DM Dionesia, DM

hidayat
 Nama : Ny. YL
Umur : 54 tahun
Jenis
Kelamin : perempuan
Alamat : Rote
No MR : 473298
 Keluhan utama : Luka tikam pada leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar ke Rumah sakit karena luka tikam
pada leher.
MOI : Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan
menusukan pisau ke daerah leher sebanyak 2 kali.
Kejadian ini sudah dialami sekitar 6 jam sebelum MRS.
Menurut keluarga pasien, ini merupakan hal yang
kedua kalinya terjadi, 3 tahun lalu pasien pernah
melakukan hal yang sama dengan menyayat kulit leher
nya dengan pisau. Nyeri pada luka (+), sesak (-),
makan tidak tersedak, mual muntah (-), pingsan (-).
Pasien sering mengamuk. Pasien merukapak rujukan
dari RS. Rote Ndao
 Riwayat pengobatan : tidak pernah
kontrol poli jiwa. sudah mendapatkan
Ceftriaxon 1x2 g/iv, ranitin 1 amp/iv, NGT
di RS. Rote Ndao
Riwayat keluarga : kakak kandung
mengalami gangguan jiwa (tidak kontrol)
A : Bersih dan paten
B : Spontan, RR : 20x/menit
C : TD : 110 /80mmHg, Nadi :
105x/menit, regular, kuat angkat
D : GCS E4 V5
E : terdapat 2 luka tusuk di leher depan
dengan ukuran 0,5x0,5cm dan 1x1cm
 Kesadaran :GCS E4V5M6
Mata : konjungtiva anemis (-/-),
sklera : ikterik (-/-), pupil (normal)
Telinga : Otorrhea (-)
Mulut :mukosa lembab, bibir pucat (-)
Leher :jejas (+) 2 luka tusuk di leher
depan dengan ukuran 0,5x0,5cm dan
1x1cm, pembesaran KGB (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
D=S, jejas (-)
Palpasi : Taktil fremitus D=S, Nyeri tekan
(-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesicular +/+, Ronchi -/-,
Wheezing -/-
Jantung : S1,S2 tunggal, regular, gallop -,
murmur -.
Abdomen :
Inspeksi : datar, distensi (-), massa
(-), jejas (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-),
hepar teraba 1 jari dibawah arkus
kosta dextra dan lien tidak teraba.
Perkusi : tympani
Auskultasi : Bising usus (+) kesan
normal
Ekstremitas : Akral hagat, CRT <2
,
terdapat Vulnus Punctum di region colli
anterior setinggi cincin trakea ke 3-4
 Darah lengkap Elektrolit :
Hb : 12,4 g/dL Na : 134
Jumlah leukosit : K : 3,7
17,4 x 10^3/ul (H) Cl :106
Jumlah trombosit :
403 x 10^3/ul
GDS 160 mg/dL
terdapat Vulnus Punctum di region colli
anterior setinggi cincin trakea ke 3-4
 IVFD RL : D5 2:2 /24 jam
O2 3 lpm
Injeksi antrain 3x500 mg IV
Inj Ranitidin 2x50 mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 g IV
Siap PRC 1 Bag
Foto thorax PA
Obs Vital sign
Pro eksplorasi Trakea-oesofagus pro
trakeostomi