Tuberkulosis Paru

Identifikasi
a. Nama : Eka Rahmawati
b. Umur : 27/06/2000 (16 tahun 11 bulan)
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Nama Ayah : Tn. Risdi Sagala
e. Nama Ibu : Ny. Toayah
f. Bangsa : Indonesia (Suku Komering)
h. Alamat : Dusun V RT 01 RW 05 Kel. Tegal
Sari, Kec. Mesuji Makmur, OKI.
i. Dikirim oleh : -
j. MRS tanggal : 19-05-2017
Anamnesis
Tanggal: 12 Juni 2016
Diberikan oleh: Ibu kandung

A. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : Badan Lemas
2. Keluhan Tambahan : Sesak, berat badan menurun,
batuk.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 10 hari yang lalu, penderita merasa badan lemas.
Demam ada, tidak terlalu tinggi. Mual tidak ada.
Muntah tidak ada. Batuk ada dan berdahak, tidak
berdarah. Jika penderita batuk, nafsu makan berkurang
sehingga tidak mau makan. Pilek tidak ada. Sesak ada,
tidak dipengaruhi posisi, cuaca, dan aktivitas. Penderita
banyak berkeringat terutama di malam hari. BAB dan
BAK normal. Penderita kemudian dibawa ke bidan,
diberi obat, penderita lupa nama obat. Keluhan badan
lemas, sesak, dan batuk tidak berkurang.
 1 hari SMRS, penderita semakin lemas, batuk semakin
sering, dan sesak nafas semakin berat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, aktivitas, dan posisi. Penderita lalu
dibawa ke IGD RSMH Palembang.
II. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan: 8 bulan
Partus: Normal, pervaginam
Tempat: Rumah
Ditolong oleh: Bidan
Tanggal: 27 Juni 2000
BB: 3,5 kg
PB: Ibu lupa
Lingkar Kepala: Ibu lupa
2. Riwayat Makanan:
ASI: sampai usia 1,5 tahun
Susu botol: diberikan sebagai
pengganti ASI sampai umur 5
tahun
Bubur Nasi : mulai usia 1,5 tahun
sampai 2 tahun
Nasi tim/lembek: tidak pernah
Nasi Biasa : mulai 2 tahun sampai
sekarang, 3 kali sehari
Daging: Penderita tidak terlalu
suka memakan daging
Tempe: Penderita tidak mengkonsumsi
tempe
Tahu: Penderita tidak mengkonsumsi
tahu
Sayuran: Penderita sering
mengkonsumsi sayuran
Buah: Penderita rutin mengkonsumsi
buah seperti anggur, pisang, apel, dll
Lain-lain: Penderita menyukai telur.
Kesan: Makanan kurang variatif
Kualitas: Kurang
Riwayat Imunisasi IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
BCG (-)
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 4 bln
HEPATITIS 2 bln HEPATITIS 3 bln HEPATITIS 4 bln
B1 B2 B3
Hib 1 - Hib 2 - Hib 3 -
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK 9 bln POLIO 4 4 bln

Imunisasi dasar tidak lengkap

4. Riwayat Keluarga:
Perkawinan: satu kali
Umur: 42 tahun
Pendidikan: SMA
Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada keluarga
dengan keluhan yang sama di rumah
5. Riwayat Perkembangan:
Gigi pertama: 7 bln
Berbalik: 4 bln
Tengkurap: 5 bln
Merangkak: 7 bln
Duduk: 8 bln
Berdiri: 11 bln
Berjalan: 11 bln
Berbicara: 12 bln

Kesan: Perkembangan sesuai usia

6. Riwayat Perkembangan Mental
Isap Jempol: Disangkal
Ngompol: Disangkal
Sering Mimpi : Disangkal
Aktivitas: Sedang
Membangkang: Disangkal
Ketakutan: Disangkal

Kesan: Perkembangan mental baik

B. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Saat SMP kelas 2, pernah masuk rumah sakit karena
Polip hidung.
Terdapat riwayat demam berulang tanpa diketahui
penyebab
III. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 31 kg
Tinggi badan : 153 cm

Status Gizi
BB/U : < p.5 (56,3%)
TB /U : P.5 P 10 ( 93,8%)
BB/TB : 31/42 = 76,4%
Kesan : Gizi kurang
Suhu : 37 oC
Pernapasan : 24 kali/menit, regular
Tipe pernapasan : Torakoabdominal
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Edema (-), sianosis (-), dispneu (+), anemia (+), ikterus
(-), dismorfik (-)
Kulit : Capillary Refill Time <3
detik
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, palpebra tidak ada kelainan, mata tidak cekung
Mulut : Bibir pucat
Gigi : Dalam batas normal
Lidah : Typhoid tongue tidak ada, atrofi papil tidak ada
Faring/ Tonsil: Arcus faring simetris, faring tidak
hiperemis, uvula ditengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Leher
Inspeksi: dalam batas normal
Palpasi: terdapat pembesaran KGB Multipel, di regio Colli
Dextra, tidak nyeri tekan, konsistensi kenyal, dan non
mobile

Thorax
Inspeksi: Simetris, retraksi (+) intercostal, ada iga
gambang
Palpasi : Stem Fremitus kiri sama dengan kanan, iktus
kordis tidak teraba
A. Paru
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi
Vesikuler: Vesikuler normal
Ronkhi : Ronki basah halus nyaring +/+
Wheezing : Tidak ada
B. Jantung
Perkusi: dalam batas normal

Auskultasi:
Bunyi jantung I
Mitral : Normal
Trikuspid : Normal

Bunyi Jantung II
Pulmonal: Normal
Aorta: Normal

Bising Jantung: tidak ada.

Abdomen:

Inspeksi: datar
Palpasi: Lemas, nyeri tekan tidak ada
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising Usus Normal
Hepar: tidak teraba
Lien: Tidak teraba
Ginjal: Tidak teraba
Ekstremitas

Inspeksi:
Bentuk : normal
Deformitas : Tidak ada
Edema: Tidak ada
Trofi: Tidak ada
Pergerakan: Aktif
Tremor: tidak ada
Chorea: Tidak ada
Akral: Hangat
Inguinal

Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran dan

nyeri tekan KGB

Genitalia:
Perempuan
Labia Mayora : dalam batas normal
Labia Minora : dalam batas normal
Vagina : dalam batas normal
VI. Daftar Masalah
1. Batuk
2. Sesak
3. Badan lemas
4. Berat badan menurun
5. Gizi kurang
Diagnosis Banding

1. TB Paru, Marasmus Kondisi V, anemia

2. Pneumonia, Marasmus kondisi V, anemia

Diagnosis Kerja
Tb paru, marasmus kondisi V, anemia
IX. Tatalaksana
a. Pemeriksaan Anjuran
- BTA Positif
- Tes Mantoux
- Rontgent Thorax
- Rapid Test Non reaktif
- Pem. Lab Darah Lengkap Anemia
hipokrom mikrositer
- Skoring TB
Pemeriksaan rontgent Thorax
Deskripsi:
CTR sulit dievaluasi, jantung kesan tidak membesar
Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah
Hilus kanan kiri tidak menebal
Tampak infiltrat disertai kavitas di kedua paru dan ruang retrokardial
Diafragma kanan suram, kiri licin. Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.

Kesan:
TB paru aktif
b. Terapi
Non farmakologis
O2 nasal 1-2L

Farmakologis
Isoniazid 300 mg/hari (10 mg/kgBB/hari)
Rifampisin 450 mg/hari (15 mg/kgbb/hari)
Pirazinamid 1000 mg/hari (35 mg/kgbb/hari)
Etambutol 600 mg/hari (20 mg/kgBB/hari)
Pada 2 bulan pertama

Isoniazid 300 mg/hari (10 mg/kgBB/hari)

Rifampisin 450 mg/hari (15 mg/kgbb/hari)
Pada 4 bulan berikutnya

PRC: 3x200cc
C. Diet
Target kalori: 40x42 : 1680 kkal

Nasi diet 3x1 piring: 1500 kkal/hari

F135 2x200 : 540 kkal
= 2040 kkal
D. Monitoring
- Kepatuhan minum obat
- Gejala klinis: Sesak, batuk
- Berat badan

E. Edukasi
Memakai masker
Jelaskan penyebab penyakit dan penularannya
Jelaskan prognosis dan faktor yang mempengaruhinya
Pemantauan gejala: kapan dan mengapa harus ke dokter
Terapi farmakologi: Indikasi, dosis, efek samping
Imunisasi BCG
X. Prognosis

a. Quo ad vitam : Dubia ad bonam

b. Quo ad functionam : Dubia ad bonam
c. Quo ad sanationam : Dubia ad bonam