MANEJO DEL SHOCK

HEMORRAGICO EN GINECO
OBSTETRICIA

Dra. Patricia Urteaga Vargas

Mdico Asistente del Dpto. de GO del HBT
Maestra en Epidemiologa Clnica de la UPCH
TRUJILLO - PERU
 Choque Hipovolmico
Condicin mdica o quirrgica en la cual
una rpida prdida de fluidos resulta en
una falla orgnica mltiple debida a una
perfusin inadecuada.
La mayor parte de las veces el choque
hipovolmico se debe a una rpida
prdida de sangre (Choque hemorrgico).

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
 Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en
La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Prdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letrgico

Reemplazo Lquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
 Mortalidad materna

1997: 769 Muertes maternas

1998: 739 Muertes maternas
1999: 691 Muertes maternas

2000: 654 Muertes maternas

MM registradas en 34 DISA

Fuente: PSMP, dic. de 2000

 EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
SHOCK
PARTO HEMORRAGICO
POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
 ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
SANGRADOS DE LA 2 MITAD DELEMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:
ATONIA UTERINA
PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS
 PLACENTA PREVIA
El sangrado que se presenta suele ser
sbito y sin causa aparente
25% acompaa a las contracciones
uterina
En la mayor parte de los casos no hay
dolor y el sangrado es rojo rutilante con
cogulos.
Muchas veces deja placenta creta como
secuela.
 PLACENTA PREVIA
Hay mayor incidencia entre las semanas
30 y 34 del embarazo.
Por lo general las pacientes presentan
pequeos sangrados antes de presentar
uno mayor que la lleve al estado de shock.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
Representa un riesgo para la integridad
materna y fetal.
Ocurre en el 2.5% de los embarazos y
causa hasta el 30% de los sangrados del
tercer trimestre.
Si hay sangrado suele ser oscuro y sin
cogulos
Hay dolor.
Esta asociado a HIE.
HEMORRAGIA POST PARTO
Atona uterina:
Es la mas frecuente
Condiciona sangrado profuso generalmente
clase III o IV
Factores:
Embarazo mltiple
Trabajo de parto prolongado
Presencia de miomas uterinos
Gran multiparidad
HIE
 CAUSASPOSPARTO DE
HEMORRAGIA
TONO (70%)

TRAUMA CAUSA
TEJIDO
(19%) (10%)

TROMBINA
(1%)
 ENFOQUE CLNICO

o La HC es vital para determinar las

posibles causa y con ello dirigir mejor el
manejo.
o Deben buscarse signos de choque
hipovolmico tales como debilidad,
mareos, taquicardia, frialdad distal,
hipotensin ortosttica, confusin, etc.
o Si el paciente esta conciente puede referir
si siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.
 ENFOQUE CLNICO

o La medicin seriada y evaluacin continua

de los signos vitales tiene la mayor
importancia para dirigir la reanimacin:
VARIACION; no valores estticos.
 ENFOQUE CLNICO

o Informarse sobre : Ultima menstruacin,

factores de riesgo de embarazo ectpico,
sangrado va vaginal (cantidad y duracin).

o A toda mujer en edad reproductiva se le

debe solicitar una prueba de embarazo, sin
importar si ella cree o no estar gestando.
 ENFOQUE CLNICO

VARIABLES HEMODINMICAS Y CLNICA

o Perfusin cerebral Estado de
Conciencia.
o Perfusin Renal Diuresis horaria.
o Volumen sistlico Amplitud del pulso.
o Resistencia vascular S. Temperatura de la
piel.
o Precarga Llenado venoso.
 EXAMEN FSICO

o El examen fsico siempre debe empezar con

evaluacin de va area y ventilacin.
o Despus de haber evaluado y estabilizado los
anteriores, se deber buscar signos y sntomas
de hipovolemia o estado de choque.
o No debe confiarse en la PA como el principal
indicador del estado de choque.
o Ms importantes son el pulso, la temperatura de
la piel y la frecuencia respiratoria.
 MANEJO

INTERPRETACIN DE LAS MEDICIONES

FISIOLGICAS:
1. Evaluar conjuntos de parmetros, en base a
puntos o patrones hemodinmicos
2. Debe hacerse dando mas valor a las
tendencias que a los valores absolutos y
3. Debe guiarse estrictamente por el examen
y la evaluacin clnica integral del paciente
 Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en
La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Prdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letrgico

Reemplazo Lquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
EVALUACIN DE LA PRDIDA

Hemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).

En ausencia de complicaciones solo se ve
mnima taquicardia.
Usualmente no hay cambios en la Presin
Arterial, presin del pulso y la frecuencia
respiratoria.
Un llenado capilar de no mas de 3 segundos
corresponde a una prdida de volumen de
aproximadamente el 10 %.
EVALUACIN DE LA PRDIDA

Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).

Hay taquicardia (mas de 100 / min),
taquipnea, disminucin de la presin del
pulso, piel fria, llenado capilar lento y leve
ansiedad.
La disminucin de la presin del pulso es
resultado de los niveles de catecolaminas ,
que causan aumento de la RVS y una
elevacin en la presin diastlica
EVALUACIN DE LA PRDIDA

Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%)

Hay mayor taquicardia ( mas de 120 /
minuto), taquipnea, oliguria, disminucin de la
PA sistlica y confusin o agitacin
La mayor parte de estos pacientes requiere
de transfusiones, pero la decisin de
administrarla debe basarse en la respuesta
inicial a los fluidos
EVALUACIN DE LA PRDIDA

Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).

Hay marcada taquicardia, disminucin
de la presin sistlica, acortamiento de
la presin del pulso, marcada
disminucin de la diuresis, depresin
del sensorio y piel plida y fra.
Puede comprometer la vida y requiere
de tratamiento inmediato y agresivo con
fluidos y sangre.
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

Protocolos de actuacin ante una situacin urgente.

Equipamiento para urgencias hemorrgicas.
Buena comunicacin entre miembros del equipo.

Objetivos: PA sistlica >90 mmHg

1)- Restaurar la volemia: y diuresis > 25-30 ml/h.

Evitar hiperhidratacin incontrolada que

puede contribuir al EAP.

2) - Eliminar la causa de la hemorragia.

3) - Tratar la alteracin de los tiempos de coagulacin.
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

EVALUACIN
- VA AREA.
- GRADO DE HIPOVOLEMIA:
Clnica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre.
- ESTADO DE LA COAGULACIN:
Clnica, Tiempos coagulacin,
Recuento plaquetas, Fibringeno...
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
REANIMACIN: (I)
- O2 100%
- 2 catteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC
- Monitorizar variables hemodinmicas: PANI, EGG, Sat O2, PVC, y
PA invasiva (casos graves)
- Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora
- Reposicin volemia segn monitoreo hemodinmico
CRISTALOIDES (1000 ml )
- Sangre cruzada: concentrados de hemates segn prdida estimada.
- Plaquetas y PFC: slo si las pruebas de coagulacin demuestran su
necesidad.
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
REANIMACIN: (II)
CRISTALOIDES: 1 opcin en reposicin volemia
SF (sol salina 0,9%)
COLOIDES: Si se requieren grandes volmenes de SSF
a) GELATINAS: No alteracin de la coagulacin
Gelofundin: 2-4 horas
Calentador
b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)
De
Diluyen los factores de coagulacin lquidos
Lmite de administracin: 30 ml/Kg
Voluven: 6 horas
c) ALBMINA: No alteracin de la coagulacin
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
REANIMACIN: (III)
No control de volemia con fluidos
C.Hemates: Clnica: hemorragia grave
Hb < 7 gr/dl

PFC: TP<70%, + de 4 C.Hemates

10/15 ml/Kg, 30% f. coagulacin

Calentador de sangre
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

REANIMACIN: (IV)
PLAQUETAS:
<50.000 y sangrado activo o ciruga
1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.

CRIOPRECIPITADOS:
- F VIII, XIII, F VW, Fibringeno
- 1 unidad/ 7-10 Kg peso
- 3-4 gr fibringeno
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

PRUEBAS DE LABORATORIO:
(Repetirlas peridicamente)
- Hemograma
- Recuento plaquetas
- Fibringeno, TP, TTPa y PDF
- Electrolitos plasmticos
- Estado cido-base (gases en sangre arterial)
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

Explorar y tratar la causa

de la hemorragia

EXPLORACIN OBSTTRICA :
- TERO: descartar ATONA, INVERSIN, ROTURA.
-VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMA
- HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA
 OBJETIVOS HEMODINAMICOS
DE LA TERAPIA
1) Presin sistlica 90 mm Hg
2) PVC >= 8 mm Hg.
3) Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.
4) Lactato en sangre < 4 mmol / l.
5) Dficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
6) Estado mental normal.
7) Eliminar el foco de la hemorragia.
8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar
a edema agudo de pulmn.