La Historia Clnica

Definicin
Documento Mdico-Legal en el que se plasma
por escrito el proceso salud-enfermedad.
Recopilacion ordenada de la biografa del sujeto
en lo que respecta a las manifestaciones de su
enfermedad.
 Historia Clnica

Documento cientfico y legal

Registra los datos bsicos del paciente as
como los datos mdicos completos
Componentes:
Interrogatorio
Anamnesis padecimiento actual
Exploracin Fsica
Examenes de Laboratorio y gabinete
Integracin del Diagnstico
Plan
Evolucin
 En ella quedan registrados TODOS los
actos mdicos realizados.
Auxiliar en la asistencia mdica del
paciente.
La informacin contenida es confidencial y
debe ser completa, veraz y ordenada
 Facilita la asistencia sanitaria
Es un derecho del paciente
Es tambin un deber y un derecho del
mdico
Forma parte del Expediente Clnico
FUNCIONES DEL EXPEDIENTE CLNICO

Clinica o
Asistencial Docencia Investigacin

Gestin
Epidemiolgica Legal
Administracin
 Mxico
NOM 004-SSA3-2012
Criterios elaboracin, integracin, uso y
manejo
Expediente Clnico
HISTORIA CLNICA
Notas de Ingreso
Notas de Evolucin
Notas de Interconsulta, referencia y traslado
Estudios de laboratorio y gabinete
Hojas de Enfermera e Indicaciones Mdicas
Consentimiento Informado
Puntos clave en la elaboracin
Dedicarse a lo que se esta haciendo
Cuidar la comunicacin verbal y no verbal
Escuchar; ser emptico y asertivo
Facilitar al paciente que se exprese
Dirigir el proceso, ser ordenado
Informar, educar y motivar
 Caracteristicas del
Entrevistador
Imagen
 Caracteristicas del
Entrevistador
Empata
Capacidad para comprender los sentimientos
y emociones del enfermo y transmitir que se
le ha entendido
 Caractersticas del
Entrevistador
Respetuoso
Con la forma que tiene el enfermo de ver sus
problemas o conducir su vida
Evitar prejuicios
Caractersticas del entrevistador
Cordial
Aumentar la confianza en el enfermo

Tener autocontrol
Ser capaz de contenerse y dirigir en todo
momento
 Caractersticas del
Entrevistador
Asertivo
Asumir los derechos y deberes de su papel
como mdico: afirmar o negar con seguridad

Concreto
Capaz de definir los trminos de la entrevista
Modelos de actuacin
 Tipos de Interrogatorio
Directo Dependiendo a quien va
Indirecto dirigido

Mixto

Tribuna libre
Dirigido Dependiendo de la forma
en que se lleva a cabo

Ambos
 Modelos de Historia Clnica
Tradicional

Orientada por
Problemas
 Historia Clnica Tradicional
Interrogatorio y sus Componentes
COMPONENTES DEL INTERROGATORIO
Ficha de Identificacin
Antecedentes Heredo-Familiares
Antecedentes Personales No Patolgicos
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Padecimiento Actual
Sntomas Generales
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
 Exploracin Fsica
Conjunto de procedimientos o habilidades
realizadas por el mdico al paciente
Se realiza posterior al Interrogatorio
Recaba datos objetivos o signos relacionados
con los sntomas.
 Estudios Complementarios
Estudios realizados al paciente para
complementar y ratificar o establecer un
diagnstico
Laboratorio
Sangre, Orina, Heces fecales, Moco nasal, etc
Gabinete
Rayos X, Ultrasonido, RMN, Tomografias
 Diagnstico Probable/ de sospecha o
Diagnstico Confirmado

Plan de manejo
Anotar el manejo mdico indicado para la
patologa del paciente
Pronstico

Evolucin
 TICA
Ciencia sobre la moral, sus reglas y sus
normas de conducta, los deberes hacia la
sociedad, el estado o una profesin.

IATROGENIA:
Iatros: mdico; genus: origen.
Trastorno que tiene por causa el propio
mdico o derivado de la atencin mdica.