HISTORIA CLINICA N 08569

DATOS GENERALES

Nombre: N.N
Edad: 18 aos
Gnero: Masculino
Profesin: Estudiante
Lugar de trabajo: Universidad Salesiana
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Quito
Residencia: Quito
Direccin: Cdla la Santiago
 MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente de gnero masculino y ambulatorio de 18 aos de edad, acude a la Facultad de
Odontologa junto con radiografa panormica, para valoracin de terceros molares

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere presentar dolor en la zona retromolar derecha, que inici hace 4 meses y
se intensific hace 1 meses, el dolor es moderado, pulstil, localizado, se intensifica a la
masticacin; sntomas acompaantes cefalea., el dolor ha incrementado. No ha tomado
medicacin, actualmente paciente sintomtico examen radiogrfico se evidencia terceros
molares N 18, 28, 38,48 retenidos.
 REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS SISTEMAS

Respiratorio, circulatorio, gastrointestinal, gnito-urinario, endcrino, metablico, locomotor,

hemolinftico, neurolgico, rgano de los sentidos. Paciente refiere no presentar

ANTECEDENTES PERSONALES
Natal: Pcte refiere haber nacido parto crvico uterino a trmino a las 39 semanas.
Neonatal: Pcte refiere q tuvo una talla de 37,5cm y peso de 3 kg
Desarrollo psicomotor: Pcte refiere haber gateado a los 8 meses y haber caminado al ao de edad
Alergias: Pcte refiere no presentar .
Intervenciones Quirrgicas: Pcte refiere no presentar
 HBITOS

* Higiene oral: 2 veces al da

* Higiene corporal: 1 vez al da
* Micciones: 3 veces al da
* Deposiciones: 2 vez al da
* Horas de sueo: 6 horas.
* Alimentacin: Pcte refiere alimentacin 2 veces en casa y una vez fuera de ella.
* Pcte refiere tomar 2 tazas de caf a la semana

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Pcte refiere no presentar

 EXMEN FSICO SOMTICO
* Estatura: 1,77cm * Peso actual: 150libras
* Presin arterial: 110/ 72mmHg * Pulso: 68 x min.
* Temperatura: 36,6 C * Respiracin: 18 x min

Apariencia general:
*Biotipo: atltico
*Estado nutricional: alimentacin equilibrada
Examen regional Piel y tegumentos:
*Piel: mestiza, flexible y elstica * Cabello: corto, negro y liso
*Puntos dolorosos de Valleix: no reactivos a la palpacin
*Ganglios de la cadena cervical y pericervical: sin adenopatas aparentes
Cabeza y cuello: ATM, ojos, odos, nariz, boca y orofaringe
* ATM: sin presencia de ruidos y chasquidos al momento de la apertura bucal
* Mallampaty: tipo 2
Trax: Corazn, Pulmones
Abdomen
Regin lumbar
Extremidades superiores e inferiores
Examen Neurolgico elemental
 EXMEN FSICO SOMTICO

EXMEN CLNICO GENERAL

Pcte ambulatorio, orientado en tiempo y espacio, persona lcida y consciente de gnero masculino, biotipo
atltico, cabeza normocfalo, cuello corto y delgado con movimientos de lateralidad, anteroposteriores y
rotacin normales, trax normotrax, abdomen suave y depresible a la palpacin, extremidades superiores e
inferiores simtricos entre si

EXMEN CLNICO DE ESPECIALIDAD

EXTRAORAL:
Cabeza, cuello, facies, piel, puntos doloroso de Valleix, Ganglios de la cadena cervical y pericervical, ATM,
odos ( pabelln auricular, CAE), ojos ( prpados, pestaas, conjuntiva, esclertica, iris), nariz, fosas nasales,
boca, labios.
 EXMEN FSICO SOMTICO
EXMEN CLNICO DE ESPECIALIDAD

INTRAORAL:
*Mucosa de labios y carrillos: rosa plida, con presencia de lnea alba
*Paladar duro: rosa plido con presencia de papila insiciva y rugas palatinas asimtricas
*Paladar blando: rosa plida con presencia de vula nica, central y mvil
*Orofaringe: rosa mate, mallampaty tipo 2
*Piso de boca: rosa traslcido
*Lengua: normoglsica
*Enca: rosa coral, con el punteado caracterstico de cscara de naranja
*Frenillos: centrales, laterales superiores e inferiores bien implantados
*Maxilares: simtricos entre s
*Dientes: cuadrados, blanco amarillentos
*Clase de angle: tipo I
*Anexos: glndulas salivales: con buena salivacin

.
EXMEN ESPECFICO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA
A la inspeccin la pieza N 18, 28, y 48 se observa el 20% de la corona clnica, Las piezas N 38 se observan
50% de la corona clnica . A la palpacin de las piezas N 18, 28, y 38 no presenta dolor ni signos de
inflamacin, a la palpacin de la pieza N 48 presenta dolor.

ODONTOGRAMA
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMTICA

https://www.clinicadam.com/imagenes-de-salud/19192.html

EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

Glbulos rojos 5 980.000 mm 4.50-6.00millones/mm
Glbulos blancos 6.800 mm 4.800-10.800/mm
Hemoglobina 15g/dl 13.0-17.0g/dl
Hematocrito 49 % 40-50%
Eritrosedimentacin 7 mm/hr 0-15
Plaquetas 356.000 mm 150.00-450.000 mm
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO

FRMULA DE SHILLING GLBULOS BLANCOS

EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

Segmentados 52 % 46-62 %
Linfocitos 44 % 28-44 %
Monocitos 3% 4-8 %
Eosinfilos 1% 0-6 %
Basfilos 0% 0-2 %
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO

QUMICA SANGUNEA
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Glucosa 76.1 0mg/ dl 70-110mg/dl
rea 22 mg/dl 15-40mg/dl
Creatinina 0.88 mg/dl 0.7-1.2 mg/ dl

http://biologia-4to.wikispaces.com/Papel+de+la+glucosa+y+el+oxigeno
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO

HETATOLOGA Y COAGULACIN

EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

TP 13.6 seg 12-14 seg
TTP 41.9 seg 20 45 seg
INR 1.29

EXAMEN ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE

ORINA ( EMO)
EXAMEN RESULTADO
Color amarillo
Aspecto Ligeramente turbio
Densidad 1.010
pH 8
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN RADIOGRFICO
 DIAGNSTICO
TERCEROS MOLARES N 18,38,48 RETENIDOS Y PIEZA N 28 ERUPCIONADA.

PIEZA TIPO CLASE POSICION

18 B II Vertical

28 B II Vertical

38 A I Vertical

48 B II Mesioangular
 TRATAMIENTO

Enucleacin quirrgica a colgajo de las piezas N 18, 28 bajo anestesia local, tcnica
infiltrativa supraperistica para bloquear por vestibular el nervio dentario posterior y por
palatino el nervio palatino anterior.

Enucleacin quirrgica a colgajo de las piezas N 38 y 48 bajo anestesia local, tcnica

troncular mandibular directa para bloquear por el nervio dentario posterior, lingual y bucal
largo
FOTOS TOMADAS POR DIEGO PREZ

FOTOS TOMADAS POR DIEGO PREZ

FOTOS TOMADAS POR DIEGO PREZ
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FOTOS TOMADAS POR DIEGO PREZ

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FOTOS TOMADAS POR DIEGO PREZ
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 NOTAS DE EVOLUCIN

Paciente masculino de 18 aos de edad conocido por el servicio con

diagnstico de Dientes retenidos. Terceros molares N 18,28,38,48
retenidos

Es intervenida quirrgicamente bajo anestesia local para realizar

exodoncia mtodo abierto de dientes retenidos.

Paciente en buenas condiciones locales y generales posterior al

procedimiento
 NOTAS DE EVOLUCIN
Amoxicilina + cido clavulnico 1 gramo.
V.O
Tomar 1 tab cada 12h/ 10 das
Dieta blanda hiperproteica
Reposo relativo
Posicin semisentada
Ibuprofeno 600mg V.O
Tomar 1 tab cada 8h/ 6das
Aplicacin de hielo local por
10 min durante 3 das por 48
horas
Aplicacin comprensas de
agua tibia despus de las 48
horas 3 veces al
Ejercicio de apertura y
cierre
Paciente de 18 aos de edad gnero masculino conocido por el
servicio con diagnstico de Dientes retenidos. (cuatro terceros
molares), no acude a la Facultad de Odontologa para el retiro de
puntos, se le llamo el 17 de octubre del 2015 informando sobre las
alteraciones que pueden ocurrir, se le realizo una segunda llamada el
domingo 18 de octubre del 2015 en donde manifest que retiro de
puntos se realiz en el centro de salud bajo su responsabilidad.