Caso clnico #2

Hospital general de zona c/medicina familiar

#32

Mip. Guillermo Aarn Cceres Pulido

Pediatra medica

26/05/17
 Historia clnica
Presentacin
se trata de paciente lactante mayor de 2 aos
11 meses de edad de 11 kg de peso y 83 cm
de talla, originario y residente de Guasave
Sinaloa, se desconoce su hemotipo.
 Historia clnica
Antecedentes heredo-familiares
madre de 21 aos de edad casada, con secundaria
terminada, dedicada al hogar, refiere hacer sido
diagnosticada con asma bronquial hace 8 aos, niega
alergias y toxicomanas. (G1P1C0A0).

Padre de 32 aos de edad con la primaria terminada,

empleado, niega crnico degenerativos, fumador ocasional,
niega hacerlo delante de la paciente, niega tambin alergias
y quirrgicos.

El paciente no cuanta con ms hermanos.

Se conocen abuelos paternos con DM y HTA de larga

evolucin.
 Historia clnica
Antecedentes personales no patolgicos
habitan en casa propia la cual est bien ventilada y cuenta
con una sola recamara en la cual duermen las tres
personas incluida la paciente misma que habitan en la casa.
Cuentan con todos los servicios pblicos bsicos (agua
potable, luz elctrica, drenaje, recoleccin de basura).

no hay mascotas en casa y se concina con gas, la

alimentacin es regular en calidad y cantidad para la
paciente ya que todos los das consume comida chatarra
como galletas y dulces y en ocasiones omiten la cena.

Tiene buena higiene personal a razn de un bao diario y

cambio de ropa por lo menos dos veces al da, apenas
aprende a lavar sus dientes.
 Historia clnica
Antecedentes perinatales

es producto de la G1 en dicho embarazo la madre llevo control

prenatal desde el 5to mes, mismo en el que inicio a tomar hematinicos,
durante su embarazo curso con amenaza de aborto a las 11 semanadas
de gestacin y amenaza de parto pretermino a las 30 semanas.

fue obtenida de trmino a las 39 SDG por va vaginal, producto que

lloro y respiro al nacer, y peso 3,250gr con 47cm de talla. El cual no
requiri de cuidados posnatales avanzados y fue egresado al da
siguiente como nio sano. Lactancia materna exclusiva hasta los 3
meses de edad.

Se realiz tamiz neonatal en el cual no se report anormalidades.

Esquema de vacunacin incompleto; sin saber cuales hacen falta, no

presento cartilla.
 Historia clnica
Desarrollo psicomotor

Sonrisa social: 2 meses

ablactacin: 3 meses
sostn ceflico: 6 meses
gateo: 9 meses
camino: 13 meses
control de esfnteres: 30 meses
 Historia clnica
Antecedentes personales patolgicos

se refieren tres hospitalizaciones previas (27-10-

15, 09-01-16, 28-01-16) todas por cuadros de
dificultad respiratoria.

refiere hacer sido diagnosticado con sibilancias

recurrentes del lactantes tempranas atpicas.

refiere hacer sido diagnosticado con sibilancias

recurrentes del lactantes tempranas atpicas.
 Historia clnica
Padecimiento actual
Lo inicia 4 das previos a su ingreso con fiebre de
38C, adems de lesiones drmicas que inician
como ampollas y vesculas, y despus costras
mielisericas, localizadas en cara, crneo
extremidades y tronco. Un da previo a su ingreso
se agrega al cuadro evacuaciones diarreicas,
liquidas, amarillo/verdosas con moco pero sin
sangre en 7 ocasiones adems de presentar en
dos ocasiones vomito de contenido
gastroalimentario. Por tal motivo es trada al
servicio de urgencias.
 Historia clnica
Exploracin fsica
paciente alerta, reactiva, neurolgicamente integra,
buena coloracin de piel y tegumentos, mucosas
hidratadas, cabello quebradizo y con mltiples
tonalidades de color, presenta edema en rostro (+)
con lesiones en dermis tipo costras mielisericas en
crneo, cara, tronco, extremidades superiores e
inferiores, campos pulmonares limpios con buena
mecnica ventilatoria, ruidos cardiacos rtmicos de
buen tono e intensidad, abdomen blando, deprecible,
no doloroso a la palpacin, perstasis ligeramente
aumentada, extremidades inferiores y superiores
edematizados con Godet (++), pulsos distales
presentes, llenado capilar 2-3 seg.
PROABLES DIAGNOSTICOS???

PROABLES DIAGNOSTICOS???

PROABLES DIAGNOSTICOS???

PROABLES DIAGNOSTICOS???

PROABLES DIAGNOSTICOS???
Probables diagnosticos
Varicela
Gastroenteritis infecciosa
Deshidratacin
Imptigo
Gastroenteritis viral
Desnutricin
Hipoalbuminemia
 PARACLINICOS
Biometra
Examen hemtica Resultado
resultado
Eritrocitos
Albumina
Glucosa
FMF 20-25 LEUCOS
114mg/
3.8g/dl
4.28en moco fecal
Qumica sangunea 60%PMN
Hematocrito
Creatinina
Calcio 11.140%MN
0.3mg/dl
8.9mg/dl
Electrolitos
Amiba
Protenas
Fosforo
VCM sricos
en totales
fresco negativo
4.0mg/dl
7.1g/dl
33.5
Globulina
Cloro
HCM 100mmol/l
3.3g/dl
78.3
FrotisLeucocitos
de
Potasio
moco fecal y amiba 4.3mmol/l
14,600
en fresco
Neutrfilos#
Sodio 135mmol/l
9,400
Linfocitos#
Magnesio 1.90mg/dl
4,600
Monocitos# 1,600
plaquetas 302,600
VSG 35mm/h
Relacin albumina/globulina 1.2
Estatura y peso
para la edad

Peso para la edad:

Por debajo de la
percentila 3
Estatura para la
edad:
Por debajo de la
percentila 3
De acuerdo a Gmez
Pesa 11 kg y para su edad corresponde
13,900kg
11 / 13.9 x 100 = 79%
Con un dficit de 21% clasificndola en
una desnutricin leve.
Peso para la talla
Por debajo de la
percentila 50
De acuerdo a Waterlow
Pesa 11kg y para su estatura
(83cm)debera de pesar 11,500kg.
11 / 11.5 x 100 = 95%

Mide 83cm y para su edad debera de

medir 94cm
83 / 94 x 100 = 88%

Clasificando a la paciente con

desnutricin aguda.
 Diagnostico final

Desnutricin tipo kwashiorkor +

imptigo secundario + gastroenteritis
infeccioso secundaria
Desnutricin
Es la asimilacin deficiente de alimentos
por el organismo, conduce a un estado
patolgico de distintos grados de
seriedad, de distintas manifestaciones
clnicas.

La palabra desnutricin seala toda

prdida anormal de peso del organismo,
desde la ms ligera hasta la ms grave.
Clasificacin segn Gmez
Desnutricin de primer grado
crnicamente llorn y descontento.
contrastando con la felicidad, el buen humor y el
buen sueo que antes tena.
este paso es insensible y frecuentemente no lo
notan las madres.
Peso estacionado en las ltimas cuatro o seis
semanas.
En este periodo no se observa diarrea, sino por
el contrario ligera constipacin, no hay vmitos u
otros accidentes de las vas digestivas.
 Desnutricin de segundo grado
Insensiblemente la prdida de peso se acenta y
va pasando del 10 o 15%, a prdidas mayores.
la fontanela se hunde, se van hundiendo tambin
los ojos y los tejidos del cuerpo se hacen flojos,
perdiendo su turgencia y su elasticidad.
el nio duerme con los ojos entreabiertos.
adquiere fcilmente catarros, resfriados y otitis,
se acenta su irritabilidad.
fcilmente hay trastornos diarreicos y a veces se
percibe, la presencia de edema por
hipoproteinemia.
El final de la etapa segunda en la desnutricin es
ya francamente alarmante y obliga a los padres a
recurrir al mdico si antes no lo haban hecho.
 Desnutricin de tercer grado

Los ojos se hunden, la cara del nio se hace pequea

y adquiere el aspecto de cara de viejo.
se ven prominentes todos los huesos de la cara y la
bola grasosa de Bichat aparece como reserva grasosa
de este sector del organismo.
Los msculos de los miembros cuelgan forrados de
piel seca y arrugada.
los huesos de los miembros superiores, del dorso y
del trax se observan forrados de una piel escamosa,
arrugada, sin vitalidad y sin la menor elasticidad.
Los ojos aun brillantes y siguen con una gran avidez,
los movimientos que a su alrededor se desarrollan,
como buscando ansiosamente el alimento que le
podra servir de salvacin.
Signos de la desnutricin
Signos universales
Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin
energtico-proteica por la hipoproteinemia srica (aunque
no excluye a las otras entidades clnicas). Se presenta con
osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas
como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.

Hipofuncin: De manera general, los sistemas del

organismo manifiestan dficit en las funciones.

Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona

que las reservas se consuman y se traduzcan con
afectacin directa en la masa muscular, el panculo adiposo,
la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.
 Signos circunstanciales
Los ms frecuentemente encontrados:
alteraciones dermatolgicas y mucosas; por
ejemplo, en pelagra por dficit de niacina,
uas frgiles y quebradizas; cabello delgado,
quebradizo, con prdida del brillo y
decoloracin (por dficit de zinc); edema,
temblores o rigidez muscular, manifestaciones
clnicas por dficit de vitaminas especficas
como raquitismo por dficit de vitamina D.
 Signos agregados
No son ocasionados directamente por la
desnutricin, sino por las enfermedades que
acompaan al paciente y que se agravan por la
patologa de base; por ejemplo, un paciente
con sndrome de intestino corto presentar
deficiencias vitamnicas importantes debido a
la limitacin de su absorcin.
Clasificacin segn etiologa
Primaria: Se determina si la ingesta de alimentos
es insuficiente.

Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el

alimento consumido y se interrumpe el proceso
digestivo o absortivo de los nutrimentos; el
ejemplo ms claro son las infecciones del tracto
digestivo que lesionan las vellosidades del leon y
limitan la absorcin.

Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de

ambas condiciona la desnutricin.
Clasificacin clnica
Kwashiorkor o energtico proteica:
pacientes que son alimentados con leche
materna prolongadamente.
pacientes de ms de un ao de edad
apariencia edematosa,
el tejido muscular es disminuido,
pueden acompaarse de esteatosis heptica y
hepatomegalia,
lesiones hmedas de la piel (dermatosis)
 Marasmtica o energtico-calrica:
se encuentran ms adaptados a la
deprivacin de nutrientes.
La evolucin es crnica.
se asocia a destete temprano.
la talla y los segmentos corporales se vern
comprometidos.
La piel es seca, plegadiza.
 Kwashiorkor-marasmtico o mixta:
Es la combinacin de ambas entidades clnicas,
esto es, cuando un paciente presenta
desnutricin de tipo marasmtica que puede
agudizarse por algn proceso patolgico
(infecciones por ejemplo) que ocasionar
incremento del cortisol de tal magnitud que la
movilizacin de protenas sea insuficiente, las
reservas musculares se agoten y la sntesis
proteica se interrumpa en el hgado ocasionando
hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que
disminuya la presin onctica desencadenando el
edema.
Clasificacin por grado y tiempo
Porcentaje de peso real
peso/edad (%P/E) Peso que le 100
corresponde para la edad

0-10%, normal.
del 10 al 24%, leve.
del 25 al 40%, moderada.
ms del 41%, severa.
Segn Waterlow
Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la
edad se encuentran dentro de valores adecuados para
la edad.

Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para

la edad normal.

Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis:

talla para la edad alterada y peso para la talla normal.

Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura

alterada y peso para la talla baja.