1

Espondiloartropatas
 2
Introduccin
 3
Introduccin

Todas ellas comparten unas caractersticas clnicas, patognicas,

radiolgicas, de predisposicin gentica y de respuesta teraputica que
las identifican y las diferencian de otros procesos articulares
inflamatorios.

Comparten caractersticas clnicas:

Artritis esqueleto axial (sacroiliacas y
columna).
Artritis oligoarticular de articulaciones
perifricas.
Entesitis.
4
 5
Etiologa
Determinados factores ambientales conducen, en personas
genticamente predispuestas, a reacciones mediadas por mecanismos
de hipersensibilidad o autoinmunidad.

La interaccin en distinto grado de factores como:

a)Molculas HLA de tipo I y en especial el HLA-B27;

b) Pptidos derivados de determinados microorganismos (con una

importante implicacin de la mucosa digestiva como puerta de entrada),

c) Linfocitos T CD8+
 6
Etiopatognesis

La causa precisa an se desconoce.

HLA-B27.
Gen ms imporante en SA, presente en >
90% de pacientes.
3 hiptesis acerca de como HLA-B27
causa la enfermedad:
1. Pptidos artritognicos.
2. Cadenas pesadas libres.
3. Protena sin ensamblado correcto.
 7
Epidemiologa

En conjunto, tienen prevalencia 0.5 1.9 %.

Herencia de HLA-B27 incrementa riesgo para desarrollar

espondiloatropata.

No se asocian a FR y son generalmente conocidas como

espondiloartropatas seronegativas.
 8
Manifestaciones clnicas distintivas de
las espondiloartropatas

Agregacin familiar, la asociacin con el HLA-B27, un patrn tpico de artritis

perifrica y sacroilitis.
Manifestaciones cutneas (balanitis circinada, queratodermia blenorrgica y
eritema nudoso),
Oftalmolgicas (uvetis anterior y conjuntivitis),
Cardiopulmonares (fibrosis apical, alteraciones valvulares y de la conduccin),
Gastrointestinales (inflamacin de la mucosa digestiva)
Renales (nefropata por depsito de amiloide, IgA o por uso de AINE).
 9
Los hallazgos clnicos mas comunes de las espondiloartropatias son:
 10
Espondiloartropatia indiferenciada

Presentanunos rasgos clnicos que abarcan

un amplio espectro, consecuencia de la
superposicin en distinto grado de los signos
y sntomas propios de las
espondiloartropatas.
11
 12

Espondilitis anquilosante
 13
Definicin Espondilitis anquilosante
(SA)
Trastorno crnico discapacitante fuertemente asociado a HLA-B27 que a
afecta las entesis y la membrana sinovial de la columna vertebral,
sacroiliacas y las articulaciones de las extremidades.
Sacroileitis radiogrfica, sello caracterstico (90%).

Espondilitis anquilosante (SA), del griego:

Spondylos = disco vertebral.
Ankylos = fusin/adhesin. La inflamacin de las
articulaciones
sacroliacas y
vertebrales pueden
llevar a la fusin sea
 14
Epidemiologa de SA

Personas jvenes (20s aos)

80% desarrollan sintomatologa <30 aos.
<5% despus de los 40 aos.

Hombres (2:1).

Raza blanca.

Prevalencia: 0.5 1% US

Incidencia: 0.5 14 personas por cada 100 000 habitantes.

 15
Espondilitis anquilosante

Factores que implican una restriccin funcional mayor:

Duracin de la enfermedad (20 aos).
Inicio de los sntomas (jvenes)
Trabajo.
Comorbilidades.
Fumadores.
 16
Etiopatogenesis

TNF.
Rol patognico al alterar las respuestas inmunes innatas.
Desconoce que clulas lo producen, en que forma actua y cuales son sus
clulas blanco.
 17
Manifestaciones clnicas de
Espondilitis anquilosante (SA)
 18
Manifestaciones
esquelticas
Lumbalgia y rigidez (80%)
Sntoma ms comun . Unilateral e intermitente bilateral
y persistente.
Dolor que despierta
Inicio:
Profundo en regin glutea, sordo.
Sensacin de rigidez matutina (hasta
3 h).
Severo en sacroiliacas y referido a
cresta iliaca/trocnter mayor/ingle.
Cede a un bao caliente o actividad
fsica.
 19
Dolor en trax

Exacerba al toser/estornudar.

Reduccin expansin torcica.

Inicia con: RIGIDEZ Y RECTIFICACION

DE COLUMNA
 20
Dolor extra-articular
Por Entesitis. Sitios comunes:
Articulaciones costoesternales.
Apfisis espinosas.
Crestas iliacas.
Trocnteres mayores.
Tuberosidades isquiticas.
Tubrculos tibiales
Talones (tendinitis aquilea o fascitis plantar).

Radiolgicamente:
Desarrollarse espolones seos en estos sitios.
 21

Articulaciones perifricas

Cadera y hombro , articulaciones Cadera

extra-axiales ms frecuentemente Manifestacin temprana en SA juvenil
involucradas.
Sntoma de inicio en el 15%.
Rodilla, tambin puede resultar
afectada.
Considerablemente discapacitantes..
Articulacin temporomandibular en el
10%.
 22
Manifestaciones
extraesquelticas

Sntomas constitucionales Compromiso gastrointestinal

Fatiga. Inflamacin asntomtica del colon
proximal e ileon terminal.
60%.
Prdida de peso.

Pacientes con SA establecida rara

Fiebre.
vez desarrollar Crohn o CU.
 23

Enfermedad ocular
Uvetis anterior es la manifestacin Sin Tx sinequia
extraesqueltica ms comn. posterior y glaucoma.
25 30% en el transcurso de la
enfermedad. Mejora en 4 8
semanas sin secuelas
con Tx.
Inicio agudo y unilateral.
Ojo rojo, doloroso, alteracin AV.
Ms comn en HLA-
Fotofobia y lagrimeo. B27+.
Afectacin familiar.
 24

Enfermedad cardiovascular
Asintomtica severa.
Aortitis ascendente.
Compromiso de vlvula
artica.
Anormalidades conduccin.
Cardiomegalia.
Pericarditis.

Frecuencia:
Incrementa con el tiempo.
 25

Enfermedad pulmonar
Manifestacin rara y tarda.
Fibrosis lenta y progresiva de lbulos
superiores.
Tos, disnea y hemoptisis.
 26

Compromiso neurolgico Compromiso renal

Por fractura, inestabilidad. Nefropata por IgA.
Fractura en c5 c6 c7. IgA elevada (93%) y alteracin renal (27%)
desde el inicio.
Subluaxin atlantoaxial, atlantooccipital y
subluxacin del axis por inestabilidad.
Proteinuria y hematuria microscpica en
el 35%.
Por compresin.
Osificacin del ligamento longitudinal
posterior, lesiones interverbertebrales Amiloidosis (secundaria) complicacin
destructivas, estenosis espinal. rara.
 27
osteoporosis

Osteopenia desde etapas tempranas.

Deformidades osteoporticas de la columna

torcica contribuyen a la postura anormal.
Hipercifosis.

Prevalencia aumentada de fracturas patolgicas.

Complicaciones neurolgicas.
 28
Exploracin fsica

Movilidad de la columna:
Limitacin de movimientos de la columna lumbar.
Prdida temprana de la lordosis lumbar.
Prueba de Schober.
 29

Expansin torcica.
Ligera reduccin de la expancin torcica.
Valores normales dependen de edad y sexo.
< 2.5 cm. anormal
 30

Entesitis.
Evaluacin de las tuberosidades isquiticas, trocanteres
mayores, apfisis espinosas, articulaciones costocondrales y
manubrioesternales, crestas iliacas.
Dolor en el taln al levantarse de la cama.
Tendinitis aquilea, fascitis plantar.
 31

Sacroiletis.
Presin directa puede causar dolor.
Signos pueden ser negativos etapas
tempranas o pueden negativisarse.
 32

Postura.
Se pierde la postura normal.
Compromiso de columna cervical se manifiesta por
dolor y limitacin en los movimientos del cuello.
Desviacin hacia adelante coloca al paciente contra la
pared y se trata de que su cabeza toque.
 33

Postura
Despus de muchos aos de progresin, la
columna completa puede estar rgida, prdida
lordosis lumbar y desarrollo de la cifosis
torcica.
Abdomen se vuelve protuberante.
 34
Exmenes de laboratorio

Anemia normoctica normocrmica leve (15%).

Enfermedad crnica.

VSG y PCR (75%).

No hay correlacin con actividad de le enfermedad.
Valores normales no excluyen presencia de enfermedad.

Fosfatasa alcalina (50%).

Osificacin activa, no hay correlacin con actividad.
 35
Exmenes de laboratorio

IgA srica elevada.

HLA-B27.
92% de enfermos de raza blanca +.
No es necesario para establecier Dx.
Slo en poblaciones con baja prevalencia.
 36
Estudios imagenolgicos

Radiografa convencional.
Sacroilacas (AP). Cambios simtricos:
Erosiones.
Inflamacin progresiva lleva a la fusin.
Criterios de New York:
0 Normal.

1 Sospechoso.

2 Sacroileitis mnima.

3 Sacroileitis moderada.

4 Anquilosis.
37
 38

Columna vertebral (AP y lateral).

Cuerpos vertebrales se empiezan a cuadrar.
Puenteo = osificacin anillo fibroso columna
en caa de bamb

Articulaciones perifricas. Cambios radiolgicos

resultan de la afectacin a la sinovial/entesis.
Cadera: estrechamiento simtrico del espacio
articular.
Entesitis: reaccin peristica en prominencias
seas.
39
 40

CT/MRI.
Pueden revelar cambios tempranos en
articulaciones sacroiliacas, erosiones y entesitis
que no son evidentes en radiografas.
Anormalidades caractersticas:
Signo esquinas brillantes (Romanus)
 41
Diagnstico de Espondilitis
anquilosante

Criterios New York modificados (1984).

1. Lumbalgia de al menos 3 meses de evolucin que mejora con el ejercicio y no cede al
reposo.
2. Limitacin de la columna lumbar en planos sagitales y frontal.
3. Expansin torcica disminuida.
4. A Sacroiletis bilateral grado 2 4.
5. B Sacroiletis unilateral grado 3 4.

Dx definitivo de espondilitis anquilosante

4 5 + cualquier criterio clnico.
4A o 4B + 1 3 criterios
 42
Diagnstico diferencial
 43
Tratamiento de Espondilitis
anquilosante

Metas: reducir la inflamacin y dolor para mejorar:

Funcin.
Movilidad.
Fuerza.

Mejores resultados se alcanzan mediante un tratamiento

multidisciplinario.
Terapia fsica + frmacos.
 44
AINES

Reducen el dolor y la rigidez.

Piedra angular del tratamiento inicial.

Variacin en la respuesta.

Toxicidad y que no modifican enfermedad,

evitar su uso crnico.
Indometacina
 45
Glucocorticoides

Limitada eficacia
Sistmicos no se usan porque empeoran la osteopenia.

En ciertos casos, inyecciones intraarticulares en articulaciones sacroiliacas

mejoran la sintomatologa.
Anatoma, requiere gua radiolgica.
 46
Agentes anti-TNF

Etanercept e infliximab.
Mejoran sntomas, funcin, marcadores e inflamacin.
Aprobados por FDA.
Respuesta aparece en semanas.
Actividad vuelve cuando terapia descontinua.
Recomiendan cuando existe Dx definitivo, enfermedad activa y terapia haya fallado
con 2 AINES.
 47
FARME

A pesar de su efectividad en AR, efecto limitado en el Tx de SA.

Sulfasalazina.
Eficacia moderada en artritis perifrica de SA.
No es efectiva para enfermedad crnica del esqueleto axial.
Dosis de 2 3 g/da.

Metrotexate
Cuando no funciona sulfasalazina, poco beneficio.
 48
Ciruga

Deformidades resultantes de una enfermedad extensa pueden llegar discapacitar y

necesitar cirugas correctivas.
Alineacin espinal indicaciones limitadas (procedimiento mayor).
Osteotoma + fijacin.

Cadera.
5% de los pacientes requieren prtesis de cadera.
49