Universidad San Martin de Porres

Leccin

Semilogia en Enfermeria
1
Lic Enf Jose Luis Miranda Fernandez
Docente Universidad San Martin de Porres
Proveedor BLS PHTLS
Email: jmiranda-500@hotmail.com

Copyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

 Semiologia
Objetivo :
El Estudiante de Enfermeria desarrolle la capacidad
de interpretar los signos y sintomas de las
enfermedades ms frecuentes para establecer una
presuncin diagnostica clnica inicial y determine
Diagnsticos de Enfermeria Clnica

Debe ser capaz de acercarse al paciente con respeto

por su condicin de hombre que sufre, y con sabidura
para ayudarlo.
 Semiologa
Disciplina que se
ocupa de los signos y
sintomas de las
enfermedades

Punto de Partida para

Es una tecnica para
establecer un dx
recoger datos
clnico

Permite seguir el curso

Parte de la
de la enfermedad y
observacin de los
apreciar los resultados
hechos
de la teraputica

Emplea el
razonamiento de lo
general a lo particular
 Signo
Son manifestaciones objetivas,
por trastornos
antomopatolgicos.
Ej.: Ictericia, tumefaccin en
rodillas, soplos cardacos,
exantemas, modificaciones del
pulso.
Es decir, los signos; se ponen
en evidencia por los sentidos .
 Sintomas

Son trastornos subjetivos, ya

que slo los advierten las
personas afectadas.
Ej.: dolor, prurito, etc. Son
manifestaciones, que el
profesional de la salud no las
percibe por los sentidos.
Algunos fenmenos como
por ejemplo: fiebre, disnea,
etc. Son sntomas y signos al
mismo tiempo.
 Partes de la Semiologa
SEMIOGNESIS
Se preocupa en
explicar el origen o los
mecanismos que producen o generan
los signos y sntomas.
Se halla estrechamente ligada a la fisiopatologa.
SEMIOTECNIA
Se ocupa de las tcnicas, mtodos y
procedimientos que efectuadas en
forma ordenada y sistemtica, nos
permite obtener los sntomas y signos
que presenta el paciente.
CLNICA PROPEDEUTICA
Es la manera de agrupar e interpretar los
sntomas y signos, estableciendo el cuadro
clnico de las diferentes entidades nosolgicas
, para plantear el diagnstico definitivo o
establecer nuestras presunciones diagnsticas.
 Sndrome

Conjunto de sntomas y
signos, que existen en un
mismo momento,
originados en un mismo
sistema orgnico o
aparato
Ej. Sndrome Respiratorio,
S. Digestivo,
S. Neurolgico etc.
 Cuadro Clnico

Conjunto de manifestaciones que

caracterizan a una enfermedad.
Ej.: cuadro clnico de la neumona, de la
brucelosis, etc.
 SIGNO PATOGNOMONICO

Es aquel signo que se presenta en una

determinada enfermedad, y nunca en otra;
tan es as, que si hallamos ste signo; el
diagnstico estar hecho.
Ej.: Las Rosalas Tficas en la F. Tifoidea,
las Manchas de Koplick en el Sarampin.
 ENFERMEDAD IDIOPATICA O
CRIPTOGENTICA

Se refiere a las enfermedades de las

cuales se desconoce la causa.
Ej.: Diabetes Mellitus del adulto,
Hipertensin Arterial esencial, Artritis
Reumatoide, Lupus eritematoso, etc.
A pesar de los avances tecnolgicos de
la medicina, el medico no a podido ser
substituido por exmenes laboratoriales
ni estudios de gabinete u otras pruebas
diagnosticas; en la evaluacin completa
que conlleve el diagnostico certero de
una entidad patolgica a fin de
establecer el mejor tratamiento para
cada persona
 Tipos de Diagnostico
Diagnstico: Etimolgicamente, DIAGNOSTICO POSITIVO.-
significa discernimiento. En Es el hallazgo mediante el
DIAGNOSTICO INDUCTIVO.-
Medicina, es el arte de reconocer; Laboratorio, Endoscopia,
Analiza del sntoma al
ste Arte como en toda la medicina, Bacteriologa, biopsias, etc.
sndrome de aqu a la
tiene bases cientficas, interviniendo Que proporcionan datos
patogenia luego a la causa.
la Anamnesis, la agrupacin de inequvocos e indiscutibles
Para esto se requiere que los
Sntomas y Signos, luego; el de la enfermedad causal.
sntomas y signos se agrupen
proceso mental de su discusin, Este diagnstico,
en forma cronolgica.
valorando adecuadamente todos lamentablemente no
los elementos de juicio. siempre es posible.

DIAGNOSTICO INTUITIVO Slo lo
pueden hacer los clnicos o
semilogos con mucha experiencia,
memoria, buena capacidad de
asociacin de ideas y agilidad
mental.
DIAGNOSTICO TERAPEUTICO.-
DIAGNOSTICO POR
Requiere para ello dar tratamiento
EXCLUSIN O DESCARTE
ante una sospecha o
Consiste en revisar todos los
probabilidad, esto se convertir en
posibles Cuadros Clnicos y
Diagnstico Evidente ante la
hacer la diferenciacin segn
respuesta ptima al tratamiento.
la riqueza de manifestaciones,
No es la mejor forma de llegar al
de acuerdo a ellas se define el
diagnstico, solo se har en casos
Diagnstico.
extremos.
PREFIJOS

Articulacin: artro... Diafragma: freno...

Hgado: hepat... Cadera: cox...
Pelvis: pielo... Hombro: escapul...
Cordn: funicul... Intestino: entero...
Dedo: dactil... Lengua: gloso..
 Ombligo: onfalo... Vagina: colpo...
Peritoneo: celio Vaso: angio...
Rin: nefro Vejiga: cisto...
Rodilla: gon Vena: flebo... veno...
Testculo: orquid... Vena porta: pile....
Trompa: salpinx...
Uas: onico...
tero: hstero, metro
TIPOS DE TEJIDOS:

Cartlago: condro...
Grasa: lipo...
Hueso: osteo...
Msculo: mio...
Sangre: hemo...
Tendn: teno...
EJEMPLOS DE RAICES

Acro = extremidad Ej.: Acromegalia, acroparestesia, acrocianosis.

Braqui = corto Ej.: braquiesfago.
Bradi = lento Ej.: bradicardia, bradilalia, bradipsiquia.
Hemo =sangre Ej.: hematemesis, hemoperitoneo, hemotrax.
Dlico = largo Ej.: dolicocolon, dolicosigma.
Mega = grande Ej.: megaesfago, cardiomegalia, megalomana.
Mela = negro Ej.: tumor melnico, melena.
Micro = pequeo Ej.: microlitiasis, microcfalo. etc.
Oligo = escaso Ej.: oliguria, oligofrenia.
Pleio = abundancia Ej.: pleiocroma (hiperpigmentacin).
Pio = pus Ej.: piosalpinx, piotrax, etc.
Taqui = rpido Ej.: taquicardia, taquilalia,etc.
EJEMPLOS DE SUFIJOS COMUNES
Asociados al nombre de un rgano o tejido
denotan un estado patolgico, relacionndose
con la vscera causal:
Ejemplo :
Inflamacin aguda: itis Ej.: Apendicitis,
gastritis,endometritis, etc.
Tumor : oma Ej.: Lipoma, osteoma, fibroma,
etc.
EJEMPLOS DE SUFIJOS COMUNES
Enfermedades crnicas-afecciones
metablicas no inflamatorias= osis
Ej. Tuberculosis, brucelosis, carcinosis,
Artrosis, escoliosis, etc.
Hernia y su contenido-coleccin lquida =
cele
Ejemplo: Enterocele, onfalocele, epiplocele,
Hidrocele, hematocele, encefalocele, etc.
EJEMPLOS DE SUFIJOS EN PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS:

Centesis: inyeccin, puncin.

Ejm: toracocentesis, artrocentesis, etc.
Desis: bloqueo (suprime movilidad).
Ejm: artrodesis.
Ectoma: exresis Ejm: histerectoma,
gastrectoma, colecistectoma.
Lisis: liberacin Ejm: neurolisis (liberacin
de nervio estrangulado).
EJEMPLOS DE SUFIJOS EN PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS:
Pexia: amarre, fijacin. Ejm: nefropexia,
sigmoidopexia, etc.
Plasta: reparacin empleando elementos
protsicos. Ejm: artroplasta, hernioplasta,
etc.
Rafa: reparacin por sutura.Ejm: miorrafa,
peritoneorrafa, enterorrafa, etc.
Ostoma: anastomosis de un rgano a piel
entre dos rganos:Ejm: colostoma,
enterostoma
 HISTORIA CLNICA
La HC es necesaria como instrumento mdico
y jurdico; adems de ser de utilidad en la
investigacin, la estadstica, la docencia y la
administracin.
Cuando se habla de Historia se suponen cuatro
momentos tericos distintos:
1. La recoleccin de datos
2. La seleccin significativa de los mismos
3. La interpretacin de los datos
4. La conclusin
HISTORIA CLNICA:
Cuando indagamos en la historia de una
persona que padece, lo que buscamos son
los hechos y vivencias de su biografa,
anteriores y actuales, que entornados por
el conocimiento terico que apliquemos,
nos permita extraer la informacin que d
un sentido (que tenga cierto
encadenamiento lgico) que nos lleve a
entender o comprender su sufrimiento y/o
enfermedad.
. HISTORIA CLNICA:

Desde luego que la habilidad para realizar

una adecuada HC requiere un tiempo de
aprendizaje terico prctico: La lectura de
los textos ayuda, pero no es suficiente.
La HC es un instrumento del que se
valen varias personas:
El mdico, el psiclogo, el asistente
social, el forense, el Juez, el enfermero,
el personal de estadstica y el de
administracin, los mdicos de otras
especialidades en las interconsultas, el
investigador, el docente, el estudiante,
etc., etc., hasta el anatomopatlogo y el
historiador.
La HC es un instrumento del que se
valen varias personas:

La letra ininteligible tiene el mismo valor

que la pgina en blanco, o peor an, hace
perder tiempo (o un dato que pudo ser
valioso), convirtindose en una falta de
respeto.
 Utilidad Mdica.-
La HC permite la recoleccin y
valoracin de datos que fundamenten
el diagnstico, dan idea de una posible
evolucin (pronstico), orientan a una
teraputica y a los estudios necesarios
y permiten realizar un seguimiento del
caso que implique la confirmacin o
cambio tanto del diagnstico como de
la teraputica implementada
Utilidad Mdica.-

Importancia Legal.-Recordemos que la
HC hospitalaria son instrumentos
pblicos, y pueden ser exigidos por la
justicia.
Componentes:
 INTERROGATORIO
Es la parte ms difcil del arte mdico.
Tambin es el medio para obtener la mayor y mejor
cantidad de datos tiles para el diagnstico. Un buen
interrogatorio aporta el 90 % de las posibilidades
diagnsticas.
Es importante dejar hablar, saber escuchar y
hbilmente encauzar, NO SUGERIR, pero lograr que el
paciente exprese sus sentimientos, sus molestias y sus
interpretaciones acerca de sus males.
Prestar atencin, no mostrar prisa y mirar al paciente a
la cara constituyen verdaderas reglas de oro.
 Encuentro
Se inicia con el saludo y la presentacin.
Primer encuentro el alumno debe presentase
(nombre, cargo, funciones que desempea)
Nombre y apellidos del paciente.
Informar al paciente:
Propsito del encuentro
Tiempo aproximado que tomar. (nunca ms de
1 hora.
Explicar al paciente que es estudiantes de
enfermera y pide consentimiento para interrogar
y examinar al paciente
 Lo que siente
Paciente mdico

FUENTE MENSAJE RECEPTOR

Mdico Lo que aconseja
o determina paciente
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
I. Anamnesis
II. Examen fsico
III. Impresin diagnstica
IV. Exmenes Auxiliares
V. Evolucin.
VI. Diagnstico definitivo
VII. Tratamiento
VIII. Pronstico
IX. Epicrisis
Observacin Ectoscpica
Es la primera impresin que el
examinador tiene ante el primer contacto
con el paciente; puede ser un Sntoma o
Signo destacado, que orienten al
interrogatorio y examen fsico.
La relacin Mdico-Paciente, se inicia
con la anamnesis.
Esta ha sido y sigue siendo una de las
grandes bases del diagnstico, a pesar del
avance logrado con los mtodos
instrumentales y de laboratorio.
La Anamnesis consiste en obtener datos
del paciente, en relacin con su estado de
salud.
 PARTES DE LA ANAMNESIS

I. Filiacin.
Nombre - edad - sexo - raza - lugar de
nacimiento - procedencia - domicilio
ocupacin- estado civil - religin - etc.

II. Enfermedad Actual.

a. Tiempo de Enfermedad
b. Forma de inicio
c. Curso
 PARTES DE LA ANAMNESIS

d. Sntomas y Signos principales

e. Relato cronolgico
III. Funciones biolgicas:
Hambre- Sed- Sueo- Miccin- Defecacin
IV. Antecedentes: Fisiolgicos, patolgicos,
generales
 Examen fsico

Funciones vitales:
1. Presin Arterial (PA)
2. Frecuencia Cardiaca (FC)
3. Pulso (P)
4. Frecuencia Respiratoria (FR).
5. Temperatura (T)
Presin Arterial
Es la fuerza que ejerce la sangre en cada punto
de la arteria que la contiene.

a. PA Sistlica. Presin que soporta la arteria

cuando el corazn se contrae (sstole).

b. PA Diastlica. Presin que soporta la arteria

cuando el corazn est relajado (distole).
 Hipertensin Arterial (HTA)
Clasificacin de la Tensin Arterial en Adultos mayores de 18 a
(VII Reporte)

CATEGORA TA Sistlica TA Diastlica

(mmhg) (mmhg)

NORMAL < 120 y < 80

PRE HIPERTENSIN 120 - 139 80 89

HIPERTENSIN 140 90
Estado 1 140 159 90 99
Estado 2 160 100
La sala de examen y sus implementos.
Caractersticas del Pulso:

Ritmo.- Es el tiempo que transcurre de un latido

a otro. En condiciones normales, ste tiempo,
debe ser el mismo, de no ser as; se habla de
arritmia Ej.: estrasstoles, bigeminismo, etc.
Frecuencia.- En el adulto normal es de 60 a
100 latidos por minuto. La frecuencia es
directamente proporcional a la actividad fsica,
al metabolismo, etc. e inversamente
proporcional a la edad del individuo.
Caractersticas del Pulso:
Intensidad.- Est en razn directa a la sstole
cardaca. Segn la intensidad, el pulso puede
ser: Fuerte, en pacientes con hipertensin, etc.
Dbil, en casos de hipovolemia, Shock, etc.
Amplitud.- Es la determinacin de la expansin
arterial.
As: El pulso clere o saltn, donde la expansin
es sumamente rpida como ocurre en la
insuficiencia de la vlvula artica. Opuesto a
ello es el pulso tardo o perezoso.
Tensin, dureza tono.- Representa a la
fuerza necesaria para suprimir las pulsaciones
en la arteria examinada.Est en relacin y
armona con la presin arterial.
Examen Fsico General:
Estado general, estado de nutricin e
hidratacin
Posicin y decbito.
Facies y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico.
Tipo Constitucional. Peso y talla.
Piel y anexos.
Sistema linftico.
 NIVELES ANORMALES DE CONCIENCIA:
Alerta: La persona responde inmediatamente a mnimos estmulos
externos

Confusin: Despierto, pero pierde rpidamente la capacidad de

pensar y puede desorientarse

Letargo: Limitacin del habla y los movimientos espontneos,

estado de somnolencia e inactividad, se necesita estimular al
paciente para despertarlo, una vez despierto el paciente puede estar
orientado o no.

Estupor: Es una situacin de sueo profundo o ausencia de

respuesta, cuesta mucho despertar al paciente, puede despertarse
solo por estmulos extensos y continuos, puede manifestar solo una
retirada motora.

Coma: Es un estado de ausencia de respuestas motoras o verbales

al entorno externo o a cualquier estimulo como el dolor profundo a la
aspiracin. No responde a ningn estimulo.
NIVELES DE CONCIENCIA

Valoracin Cualitativa
La piel es el rgano que cubre toda la
superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
 Lesiones Primarias de la Piel

Mcula.- Mancha cutnea sin elevacin ni depresin.

Ppula.- Formacin slida y elevada de pequeo
tamao; llamadas tambin "ronchas", que se presentan
por ejemplo en casos de alergias cutneas.
Vesculas.- Formacin elevada que contiene lquido
seroso; cuando es de gran tamao, se denomina ampolla
o flictema, como ocurre en las quemaduras de 2do. grado.
Si la ampolla o vescula contiene material purulento, se
denomina pstula.
Ndulo.- Formacin slida redondeada de pequeo
tamao.
Erosin.- Prdida de la epidermis por traumatismo.
 Lesiones Primarias de la Piel

Fisura.- Grieta en la piel que, traspasa la epidermis.

Ulcera.- Prdida de sustancia cutnea circunscrita,
que abarca desde la dermis al corion. Ej: lceras
luticas, tuberculosas, neoplsicas, etc.
Verruga.- Proliferacin o alargamiento de las papilas de
la dermis; generalmente por causa viral.
Dermatitis.- Inflamacin de la piel en forma aguda
por causas diversas como: microbiana, traumtica, por
radiacin, etc. Cuando la inflamacin es crnica, se
denomina dermatosis.
Eczema.- Eritema con aparicin de vesculas
pruriginosas,con descamacin y edema de papilas
drmicas. Aparecen por brotes.
Eritema. Es un enrojecimiento de
la piel. Se produce por una
vasodilatacin o un aumento de la
perfusin. Al aplicar presin, la
lesin tiende a blanquearse.
Mcula. Es una mancha no
solevantada; es un cambio
localizado de la coloracin o de
la consistencia. El color
depender del mecanismo que la
produce (p.ej.: blanquecina,
amarilla, caf-negruzca, azul).
Puede originarse por depsito de
pigmentos (p.ej.: hemoglobina,
melanina), vasodilatacin, dficit
de melanina (p.ej.: vitiligo).
Ppula: Es una lesin
solevantada, circunscrita,
de menos de 1 cm, de
forma variable (redonda,
poligonal, oval,
umbilicada). Su superficie
puede ser suave,
erosionada o
papilomatosa.
Ndulo. Es una lesin
slida, redondeada,
mayor de 1 cm, bien
circunscrita. Su superficie
puede ser suave, ulcerada
o escamosa. Es
equivalente a una ppula,
pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una
lesin circunscrita
que se produce
por proliferacin
celular; puede ser
benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin
de contenido lquido,
solevantada,
circunscrita, de menos
de 1 cm, con una
cubierta que
generalmente est a
tensin. El contenido
puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las
mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen
y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una
lesin de contenido
lquido, solevantada,
circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa
o flcida. El contenido
puede ser claro, turbio o
hemorrgico.
Pstula. Es una
vescula con
material purulento.
Placa. Es una lesin
plana o levemente
solevantada, mayor de 1
cm. Puede ser una lesin
fundamental o el
resultado de la
confluencia de ppulas.
Escama. Es una
delgada lmina de
estrato crneo;
laminilla formada por
clulas epidrmicas
adheridas, que se
desprenden de la piel.
Ej. Psoriasis
Erosin. Es una lesin
debida a prdida de la
epidermis, sin
comprometer la dermis.
Al sanar, no deja
cicatriz.
Ulceracin. Es una
solucin de continuidad
que compromete la
epidermis y parte de la
dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz.
Si la ulceracin es lineal,
se llama fisura. Si la
ulceracin afecta una
mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin
que se produce por
desecacin de
exudados
(sanguinolentos o
serosos).
Roncha. Es un lesin de
bordes solevantados y
netos, evanescente,
habitualmente muy
pruriginosa, debida a
edema del dermis e
hipodermis. Se ven en
las urticarias.
 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO
El espesor es mayor en la mujer joven que en el hombre joven.
Del mismo modo la cantidad de adipocitos es mayor en la mujer.
El estado de nutricin de un individuo depende entre otros factores
biolgicos del desarrollo del tejido adiposo y la masa muscular.
En el hombre normal, 50 % del peso corresponde al tejido muscular
esqueltico, en la mujer representa solo el 36 %.
El peso es un indicador til para el diagnostico de obesidad, un
procedimiento sencillo para estimar el peso normal es la regla de
Quetelet-Broca:el peso tipo es igual al numero de centmetros en que la
talla excede al metro.
Brugsch introdujo la siguiente correccin : en las tallas que oxilan entre
1,65 y 1,75, s disminuyen 5 Centmetros y en las estaturas que fluctan
entre 1,75 y 1,85 se restan 10 cm.
La determinacin del panculo adiposo se determina mediante 2
procedimientos:
a) Radiolgico
b) calibradores
Las alteraciones del tejido celular subcutneo son: obesidad,
adelgazamiento, edema y enfisema.
Obesidad :Es una perturbacin metablica resultante de una balance
energtico positivo, cuando el ingreso calrico excede los requerimientos
normales del organismo, sobre viene un aumento exagerado del tejido
adiposo, no solo subcutneo sino tambin en el epipln ,mesos,fascias
vasculonerviosas y en la atmosfera celular que rodea a ciertos rganos.
ejemplo:riones.
El grado de acumulacin de grasa depende de la medida en que sea
transgredida esa simple
Ley Termodinmica de la conservacin de la energa, el numero de
caloras incorporadas es superior al egreso en forma de trabajo o calor.
Obesidad androide
Obesidad ginecoide
Obesidad generalizada masiva o monstruosa
Obesidad peri pelviana
Obesidad peritrocanteria
Obesidad maleolar
I. AUMENTO
Obesidad exgena: aumento exagerado del tejido adiposo
en forma difusa
Obesidad Endgena: El exceso de grasa que se deposita
en forma central
A) Sind. Cushing: Cara , cuello, Dorso (cuello de bfalo) ,
tronco
B) Hipogonadismo Masculino. Hipogastrio, Pubis, caderas,
muslo.
Lipomatosis: Ndulo Unico multiples indoloros, cuello ,
miembros superiores.
Eritema Nodoso: Ndulos dolorosos, cara anterior de la
pierna, rojos- violeta -amarillo
Causas: TBC., LES,Anticonceptivos
II. DISMINUCIN:
ADELGAZAMIENTO: disminucin del tejido adiposo mas
fusin del tejido muscular
Causa digestiva: Diarrea Crnica
Causa Metablica: Diabetes mellitus
Causa Endocrina. Hipertiroidismo
Causa Infecciosa: TBC.
Psicogena: Anorexia nerviosa
Neoplasias
EMANCIACION: Adelgazamiento extremo
CAQUEXIA: adelgazamiento extremo mas debilidad.
III. INFLAMACIN.
Presencia de infeccin en el tejido celular subcutneo que
se denomina celulitis y la fusin purulenta localizada:
absceso.
IV. PRESENCIA DE LQUIDO INTERSTICIAL EN EL
TCS.
LOCALIZADO
Por obstruccin del flujo venoso o linftico:
Tumor plvico, tombosis venosa profunda, tromboflebitis,
elefantiasis (filariasis). Insuficiencia venosa, Sndrome de
V.C.S. O edema en esclavina, edema en mitad inferior del
cuerpo: VCI., mastectomia.
Por hiperpermeabilidad capilar:
Edema angioneurotico de Quincke: prpados, labios, laringe,
edema inflamatorio: celulitis, trauma
GENERALIZADO: insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis
heptica, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico.
Hipoalbuminemia: disminucin del ingreso, hipercabolia,
prdida renal, prdida por heces piel
V. ENFISEMA SUBCUTANEO: es la presencia de aire en
el T.C.S. Tumefaccin que crepita al tocarlo
 Examen Fsico Segmentario
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Mamas.
Pulmones.
Corazn.
Abdomen y regiones inguinales.
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
Tacto rectal y de prstata.
Ginecolgico.
Examen neurolgico.
MUCHAS GRACIAS