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Revista de

Enfermera
Paubla Andrea Garay Otlora
Facultad de Enfermera
V Semestre
FUCS
2017-2

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Contenido
Anamnesis
Antecedentes
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Valoracion
Historia natural y social de la enfermedad
Proceso de enfermera

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Anamnesis
Identificacin del paciente:

Nombre: J.A.O. Numero de HC: 11428071


Edad: 59 aos Procedencia: Bogot DC
Sexo: Masculino Residencia: ------------
Tipo de sangre: O+ Ocupacin: -------------
Estado civil: Casado
EPS: --------------

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Antecedentes
Personales: Niega
Patolgicos: IVU Recurrente, IRC,
HTA, DM II, Hemiplejia de miembros
inferiores secundario a Traumatismo
Raquimedular (28 aos)
Transfusionales: Niega
Quirrgicos: Niega
Familiares: Niega
Alrgicos: esparadrapo
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Motivo de consulta
Paciente proveniente de hospitalizacin por diabetes
mellitus no controlada el 30/08/17 se traslada a
reanimacin que Me estn sangrando las lceras.
A la valoracin de Triage se observan Ulceras sacra
y trocanterica, sobreinfectadas y con hemorragia
abundante El paciente es pasado a sala de
reanimacin dado a Shock Hipovolmico
(Hemorrgico).

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Motivo de consulta
Secundario a ulcera sacra con sangrado con control
quirrgico por cx general sutura de lesin, el cual no
responde a cristaloides por lo que requiere inicio de
de soporte vasopresor dando inicio a

0.08 mcg/kg/min

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Motivo de consulta
El paciente ingresa con
los siguientes signos
vitales: TA de 69/47
mmHg, TAM de 54
mmHg, FC de 118 lpm, FR
de 19 rpm, Sat O2 del
89% y T de 36,5 C.

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Enfermedad actual
El paciente en este momento tiene los
siguientes diagnsticos mdicos:

Shock Hemorrgico
Sndrome Anmico Severo
POP Colostoma en ASA + Desbridamiento
de Ulcera sacra
Hemiplejia de miembros inferiores
secundario a Tx Raquimedular.
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Examen Fsico
Paciente quien se encuentra
en sala de reanimacin con
soporte vasopresor con
Noradrenalina a 0,08
mcg/Kg/min, sin soporte
ventilatorio invasivo. El
paciente se encuentra alerta
y orientado en las tres
esferas.

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Examen Fsico
A la valoracin cefalocaudal
se observa crneo
normocefalico, pupilas
isocoricas, normoreactivas a
la luz, escleras anictericas,
mucosa oral hmeda, cuello
mvil sin adenopatas y sin
ingurgitacin yugular. Trax
simtrico normoexpandible y
con ruidos cardiacos y
respiratorios presentes.
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Examen Fsico
Abdomen depresible, sin dolor
a la palpacin, sin masas de
megalias palpables. Paciente
con Colostoma en flanco
derecho. Paciente con sonda
vesical conectada a Cystoflo
con adecuada produccin
urinaria y con gasto urinario
de 1,02 cc/kg/h.

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Examen Fsico
Paciente quien presenta
Ulcera Estadio IV en regin
sacra, con secrecin ftida
y purulenta, con bordes
necrticos. Extremidades
hipotrofias, sin edema, con
llenado capilar < a 2
segundos.

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PLAN DE MANEJO
paciente con ulceras sacras con sobreinfeccin,
requerimiento de desbridacion hace 4 das con
colostoma , quien ha presentado episodio d sangrado
en zona sacra con requerimiento de hemoderivados ,
HB h6.8 con trasfusin de 2 UI de sangre, quien
presento sangrado activo en zona gltea con control
quirrgico por cx general, paciente hipotenso ,
taquicardico, diafortico palido se traslada a
reanimacin
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PARACLINICOS
HB: 4.8 HEMOGRAMA:
GASOMETRIA: L: 13400
ACIDOSIS N:79
METABOLICA HB: 6.9
HIPERLATEMIA : 6.3 HTO: 21
HIPOCALCEMIA:6.4 PLAQ: 37.6
FIBRINOGENO INR:1.8
PREVIO:67.1 NA:131
K:3.9
CA:6.4
MG:1.8
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PLAN DE MANEJO
paciente con conservacin del
estado de conciencia, ventanas
de choque clnicas y
paraclnicas en sangrado activo,
se inicia reanimacin
volumtrica con cristaloides ,
transfusin de hemoderivados
de 3 UI sangre con mejora
parcial del cifras tensionales ,
en oliguria vol urinario de 50
cc en dos horas, se mantiene
con fluidoterapia
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PLAN DE MANEJO
paciente con ulceracin sacra desbridaa
quirrgicamente con presencia de tejidos inviables,
con olor ftido, presenta estoma en asa con mcosa
viable funcional y productivo sin signos trficos
EXUDADO : 3
CLASIFICACION INFECCIOSA: 4 infectada , se
inicia penicilina + tazobactan
NECROSIS: 20 %
FIBRINA: 40 %
GRANULACION:40%
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PLAN DE MANEJO
TRATAMIENTO:
Se irriga con 1000 cc de SSN 0.9%,
se seca con gasas estriles , se
aplica colagenasa, se cubre con
compresas impregnadas con
nitrofurazona, sobre tejido viable se
aplica acetato de sodio+calcio+acido
bonico, se cubre con 1 hidrofibra
con plata, se realiza cambio de
apsito de recoleccin ostomal
usando plasta y polvos periostomales
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PLAN DE MANEJO

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MEDICAMENTOS

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EVOLUCIN
Paciente con adecuada evolucin clnica
actualmente con tensin arterial media mayor
a 60 sin taquicardia, reportes de HB control
post transfusin de 5 UI de UGR de 7.3
mg/dl. Ulcera sacra sin requerimiento de
manejo quirrgico en el momento.

Hemodinamicamente el paciente se encuentra


estable no signos de bajo gasto,
asintomtico, adecuada modulacin de dolor,
colostoma funcional, sonda vesical drenando
a cistoflou GU: 0.26 cc/kg/h . Por condicin
clnica se considera continuar en vigilancia
estricta.

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HISTORIA NATURAL Y SOCIAL

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HISTORIA NATURAL Y SOCIAL

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VALORACION POR DOMINIOS

PATRN DOMINIO

1 percepcion de la salud ALTERADO

2. Nutricion ALTERADO

3. Eliminacion e intercambio NO ALTERADO

4.Actividad y reposo ALTERADO

5. percepcion / cognicion NO ALTERADO

6.autopercepcion NO ALTERADO

7. Rol y relaciones NO ALTERADO

8.sexualidad NO ALTERADO

9. Afrontamiento/tolerancia al estres NO ALTERADO

10. principios vitales NO ALTERADO

11. seguridad y proteccion ALTERADO

12.confort NO ALTERADO

13.Crecimiento/ desarrollo NO ALTERADO


PAE
Objetivos Subjetivos

Paciente con ulceracin ME PUSE MAL EN


sacra desbridada LA MADRUGADA
quirrgicamente con POR ESO ME
presencia de tejidos BAJARON ACA
inviables, secrecin con
olor ftido.

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PAE

Diagnostico Objetivos
00205 riesgo de shock Vulnerable a un aporte
R/C hemorragia por sanguneo inadecuado a
ulcera en sacro los tejidos corporales
que puede conducir a
una disfuncin
celular.Hipovolemia

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PAE
Objetivos
Aumento de la
frecuencia cardiaca
Diagnostico
Disminucin de la
0419 severidad del shock
presin arterial
hipovolmico
sistlica y diastlica
Disminucin de la
presin arterial
media
Pulso dbil
Dolor torcico
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PAE
Diagnostico

00249..Riesgo de ulcera Objetivos


por presin Clasificacion de <18 en
la escala de braden

Anemia

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PAE
Diagnostico

00044 deterioro de la Objetivos


integridad tisular Destruccion tisular
Dao tisular
Deterioro de la
circulacin

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PAE
Intervenciones
3500 manejo de presiones .

Colocar al pacinte sobre un colchn/ cama terapeuta


Abstenerse de aplicar presion a la parte corporal
afectada
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas
Observar si hay zonas de enrojecimiento o soluion de
continuidad de la piel
Disminucion de la hemorragia
Monitorizar el estado hidrico del paciente

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Bibliografa
F. Stuart; C. Pierce. Fisiologa Humana. 12 Edicin.
Mxico DF; Mxico. Editorial Mc Graw Hill; 2011.

J. Tortora; B. Derrickson. Principios de Anatoma y


Fisiologa. 11 Edicin. Bogot; Colombia. Editorial
Mdica Panamericana; 2009

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Gracias!
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