SEMIOLOGIA RENAL

FISIOPATOLOGIA DEL NEFRON.

Carmen Surez C.
MDICO NEFRLOGO
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
 AGENDA A TRATAR

Enfoque y valoracin clnica del enfermo con

patologa renal.
Fisiologa renal.
Aspectos generales de la fisiopatologa de las
enfermedades renales.
 HISTORIA CLINICA NEFROLGICA
FILIACION:

NOMBRE Y APELLIDOS
EDAD
SEXO
PROCEDENCIA
RELIGION
OCUPACIN.
ALTERACIONES
URINARIAS

EDEMAS
 HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD.
SINTOMAS IMPORTANTES.
RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL.
FUNCIONES BIOLOGICAS.
(No olviden detalles referidos al tem de orina).
 Es comn en que el paciente mencione como
motivo de consulta un diagnostico.

Debe preguntarse los sntomas y signos en los

que se bas.

Es necesario que el paciente defina con sus

propias palabras sus sntomas.
 Enfermedad actual
-Anamnesis.

-Se basa fundamentalmente en la obtencin de un relato espontneo, jerarquizado y cronolgico del

paciente sobre lo que lo motiv a la consulta.

-Entre las alteraciones y manifestaciones nefrolgicas ms frecuentes que se describen como

antecedentes de la enfermedad actual, encontramos:

Retencin
Urinaria
Incontinencia
Vesical
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo
Enuresis
El dolor renal es una
manifestacin poco frecuente
ya que el parnquima renal es
pobre en terminaciones
sensitivas a menos que sufra
isquemias o compresiones.

Se manifiesta justo por debajo

de la 12a costilla, que abarca
del ngulo costovertebral y el
rea lateral a este ngulo.
 Dolor
El dolor vinculado con el aparato urinario difiere segn
que la causa radique:
En el rin (lumbalgia o clico renal),
En el urter (clico ureteral) o
En la vejiga (Cistalgia).
 Lumbalgia
Causa frecuente de consulta.
El paciente atribuye su dolor
habitualmente a causa renal y as lo
expresa claramente.
Dolor bilateral, ubicacin lumbar
baja y se relaciona con la posicin.
Esfuerzos o trabajo.
Una lumbalgia puede deberse a:
Afecciones de la columna vertebral
(orgnicas o estticas),
Alteraciones musculoesqueleticas.
Afecciones de rganos
retroperitoneales..
 Clico Renal
Debido a la migracin o
implantacin de un calculo
en la va urinaria.
Aumento de la presin
dentro del urter que se
transmite en forma
retrograda produciendo
disminucin del FG, el
aumento de la presin
provoca incremento de la
secrecin de prostaglandinas
que actan con mediadores
qumicos para producir dolor.
Es muy caracterstico la excitacin psico-motriz del
paciente y que no puede mantenerse quieto
cambiando permanentemente del decbito a la
marcha.
Se asocia frecuentemente a nauseas y vmitos y a
cierta contractura hemiabdominal (lo que puede
confundir con alteraciones agudas intraperitoneales)

Dolor clico que inicia en fosa lumbar.

Moderada a gran intensidad.
Se irradia a flanco y/o regin inguinal
ipsilateral.
Asociado en algunas oportunidades a disuria
y polaquiuria.
Dolor Gravativo
Se manifiesta como sensacin de pesadez
caracterstico de la pielonefritis.
Suele acompaarse de fiebre elevada, decaimiento,
estado nauseosos, etc..

Cistalgia
Dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con
sensacin de malestar, exagerado antes de la miccin y durante ella que produce
disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical.

Las causas mas frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crnicos de la vejiga
por ejemplo: cistitis por causa de clculos o tumores, etc...
Nicturia
Predominio de la diuresis en las horas de reposo nocturno,
comparado con la vigilia. Hay inversin del nictmero, es decir
mayor cantidad de orina formada durante la noche que la cantidad
formada durante el da.

Nocturia
Es la necesidad de levantarse durante el sueo nocturno para
orinar debida a una hipercontractilidad o hipersensibilidad de la
vejiga y/o la uretra.
Cuando ocurre como nico sntoma, ha sido atribuida a cambios
de la estructura muscular e inervacin vesical dadas por la edad.
Se considera que es un sntoma sin valor patolgico a partir de los
60-65 aos, si no supera a 2 episodios por noche.
 Enuresis
Acto miccional
involuntario y no
consciente durante el
sueo diurno o
nocturno.
 Semiologa
Son preguntas similares para los dos sexos,
investigaremos:

Si ha tenido dolor al orinar o en zona lumbar.

Si ha notado cambios en el color de la orina.
Si ha orinado con mas frecuencia, en mayor o
menor cantidad.
Si ha orinado durante la noche, o se levanta con
urgencia para orinar.
 Anamnesis
Que cantidad orina en todo el da?
Orina muy poco?
Cuntas veces orina? En que cantidades orinas?
Le duele al orinar?
Cuantas veces orina por la noche?
Orina transparente?
Qu color orina?
Ha notado una disminucin del calibre del chorro?
Ha notado una disminucin de la fuerza del chorro?
Puede Ud. Retener la orina?
Orina usted sangre?
Orina sangre en toda la miccin o solo una parte es roja?
Orina pus?
Qu color es su orina?
 EL RETO DE LAS ENFERMEDADES
RENALES
CRNICAS.
SINTOMATOLOGIA INESPECIFICA.
TRATADAS Y ESTUDIADAS INICIALMENTE
COMO PATOLOGIAS DE OTROS ORGANOS O
SISTEMAS.
SE DETECTAN TARDIAMENTE, MUCHAS EN
SITUACIN DE EMERGENCIA.
SINDROME UREMICO

NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA.

DISGEUSIA.
PERDIDA DE PESO
PRURITO
DEBILIDAD, FATIGA
LETARGIA, CONFUSION
ANEMIA (PALIDEZ)
 ANTECEDENTES:
NATALES: Prematuridad, bajo peso al nacer.

USO DE MEDICAMENTOS (AINES,

AMINOGLUCOSIDOS TEC.) CONSUMO DE
DROGAS (COCAINA).

USO DE MEDIOS DE CONTRASTE.

 ENFERMEDADES CRONICAS:
DIABETES, HTA, INMUNOLOGICAS, TBC,
POLIQUISTOSIS RENAL, NEOPLASIAS, SINTOMAS DE
DISFUNCION URETRAL Y VESICAL. LITIASIS.

NICTURIA
POLIURIA
POLAQUIURIA.
POLIDIPSIA
DATOS HEMATURIA
CLAVES EDEMAS
ORINAS ESPUMOSAS.
DISNEA.
ELIMINACIN DE CLCULOS
 Tcnicas de Exploracin
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
 PALPACIN

Normalmente los riones no son palpables. Existen

maniobras clsicas que son tiles principalmente
para demostrar la ausencia de riones palpables o
los discretos crecimientos o descensos de estos.
Estas maniobras son:
Procedimiento bimanual de Guyon.
Peloteo renal.
Maniobra de Glenard.
Mtodo de Goelet.
Puntos dolorosos renoureterales.
 Procedimiento bimanual de
Guyon
Sujeto acostado boca arriba,
relajado.
El mdico sentado del mismo
lado del rin que explore.
Coloque en la regin lumbar del
examinado su mano izquierda,
si se trata de palpar el rin
derecho, con la extremidad de
los dedos a 5 6 cm de la lnea
media, de manera que quede
sobre la fosa renal y ejerza
contra ella una presin
moderada y constante
 Peloteo
renal
Consiste en producir
con las extremidades
de los dedos de la
mano izquierda
(posterior), impulsos
secos y repetidos en
la pared posterior,
manteniendo la mano
derecha (anterior)
plana.
 Maniobra de Glenard

Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas

en grados.
Se describen tres tiempos: acecho, captura y
escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende
palpar el lado derecho) de manera que el borde
superior del dedo del medio quede por debajo y
paralelo a la duodcima costilla, llegando su
extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar
derecha. El pulgar se deja por delante, en
oposicin al dedo del medio, formando con l una
especie de pinza
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el
flanco derecho, va ejerciendo presin en puntos
sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una lnea
que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue
inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al
desplazamiento lateral del rin, impedir que su
polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera,
de manera que pueda ser capturado entre la pinza
formada con la mano izquierda.
Captura. Durante la inspiracin el rin
palpable sobrepasa la pinza digitopulgar,
la cual lo captura en la apnea
postinspiratoria. Si esto no se produce no
existe una verdadera ptosis.

Escape. En la espiracin el rin se escapa

de la pinza digital, movindose hacia
arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo
que es frecuente en la ptosis renal.
 Mtodo de Goelet
El examinado parado sobre el
miembro inferior contrario al lado
que se va a palpar, y el otro
miembro descansa, flexionado,
sobre una silla, a fin de relajar el
abdomen. El procedimiento es
bimanual, con una mano en la
zona lumbar y la otra en el
abdomen, en acecho inspiratorio
del rin
 Puntos dolorosos
renoureterales
Tienen por objeto despertar por medio de la
palpacin el dolor a distintos niveles del
trayecto de los nervios a que suele
referirse el dolor renal, que en definitiva
proceden de las ltimas races dorsales y
primera lumbar. Su inconstancia en las
nefropatas y su presencia ocasional en
otras afecciones, hacen que conserven
solo un valor relativo y que unos pocos
mantengan cierta vigencia.
Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
1. Posteriores
a) Costovertebral.
b) Costomuscular.
2. Anteriores
a) Subcostal.
b) Ureteral superior o pelviureteral.
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.
Costovertebral. Se busca en el ngulo
que forma el borde inferior de la
costilla XII con la columna
vertebral.
Corresponde a la salida, por el agujero
de conjuncin, del duodcimo
nervio intercostal.

Costomuscular. Se explora en la unin

del borde inferior de la costilla XII con el
borde externo de la masa muscular
espinal. Corresponde a la rama
perforante posterior del duodcimo
intercostal en el punto en que se hace
superficial.
 PERCUSIN

La percusin digital, o ms
comnmente la
puopercusin, a nivel de la
fosa lumbar, despierta o
intensifica el dolor lumbar
de origen capsular
 AUSCULTACIN

La auscultacin de las regiones lumbares y los

flancos ha adquirido renovado inters en relacin
con la pesquisa etiolgica de la hipertensin
arterial.

La bsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto

en decbito lateral, con los muslos flexionados
sobre el abdomen (para relajar bien la pared
abdominal), hundiendo profundamente el
estetoscopio en la regin que se ausculta y en
Ureteral superior o pelviureteral. Se
busca a la altura de la lnea umbilical, en su
interseccin con el borde externo del recto
anterior. Corresponde a la unin
ureteropilica. Suele ser doloroso en la
pielonefritis, la litiasis renoureteral, etctera.

Ureteral medio. Se busca en la unin de la

lnea biiliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.

Ureteral inferior. Este punto, que

corresponde a la entrada del urter en la
vejiga, se explora mediante tacto rectal o
vaginal.
 ANTECEDENTES

Enfermedad renal familiar.

Enfermedades sistmicas.
Enfermedades renales previas.
Exposicin a txicos renales.
FISIOPATOLOGIA DEL
NEFRON
 APARATO URINARIO

Elimina productos de excrecin

a travs de la orina.
Es el aparato excretor
 RIONES
rganos
retroperitoneales pares
Se sitan a nivel de D11
a L3
El derecho est ms
descendido.
Estn cubiertos por
cpsula fibrosa
Miden 12 x 6 x 3 cms,
Pesan 150 g cada
uno.
FUNCIONES DEL RION
 UNIDAD MORFO - Nefrona
FUNCIONAL
DEL RIN.
1 a 2 millones en cada rin.
Longitud promedio: 30 a 50 um.
Componentes bsicos.
1. Nefrona Proximal:
glomrulo, tbulo proximal y
rama descendente de Asa de
Henle.
2. Nefrona Distal: rama Se encuentran situados
ascendente de Asa de Henle, fundamentalmente en la zona
Tbulos Distal y Colector. cortical.
La NEFRONA consta de:
Glomrulo + cpsula de Bowman
Tbulo contorneado proximal, asa de Henle y tbulo
contorneado distal. Este ltimo desemboca en el
tbulo colector.
 RION
CONCEPTOS BASICOS
FILTRA

SECRETA SECRETA
 BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR
PARED CAPILAR DE UN GLOMERULO.
ME 19 200x
COMPUESTA POR TRES
ELEMENTOS:
CLULA ENDOTELIAL
MEMBRANA BASAL
PODOCITO
Circulacin intrarrenal: Hipoxia relativa en medular externa
FLUJO SANGUINEO RENAL
FLUJO SANGUINEO RENAL
 APARATO YUXTAGLOMERULAR
Conjunto de estructuras
celulares ubicadas en el
punto de contacto del
tbulo distal y la porcin
vascular glomerular.
Tres componentes:
Mcula densa
Clulas
mesangiales
Clulas
granulares.
Produce RENINA.
 APARATO YUXTAGLOMERULAR
Clulas granulares: Productoras de Renina
Angiotensingeno
Renina
Angiotensina I
Enzima
Convertidora
de Angiotensina I
ECA Angiotensina II

Liberacin de Aldosterona y Vasoconstriccin

TR
AN
SP
OR
TE
TU
BU
LA
R
 HORMONAS QUE REGULAN LA
REABSORCIN TUBULAR
HORMONA LUGAR DE ACCIN EFECTOS
Aldosterona Tbulo colector Reabsor. ClNa, H2O,
Secrec. K
Angiotensina II TP/porc. gruesa Reabsorc. de ClNa,
ascend. de AH/TD H2O, secrecin de H

ADH TD/TC y cond. colector Reabsorc. H2O

PNA TD/TC y cond. colector Reabsorc. ClNa
PTH TP/Porc. Gruesa Reabsorc. PO4,
ascend. De AH/TD Reabsorc. Ca.
 FORMACION DE LA ORINA
FILTRACIN GLOMERULAR: La sangre se filtra
del glomrulo hasta el interior de la cpsula de
Bowman. Se filtra casi todo el plasma sanguneo,
tanto productos de excrecin como nutrientes
disueltos en al el plasma.
El filtrado es como el
plasma sanguneo
pero sin protenas.
FORMACION
DE ORINA
FORMACION DE LA ORINA
Filtracin
glomerular Reabsorcin
tubular

agua
nutrientes

residuos
FORMACION DE ORINA
NEJM 2007
FACTORES QUE PUEDEN DISMINUIR LA TFG
DETERMINANTES FSICOS CAUSAS FISIOPATOLGICAS

Disminucin de FPR Enfermedad renal, Diabetes,

Hipertensin

Aumento de Presin en cpsula Obstruccin de vas urinarias

de Bowman

Aumento de Presin FSR, Protenas plasmticas

coloidoosmtica de capilar

Disminucin de Presin Hidrosttica capilar

Pa P/A
Pe Angiotensina II (IECAs)
Ra Actividad simptica (Noradrenalina,
Endotelina)
FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE
FILTRACION GLOMERULAR
Todo proceso que:
ALTERE LA MEMBRANA FILTRANTE: producir
trastornos de filtracin.
DISMINUYA LA PRESIN HIDROSTTICA CAPILAR:
disminuir el filtrado glomerular.
DISMINUYA EL FLUJO SANGUNEO RENAL: provocar
una disminucin del filtrado.
AUMENTE LA PRESIN HIDROSTTICA DE LA CPSULA
DE BOWMAN: disminuir la filtracin glomerular.
AUMENTE LA PRESIN ONCTICA PLASMTICA
disminuir la filtracin.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE
LA REABSORCION DEL NEFRON
Cualquier proceso que lesione la estructura de
los tbulos renales alterar la reabsorcin,
motivando:
Expoliacin de numerosas sustancias
(glucosa, aminocidos, etc.).
Desequilibrios del metabolismo hidrosalino y
cido-bsico.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE
SECRECION DEL NEFRON
Las lesiones de los tbulos pueden tambin
alterar su funcin excretora, ocasionando:
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
HIDROSALINO Y CIDO-BSICO.
ALTERACIONES EN LA FUNCIN
DETOXIFICADORA DEL RIN.
ALTERACIONES EN LA ELIMINACIN de ciertos
medicamentos o sus metabolitos, con
acumulacin peligrosa de los mismos en el
organismo.
 EXCRECION
Una vez formada la orina mediante los procesos
de filtracin, reabsorcin y secrecin, es
eliminada al exterior mediante los tbulos
colectores, clices, pelvis renal, urter, vejiga y
uretra.
Cualquier patologa que cause obstruccin en
este sistema canalicular motivar primariamente
alteraciones en la excrecin de orina y, de
persistir, verdaderas disfunciones glomrulo-
tubulares.
 ENDOSECRECION
Las sustancias que elabora el rin y que son
vertidas en la circulacin son:
ERITROPOYETINA

RENINA.
1,25 VITAMINA D.
 FISIOPATOLOGIA - IRA

Schrier et al: The Journal of Clinical Investigation 2004 :114:3

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-80
Acute Renal Failure. Ravi Thadhani, Manual Pascual, Josefph V. Bonventre. New England Journal of Medicine Mayo 30 de 1996, pgina 1454
 ERC
ORIGEN DE LAS MANIFESTACIONES
PERDIDA DE MASA RENAL FUNCIONANTE
ALTERACIONES DE
DEFECTOS DE DEFECTOS DE
PRODUCCION
EXCRECION DEGRADACION
POR POR
DEFECTO EXCESO

PRODUCTOS TOXICOS INSULINA VITAMINA D

RENINA
BALANCE HIDROSALINO PTH ERITROPOYETINA
CICATRIZACION RENAL:
GLOMERULOESCLEROSIS