REVISIN DEL EFECTO

PLACEBO Y NOCEBO
(Del Placebo al Vnculo)
The Medieval Health Handbook, de Luisa Cogliati Arano.
 FREUD 1919
Es muy probable, tambin, que la aplicacin
en amplia escala de nuestra terapia nos
obligar a mezclar el oro puro del anlisis
con el cobre de la sugestin directa... Pero,
cualquiera sea la forma que esta psicoterapia
adopte, cualesquiera sean los elementos de
los que est compuesta, sus ingredientes
ms efectivos y ms importantes seguirn
siendo, sin dudas, aqullos tomados del
psicoanlisis estricto e imparcial.
EL PODEROSO PLACEBO
(Beecher 1955 JAMA)

El efecto placebo no tiene nada que ver

con el nivel de inteligencia de las
personas.
EL efecto placebo provoca cambios
fsicos no atribuibles al frmaco en s.
El efecto placebo producir un efecto
aditivo al tratamiento especfico
PLACEBO EN LA ACTUALIDAD

Reducir sesgos en ensayos clnicos

La utilizacin de placebo en la prctica

clnica cotidiana > 50% (Tilburt JC 2008)
Cmo explicar los
cambios fsicos que
provoca en el
organismo el
efecto placebo?
 MARCOS TERICOS DEL
EFECTO PLACEBO

Condicionamiento

Expectacin
CONDICIONAMIENTO
ADER 1975
 INSULA
Ramrez-Amaya V.(1996)
 SISTEMA ENDOCRINO
(Benedetti 2003)

Condicionamiento versus expectacin

Sumatriptan: hormona de crecimiento y

cortisol
EXPECTACIN-RECOMPENSA

The mechanism of placebo

analgesia. Levine JD 1978 LANCET
 The mechanism of placebo
analgesia. Levine JD 1978 LANCET
Fue el primero en estudiar la relacin de las
endorfinas con el mecanismo del efecto placebo.
En pacientes con dolor dental que respondan al
placebo la administracin de Naloxona un
antagonista opiaceo- provocaba aumento del dolor.
 BASES BIOQUIMICAS DE LA
RECOMPENSA
(De la Fuente-Ferndez 2002)

La expectativa de una mejora clnica (recompensa)

dispara el efecto placebo. En pacientes de Parkinson
este EP eleva los niveles de Dopamina en estructuras
lmbicas (particularmente en el ncleo acumbens).
Tambin parece estar implicada otras sustancias en la
respuesta placebo cmo la opiaceos en la analgesia
placebo y la serotonina en el antidepresivo placebo.
NUCLEO ACCUMBENS
http://lecerveau.mcgill.
Cortex cingulado
DECONSTRUCCIN DEL EFECTO
PLACEBO (BENSON 1996 )

CREENCIA DEL PACIENTE

CREENCIA DEL MDICO

RELACIN MEDICO PACIENTE

 CREENCIA

PACIENTE: Ipecacuana. (Wolf 1950 )

Sham en EP (Freed 2001)

MEDICO. Ciruga a. Mamaria (Cobb 1959)

Curas de Sakel

RELACIN TERAPUTICA. (Egbert 1964)

Post hoc ergo Procter hoc
MIRA I LOPEZ
WALTER CANNON
 La reaccin Nocebo
KENNEDY 1961

EXPECTACIN DE LA ENFERMEDAD
PRODUCIR ENFERMEDAD
 Por qu aparecen
acontecimientos adversos con
la utilizacin de placebo?
(Barsky 2002)
 DECONSTRUCCIN
EFECTO NOCEBO
1. La expectacin de los pacientes a que va a
ocurrir un acontecimiento negativo.
2. Proceso aprendido de experiencias previas
negativas.
3. Algunas caractersticas psicolgicas como
la ansiedad o la depresin
4. Un factor situacional: La importancia del
contexto del lugar y el ambiente donde se
realice el tratamiento
SI CREES QUE ALGO VA A IR
MAL. AUMENTAN LA
POSIBILIDADES QUE VAYA
MAL
Framinghan
DEPRESIN E INFARTO

Aumenta 1,5 veces la

incidencia de IAM
( Anda et al 1993)
MECANISMO DEL EFECTO
NOCEBO
 Cundo las palabras son
dolorosas (Benedetti >F. Pain 1997)

ANSIEDAD ANTICIPATORIA:CCK
BLOQUEO DE LA HIPERALGESIA
MEDIANTE EL ANTAGONISTA DE LA
CCK: PROGLUMIDE
 PLACEBO/NOCEBO
RESPUESTAS OPUESTAS
Scott Arch. Gen Psych 2008

Recientemente se ha encontrado
en el EN hay una disminucin de
dopamina y de la actividad opioide
en el ncleo acumbens, lo que
parece implica tambin al sistema
de recompensa
NUCLEO ACCUMBENS
http://lecerveau.mcgill.
 EFECTO CONTEXTO
open/hidden

Di Blasi 2003 Morfina postciruga

EL PODER DEL CONTEXTO

No es necesaria la
intervencin de un
placebo para producir
efecto placebo.
EL PODER DEL CONTEXTO
(Kaptchuk T 2008)

SETTING CLNICO

RELACIN CON EL CLNICO

RITUAL DE ADMINISTRACCIN
EL PODER DEL CONTEXTO
El contexto potencia y en algunos
casos es el principal responsable
del beneficio teraputico.

Puede ser importante en patolgas

crnicas en las que los
tratamientos son parcialmente
efectivos.
 RESPONSABILIDAD
En lugar de focalizar el poder
teraputico en la tecnologa e
ignorar, el contexto- lo relacional-
Deberamos ver ste cmo un
potenciador y en ocasiones cmo
la principal herramienta
teraputica.
 La conceptualizacin del efecto
placebo cmo contexto teraputico
nos abre nuevas perspectivas en
la comprensin de los
mecanismos teraputicos
 Interrogantes abiertos

Son todas las enfermedades

susceptibles de este mecanismo?

Nos puede permitir este sistema

teraputico interno conocer pistas de
cara a futuras herramientas
teraputicas?
 We show that a single dose of intranasally
administered oxytocin is sufficient to induce a
significant increase in the experience of attachment
security in individuals classified as insecure. Oxytocin
systematically induced a momentary state of mind
change in which insecure subjects shifted to
attachment security, i.e. identified themselves more
with statements representing attachment security.
What are the clinical implications of our results:
Attachment regularly is activated during
psychotherapy, and the stable shift from insecure to
 1811
El primer documento mdico usando el trmino placebo
aparece en el siglo XVIII, 1811, epteto dado a cualquier
medicina dada ms para complacer que para beneficiar al
paciente.
Placebos and placebo effects in medicine: historical
overview
Anton J M de Craen PhD Ted J Kaptchuk OMD1 Jan G P
Tijssen PhD J Kleijnen J R Soc Med 1999;92:51 1-515
 1950
En 1950 Berg separa los
conceptos placebo de efecto
placebo. Toda intervencin
teraputica tendr un efecto
placebo. la nica caracterstica
comn a todos los medicamentos.
Modell ( de Abajo,F. Gracia D.1997)
ENSAYOS NSAYOS CLNICOS LNICOS CONTROLADOS ONTROLADOS
EUGENIO CECCHETTO
Curso Libre de Farmacologa Aplicada CFE FCM
Hospital Transito Cceres de Allende
 LA CUESTIN
Por qu una sustancia sin
accin farmacolgica propia
puede actuar cmo un
medicamento cuando quien
la recibe cree que se trata de
un medicamento?
 Behaviorally Conditioned
Immunosuppression

En 1975 en ratas de experimentacin se provocaba un

condicionamiento entre sacarina y un inmuno supresor-
Ciclofofamida- . Consiguiendo que se provocara una
respuesta inmunosupresora slo con la administracin de
sacarina. (Ader 1975)
ROBERT ADER, PHD AND NICHOLAS COHEN, PHD
Behaviorally Conditioned Immunosuppression
Psychosomatic Medicine Vol. 37, No. 4 (July-August 1975)
 CONDICIONAMIENTO EN
PACIENTES
Conditioning of cyclophosphamide-induced
leukopenia in humans.
Giang DW, Ader R: J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
1996 Spring;8(2):194-201.
 CONDICIONAMIENTO EN
PACIENTES
Conditioning of cyclophosphamide-induced
leukopenia in humans.
Giang DW, Ader R: J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
1996 Spring;8(2):194-201.
 Aos despues (Pacheco-Lpez 2005)
examinan las diferentes reas
afectadas en este proceso de
inmunosupresin condicionada
comprobndose que lesiones en la
corteza insular bloquean este
fenmeno
 Insular cortex lesions impair the acquisition
of conditioned immunosuppression
Ramrez-Amaya V, Alvarez-Borda B,
Ormsby CE, Martnez RD, Prez-
Montfort R, Bermdez-Rattoni F.
Brain Behav Immun. 1996 Jun;10(2):103-
14.
 Neural substrates for behaviorally
conditioned immunosuppression in the rat.
Pacheco-Lpez G, Niemi MB, Kou W,
Hrting M, Fandrey J, Schedlowski M.
J Neurosci. 2005 Mar 2;25(9):2330-7.
 The Neural Bases of Placebo Effects in Pain
Tor D. Wager
CURRENT DIRECTIONS IN PSYCHOLOGICAL SCIENCE Volume 14
Number 4 PP:175-79 (2005)

There are many reasons for studying placebo effects, including

the possibilities of interleaving effective placebo treatments with
real drugs and reducing the costs of clinical trials by controlling
expectations more precisely. But perhaps the most compelling
argument is that placebo research can help us understand the
mechanisms by which therapeutic agents have their effects.
Whether a drug works to relieve depression, for example, is the
easy question. The more difficult question is why it works. What
part of the drugs effect is due to simple pharmacological action,
and what part is due to expectancy and drug-expectancy
interactions? Understanding how internal regulatory processes
interact with external treatments is a key issue in both basic and
applied research, and it is central to understanding how the
mind regulates the bodys physiological state
 final
Despite the recent explosion of neurobiological placebo research using sophisticated tools,
such as neuroimaging, in vivo receptor binding, and single-neuron recording in awake
subjects, our knowledge of the mechanisms underlying the placebo effect is still in its
infancy, and several issues need to be addressed in future research. The major questions to
be answered are where, when, how, and why placebo effects occur. In fact, we need to
know where they work exactly, that is, in which medical conditions. For example, are all
diseases and symptoms subject to placebo effects? We also need to know when they work,
that is, whether there are special circumstances that are particularly amenable to placebo
effects. How they work is also a major question, as we need to understand the brain
mechanisms at both the macroscopic (brain regions and their interactions with body
functions) and microscopic (cellular and molecular) level. Finally, determining why placebo
effects exist at all represents a major scientific challenge, and meeting that challenge will
give us insights into the possible evolution of endogenous healthcare systems. Besides the
profound implications of placebo research for a better understanding of human biology,
some practical aspects should not be forgotten. For example, placebo and
nocebophenomena are a major hurdle in the development and validation of new treatments,

as high placebo responses sometimes distort the effects of a therapy.

 The Neural Bases of Placebo Effects in Pain
Tor D. Wager
CURRENT DIRECTIONS IN PSYCHOLOGICAL SCIENCE Volume 14
Number 4 PP:175-79 (2005)

Whether a drug works to relieve depression, for

example, is the easy question. The more difficult
question is why it works. What part of the drugs
effect is due to simple pharmacological action, and
what part is due to expectancy and drug-expectancy
interactions? Understanding how internal regulatory
processes interact with external treatments is a key
issue in both basic and applied research, and it is
central to understanding how the mind regulates the
bodys physiological state
The Neural Bases of Placebo Effects in Pain
Tor D. Wager
CURRENT DIRECTIONS IN PSYCHOLOGICAL SCIENCE Volume 14Number 4 PP:175-79 (2005)
 Cunto hay de EP y cunto de efecto especfico.
Prcticamente todos los tratamientos de la historia
de la medicina han estado basados en el EP.
Sangras
Curas de Sakel
Ciruga arteria mamaria
Cuntos tratamientos actuales estarn sostenidos
en el EP?