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo
que usted vio o hizo

 ASPECTOS IMPORTANTES

LO QUE NO ESTA ESCRITO, NO ESTA HECHO

El personal de enfermera debe registrar sus acciones y exigir
registros correctamente elaborados cuando debe cumplir
indicaciones prescritas por terceros
Los registros de enfermera son documentos legales que pueden
emplearse en beneficio de uno mismo y del personal de
enfermera que estuvo involucrado en la atencin del paciente,
para la defensa ante una implicacin legal
Si el expediente fue alterado, las notas de enfermera tienen el
soporte legal necesario para demostrar la atencin de enfermera
 MANDAMIENTOS PARA EVITAR
PROBLEMAS LEGALES
El enfermo NO ES OBJETO, ES UN SER HUMANO con perdida de la salud y con
muchas necesidades
No mentir. Para mantener una mentira se necesitan 10
Ser prudente, sensato con buen juicio, significa tener el criterio adecuado y una
conducta profesional que surja del razonamiento y la informacin
Adquirir pericia. Todo profesional debe mantenerse actualizado, acreditar su
formacin y demostrarla con hechos
Ser diligente, cuidadoso, esmerado, tener iniciativa, estar al servicio del
paciente considerndolo un TODO
Dejar constancia de lo que hacemos, en la justicia lo que no esta escrito no
existe
Informar al paciente por objetivos
Hacer sentir a los familiares como COLABORADORES. El 20% de los juicios es
inducido y fomentado por los familiares