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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

INSTITUTO POLITECNICO DE LA SALUD


DR. LUIS FELIPE MONCADA

Anestesia en el paciente con


Arritmias
DR. CARLOS A. GUTIERREZ ALEMAN
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

Unidad No. 1 Clase No. 5


Introduccin
El anestesilogo puede estar implicado en el
manejo y control de las arritmias, en la valoracin
preoperatoria, cuando una arritmia puede ser
diagnosticada por primera
vez, en el acto quirrgico donde tiene que hacer
una rpida valoracin, diagnstico y decisin en el
tratamiento y finalmente en el periodo
postoperatorio.
El impacto de una determinada arritmia
depender de su duracin, de la respuesta
ventricular y de la funcin cardiaca previa.
Definiciones
Se define como ritmo normal del corazn a aqul
que se origina en el ndulo sinusal, que
descarga con frecuencias entre 60 y 100 por
minuto, con una cadencia regular,
conducindose a los ventrculos por las vas
normales y sin retardo.
Cualquier diferencia con la definicin anterior
corresponder a una arritmia cardiaca.
INCIDENCIA
La incidencia de arritmias en el perioperatorio
comunicada en la literatura oscila entre el 30%
y el 84% dependiendo de la definicin de
arritmia, de las caractersticas de los
pacientes, del tipo de anestesia y ciruga, del
perodo observado y del mtodo de
monitorizacin.
Criterios electrocardiogrficos
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100
Onda P precede al QRS en relacin 1:1
Onda P positiva en DII y negativa en aVR
Nomenclatura
Segn el lugar de origen, decimos que una
arritmia es supraventricular si se origina por
encima del haz de His, y ventricular si es por
debajo del mismo.
Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de
taquiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm,
de bradiarritmia o ritmo lento de menos de 60
lpm; y de trastorno aislado del ritmo, cuando
slo de vez en cuando el ritmo sinusal normal es
interrumpido por algn complejo
anormal(extrasstoles)
Nomenclatura

A su vez, decimos que el ritmo alterado (sea lento


o rpido) es regular si su frecuencia es
constante, e irregular si la frecuencia vara
continuamente.
Segn la anchura del QRS, la arritmia puede
presentar QRS fino (se trata en general de una
arritmia supraventricular), o QRS ancho (tanto
supraventricular como ventricular).
Nomenclatura
Segn la forma de presentarse, decimos que una
arritmia es paroxstica cuando tiene un comienzo
brusco y bien definido, que el paciente la mayora
de las veces relata con claridad; con frecuencia, su
terminacin tambin es brusca.
Segn el pronstico, decimos que una arritmia es
benigna cuando no entraa riesgo de muerte, y
maligna o potencialmente maligna cuando existe
serio riesgo de muerte por paro elctrico o
fibrilacin ventricular.
Segn la hemodinmica, una arritmia es
estable cuando la tolerancia clnica es buena y
es hemodinmicamente inestable cuando
clnicamente es mal tolerada con hipotensin
y signos de bajo gasto cardaco.
Otros trminos sern usados al hablar de las
taquicardias ventriculares: No sostenidas
(duracin inferior a 30 segundos), sostenidas
(duracin superior a 30 segundos),
monomorfas (todos los QRS son iguales),
polimorfas (con cambios en la morfologa
del QRS de unos latidos a otros).
Manifestaciones clnicas
Asintomticas hasta la muerte
Palpitaciones
La disnea o sensacin subjetiva de falta de aire
La angina de pecho es ms frecuente en los ritmos rpidos
fallo cardaco agudo o shock cardiognico (hipotensin,
sudoracin, frialdad, anuria, alteracin del sensorio
El sncope es ms frecuente en la bradiarritmias
con periodos de asistolia de varios segundos, pero
tambin puede ocurrir en ritmos rpidos
causas disfuncionales
DOLOR BLOQUEO BETA
SOBRECARGA DE SOBREDOSIS DE OPIACEOS
VOLUMEN TONO VAGAL EXESIVO
HIPOVOLEMIA HIPOXEMIA SEVERA
EFECTO LESIN DE TRONCO
FARMACOLGICO CEREBRAL
HIPERTERMIA
HIPOXIA -HIPERCAPNIA
ALTER.DEL F.S.C
Incidencia segn el tipo de anestesia
La bradicardia es probablemente la arritmia ms
frecuente atribuible a la anestesia.
Factores pueden contribuir a la bradicardia en la
anestesia: la supresin del tono simptico general, el
bloqueo de raices medulares torcicas, la interaccin
de reflejos cardacos como el de Bainbridge y Bezold-
Jarish 23 y el efecto directo de drogas anestsicas
como los opioides, clonidina, succinilcolina y propofol.
Los agentes inhalatorios, en especial el Halotano, en
combinacin con factores que provocan estimulacin
simptica (hipoxia, hipercapnia, hipertensin,
anestesia ligera, aminofilina, epinefrina, etc ...)
desencadenan alteraciones del ritmo, en especial
extrasistolia ventricular. 25
Tratamiento
El primer requisito en el manejo de las arritmias
durante la anestesia, es tratar al paciente en lugar
de tratar el electrocardiograma; debiendo decidirse si
la arritmia est suponiendo un problema para el
enfermo y establecer la urgencia del tratamiento. En
el caso de que se manifiesten signos de inestabilidad
clnica (prdida de consciencia, signos de isquemia
miocrdica, o deterioro hemodinmico) y si la
presin arterial sistlica es menor de 80 mmHg, ser
necesario realizar una cardioversin inmediata para
evitar complicaciones secundarias a la hipoperfusin
como la isquemia cerebral o el infarto agudo de
miocardio (IAM).
Al mismo tiempo hay que descartar la
presencia de causas corregibles
como hipoxemia, hipoventilacin, hipovolemia
absoluta o relativa (como en una anafilaxia),
ya que la arritmia puede presagiar una
complicacin que pone en riesgo la vida del
paciente.
El objetivo del tratamiento antiarrtmico es en
primer lugar lograr la estabilidad
hemodinmica, que en el contexto del
perioperatorio equivale a disminuir la
respuesta ventricular. El siguiente objetivo
debe ser la restauracin del ritmo sinusal.
En caso de que esto no sea posible se deben
prevenir las complicaciones.
Cuando se presenta una arritmia conviene
definir si :
A) es un paciente sin arritmia previa ni
enfermedad cardiaca y presenta el trastorno

B) es un paciente con arritmia preexistente.

C) es un paciente sin arritmia pero con


enfermedad cardiaca preexistente.
SEIS PREGUNTAS QUE DEFINEN EL CURSO POSIBLE
DEL TRASTORNO Y SI ES NECESARIO TRATAMIENTO

1-CUL ES LA FRECUENCIA CARDIACA?


2-ES UN RITMO REGULAR?
3-HAY UNA ONDA P POR CADA COMPLEJO QRS?
4-EL COMPLEJO QRS ES NORMAL?
5-ES UN RITMO PELIGROSO?
6-ESTE TRASTORNO REQUIERE TRATAMIENTO?
Valoracin preoperatoria
Valoracin preoperatoria
Evaluacin del grado de riesgo de la arritmia.
Efectos hemodinmicas sobre el gasto
cardiaco.
Gravedad de los sntomas clnicos.
Evolucin posible de la arritmia.
Evaluacin preoperatoria
Cabe distinguir dos subgrupos de pacientes con arritmias graves: aquellos
enfermos en los que se realizar ciruga de la arritmia, que precisan adems de la
evaluacin convencional, otros estudios ms relevantes desde el punto de vista
cardiolgico y los pacientes sometidos a ciruga no cardaca con antecedentes de
arritmia grave.
En todos se requiere una cuidadosa evaluacin cardaca y la historia,
documentacin y tratamiento de la arritmia as como factores precipitantes
o agravantes.
Es sabido que la presencia preoperatoria de arritmias se relaciona directamente
con la morbilidad cardaca perioperatoria, por lo que estos pacientes tienen, en
principio, un riesgo anestsico ms alto.
La medicacin antiarrtmica debe continuarse hasta la ciruga
en orden a mantener el control de la arritmia durante sta. Los -bloqueantes
especialmente pueden ser muy beneficiosos preoperatoriamente en pacientes con
riesgo de isquemia.
Aunque el uso crnico de amiodarona se ha asociado a problemas
cardiopulmonares perioperatorios actualmente se considera ms seguro su
administracin continuada.
Manejo perioperatorio
Principios generales
La monitorizacin y accesos vasculares dependen, en parte,
de la ciruga propuesta. Es imprescindible el
electrocardiograma de superficie sea cual sea aqulla e
idealmente debe incluir al menos dos derivaciones.
Las derivaciones estndar (I, II, III) son apropiadas, en
general, para
el diagnstico de las arritmias.
En los monitores con sistemas de tres electrodos pueden
obtenerse
derivaciones ventajosas modificando la configuracin bipolar
estndar. As, la derivacin MCL1 (tierra en brazo derecho,
electrodo de brazo izquierdo en zona subclavicular izquierda y
el de pierna izquierda en precordial V1, seleccionando III en
el monitor)
Amenos de que exista disfuncin miocrdica
importante previa, es aconsejable garantizar una
adecuada profundidad anestsica desde la induccin.
La estimulacin simptica y liberacin de
catecolaminas es uno de los factores que favorecen la
aparicin de arritmias, por lo que debe prevenirse su
produccin.
La intubacin endotraqueal, particularmente, se
asocia a arritmias debidas a este mecanismo.
Igualmente, la traccin peritoneal y traqueal y la
compresin cerebral y ocular, pueden ocasionar
arritmias por estimulacin del SNA.
Por el mismo motivo, deben evitarse situaciones de
hiper o hipoventilacin y procurarse siempre una
adecuada oxigenacin.
La evaluacin preoperatoria debe haber
considerado la medicacin antiarrtmica y
dosis ptimas para el paciente y puede incluso
haberse consultado al cardilogo responsable
el tratamiento a seguir en caso de arritmia
perioperatoria.
Dicho tratamiento debe estar disponible
en quirfano y el anestesilogo, preparado
para su administracin. En muchos casos, sin
embargo, puede ser ventajoso el tratamiento
elctrico (cardioversin).
BRADICARDIA SINUSAL
1-FC:40-60 lat /mtos, en ptes con tto
BB puede ser menor
2-RITMO: Generalmente regular.
3-P. QRS. Hay una relacin 1.1 entre la
onda P y el QRS.
4-QRS es normal.
5-Significacin:<40 x suelen ser mal
toleradas,valorar repercusin.
6-tratamiento: usualmente ninguno.
TAQUICARDIA SINUSAL

Fc:>100 xy puede alcanzar 170 x


Ritmo :regular
P:QRS:1:1
Qrs :normal
Significacin:ptes cardipatas.
Tto: causa subyacente,si es necesario usar
BB.especialmente en ptes card.isquemica.
ARRITMIA SINUSAL

Fc:60-100 lat/mtos
ritmo: irregular.
P:QRS:1:1
Complejo QRS: normal.
Significacin:se considera normal
tto: ninguno
CONTRACCIONES AURICULARES
PREMATURAS (CAP)
FC:Variable ,dependiendo de la frecuencia
CAP.
Ritmo: irregular
P:QRS:usualmente 1:1,la P puede estar
perdida en el QRS o en la onda T.
Significacin:10% de todas las arritmias
intraoperatorias.Poca importancia clnica.Si
son frecuentes pueden favorecer arritmias
supra.serias o ser signo de intoxicacin digital.
TAQUICARDIA AURICULAR
PAROXISTICA
Fc:150-250 lat/mtos.
Ritmo:Habitualmente irregular,a menos que el
estmulo se forme en mltiples focos.
P:QRS:1:1
Complejo QRS: generalmente normal. Puede haber
cambios del st-t por isquemia,aberracin de la
conduccin ventricular, lo cual complica el
diagnstico con TV.Se puede confundir con TS,FA y
Fotter.(maniobras-drogas).
Significacin: Posible ptes normales, preferencia en
WPW cardiopatas,tirotoxicosis enfermedad
sistemica,toxicidad dig.,embol. pulm.Deterioro
hemodinmico severo.
Tto: siempre por su potencial peligro.
Maniobras vagales
Verapamilo(eleccin) NO EN WPW.
(5-10 mg i-v)
Propranolol (bolos 0,5mg i-v)
Digoxina (0,5mg i-v)
Cardioversin.
FLUTTER AURICULAR
Fc:Auricular:350lat/mtos, rta vent 150
lat/mtos.
Ritmo :El ritmo ventricular puede ser regular
si hay un bloqueo AV fijo o irregular si el
bloqueo es variable.
P:QRS: Habitualmente hay un bloqueo 2:1 con
frecuencia auricular de 300 y rta vent de 150
lat/mtos.Puede variar entre 2:1 y 8:1
Complejo QRS: normal,las P se pierden en las
ondas F.
Significacin:Generalmente indica
cardiopata severa (isquemica),valvulopata
mitral,embolismo pulmonar,hipertiroidismo
trauma miocrdico y miocarditis.
TTO: Cardioversin sincrnica con bajo
voltaje (10-40Watts)
otros: Marcapaso auricular
Verapamil
Digital
FIBRILACION AURICULAR
FC: Auricular 350-500 lat/ mtos,Vent.60-170
lat/mtos.
Ritmo: irregular
P: QRS: ondas P ausente sustituidas por ondas f
Complejo QRS: normal
Significacin: Factores etiolgicos idem al Flutter.
Implicacin clnica particular.
TTO: Cardoversin si es de inicio reciente (para
restablecer ritmo.)
Digoxina-verapamilo-propranolol (dism.FC)
RITMOS DE LA UNION A-V
Fc: Variable 40-180 (bradicardia o
taquicardia nodal)
Ritmo :regular
P:QRS:1:1 (tres variedades)
Complejo QRS: normal excepto si hay
interferencia de la P.
Significacin: Comunes durante la
Anestesia (20% de los casos), pueden
dism.GC y TA 15% y 30% en cardipatas.
TTO: usualmente NO. Espontneamente
suele revertir. Si hipotensin o perfusin
comprometida: atropina, efedrina,
isoproterenol,para aumentar la actividad
del NS y este retome su funcin de
marcapaso.
LATIDOS VENTRICULARES
PREMATUROS
FC: Depende del ritmo sinusal subyacente y de
la frecuencia de los CVP.
Ritmo :irregular
P:QRS: No hay onda P con los CVP.
Complejo QRS: Ancho, deformado...
Significacin: Debe considerarse su tto de
acuerdo a ciertas pautas de manejo y
situaciones clnicas que pudieran convertir los
CVP en TV o FV.
Qu situaciones?
Insuficiencia coronaria, IMR, Toxicidad digitlica,
Hipokalemia e Hipoxemia.
Multifocales
Mltiples
Bigeminismo
Fenmeno R sobre T
TTO: 1)Eliminar cualquier anormalidad
causal subyacente.
Lidocana (bolos 1,5mg/kg).INF.1-
4mg/mto.OTROS: propanolol,bretilio
TAQUICARDIA VENTRCULAR
FC:100-200 lat/mtos
Ritmo:usualmente regular,puede ser irregular si
se convierte en TV Paroxistica.
P:QRS:no hay relacin fija (es una forma de
disociacin AV) las P pueden ir ocultas en el QRS.
Complejo QRS :amplio o estrecho.
Significacin :Es una amenaza para la vida.
TTO: Lidocana de inicio y/o cardioversin a
continuacin.
FIBRILACION VENTRICULAR
FC: Rpida y profundamente desorganizada
Ritmo: Totalmente irregular.
P:QRS: ninguna relacin.
Complejo QRS: No presente.
Signiicacin: No hay GC efectivo para la
vida.
TTO: RCPC - DESFIBRILAR
drogas ?
BLOQUEO A-V GRADO I

Intervalo PR alargado >0,20 seg


todos los estmulos auriculares son
conducidos.
BLOQUEO A-V GRADO II
Existen estmulos auriculares que no se
conducen.
MOBITZ I - PR que se alarga progresivamente
hasta llegar a una P sin respuesta ventricular.
Se repite el ciclo.
MOBITZ II-PR fijo, hay ondas P que no tienen
respuesta ventricular.
BLOQUEO AV GRADO III
Ningun estmulo que nace en las auriculas
logra llegar a los ventriculos.
Ondas P son independientes del QRS
(variabilidad).
Mayor nmero de P que de QRS.
Ritmo ventricular regular
DESFIBRILACION.
CARDIOVERSION CON CORRIENTE CONTINUA.
ESTIMULACION ELECTRICA TRANSITORIA O
PERMANENTE.
CARDIVERSORES-DESFIBRILADORES
IMPLANTABLES.
CARDIOVERSION
INDICACIONES
Taquicardias supraventriculares con
frecuencia >160 lat/mtos con repercusin
hemodinmica.
Fibrilacin y Flutter auriculares de aparicin
sbita y reperc.hemodinmica.
TV que no responde a tto mdico.
FA en el curso de un WPW.
DESFIBRILACION
INDICACIONES

TV con compromiso hemodinmico.


Fibrilacin Ventricular.
COMPLICACIONES DE ESTOS PROCEDERES

Persistencia del ritmo anterior.


Asistolia.
Taquicardia Ventricular (no sincronizacin)
Embolismo Pulmonar.
Elevacin de enzimas como LDH, CPK-MB
(altos niveles de energa)
Dolores musculares .
Quemaduras.
REFLEXIONES

El tto de las arritmias cardiacas suele ser


emprico.
A menudo inapropiado.
Falta diagnstico.
Aplicacin indiscriminada de frmacos.
Con frecuencia se trata ms el ECG que el
paciente.