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DISFUNCIN

ERECTIL

Dr. Jos Durn L.


INERVACIN DEL PENE
Centro espinal:
ncleos
intermediolaterales
de la mdula
espinal en niveles
T12 a L2 (fibras
simpticas) y S2 a
S4 (fibras
parasimpticas)
Nervios cavernosos: inervan al
pene

Algunas de estas fibras entran a


Sus ramas terminales inervan
los cuerpos cavernosos y
las arterias helicinas y el
esponjosos con las arterias
msculo trabecular
cavernosas y bulbouretral

Causante de los
eventos vasculares
durante la ereccin y
detumescencia
Los msculos bulbo e isquicavernosos
estn inervados por el nervio pudendo
y las fibras motoras del ncleo de Onuf

El cerebro tiene un efecto modulador


de las vas espinales de la ereccin
Estimuladas por los
genitales Estimulacin tctil
(reflexognica)

Fantasas
TIPOS DE
Estimulacin central Estmulos visuales o
ERECCIONES
auditivos

Ocurre de manera
Origen central espontnea durante
el sueo (MOR)
Mecanismo de la Ereccin
Mecanismo de la Ereccin
Mecanismo de la Ereccin
HEMODINMICA DE LA ERECCIN
DEL PENE
La arteria pudenda Drenaje:
Glande: vena dorsal del
interna aporta el pene
mayor riego C. esponjoso: venas
circunfleja, uretral y
sanguneo al pene bulbar
C. cavernoso:
Posee 3 ramas: P. distal: plexo
Bulbouretral prosttico a travs de
la vena profunda
Dorsal P. proximal: plexo
Cavernosa prosttico a travs de
las venas cavernosa y
(profunda) crural
El drenaje de los 3 cuerpos se
origina en las vnulas subtunicales,
que se unen para formar las
emisarias
MECANISMO DE ERECCIN DEL PENE
En estado flcido
Cavernoso se encuentran
contrados debido
a su tono
intrnseco y la
TEJIDO descarga
ERCTIL adrenrgica tnica

Pared arterial Arteriolar


PO2: 35 mm Hg
MECANISMO DE ERECCIN DEL PENE
Con la liberacin de
Cavernoso neurotransmisores
ocurre relajacin del
msculo liso
El atrapamiento de
sangre causa que el
TEJIDO pene se alargue y se
ERCTIL ensanche
rpidamente hasta
Pared arterial Arteriolar alcanzar la capacidad
de la tnica albugnea

PO2: 90 mm Hg
FASES DE LA ERECCIN
1. FLCIDA Flujo arterial y venoso mnimo
2. LATENTE Flujo aumentado en la arteria pudenda
interna; no cambios en la presin
intracavernosa

3. TUMESCENCIA Aumenta la presin intracavernosa hasta


lograr la ereccin; ocurre flujo solo en la
fase sistlica

4. ERECCIN COMPLETA La presin intracavernosa puede elevarse


hasta 80 90% de la presin sistlica pero
inferior a la sistmica

5. ESQUELTICA O DE ERECCIN RGIDA En esta fase casi no fluye sangre por la


arteria cavernosa; sin embargo es de poca
duracin (para evitar el fenmeno
isqumico)

6. DETUMESCENCIA Aumento de la descarga simptica lo que


provoca flacidez
HORMONAS Y FUNCIN SEXUAL
Su aumento
causa disfuncin
sexual y
Prolactina
reproductiva

Testosterona

Dihitestosterona

Su disminucin
se asocia con
disminucin de
la lbido
NEUROTRANSMISORES DE LA
ERECCIN
CONTROL
NEURAL

S.
S. colinrgico
adrenrgico
S. NANC ( Sistemas No
Noradrenrgicos Colinrgicos)

Media la contraccin Contribuyen a la


del msculo liso relajacin

Gracias a la
Gracias al ON (xido
NA(Neuroafectores
ntrico)
Adrenrgicos)

ERECCIN
MECANISMO MOLECULAR
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
MECANISMO DE ERECCIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
DEFINICIONES

La disfuncin sexual masculina es la


incapacidad para lograr una relacin sexual
satisfactoria.
Puede comprender: ereccin inadecuada o
problemas con emisin, eyaculacin u
orgasmo
EYACULACIN Aparicin persistente o recurrente de la
eyaculacin con estmulos sexuales mnimos
PREMATURA antes o brevemente despus de la penetracin

EYACULACIN Retraso para alcanzar el clmax durante la


actividad sexual
RETARDADA

EYACULACIN Reflujo del semen a la vejiga durante la


eyaculacin por incompetencia del cuello
RETRGRADA vesical

Incapacidad de lograr un orgasmo durante la


ANORGASMIA actividad sexual consciente, aunque puede
ocurrir la emisin nocturna
EPIDEMIOLOGA
En EE.UU. ms de 50% de los hombres de 40 a
70 aos tiene disfuncin erctil
Ms del 70% reportaron actividad sexual; sin
embargo solo el 40% estaba satisfecho con su
funcionamiento sexual
Segn el estudio DENSA (Disfuncin Erctil en
El Norte De Suramrica) realizado en Ecuador,
Colombia y Venezuela, la Disfuncin Erctil
(DE) afecta al 52% de los hombres adultos
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
Factores endocrinos
Hbitos
Procesos
orgnicos

ETIOLOGA MULTIFACTORIAL

factores psicgenos
Causas de D.E.
Psicolgica 20%
Orgnica 80%
FACTORES PREDISPONENTES DE
DISFUNCIN ERCTIL
Adems de estos factores de riesgo,
el tabaquismo es otro de ellos

Los estados psicoafectivos son muy


importantes en muchos de los casos
CAUSAS ORGNICAS

Las causas orgnicas se pueden agrupar


entre diversas conductas en el estilo de
vida y enfermedades que predisponen a su
desarrollo.
Diversas enfermedades pueden producir
cambios en el tejido del msculo liso de los
cuerpos cavernosos o influir en el estado de
nimo del paciente:
Enfermedades vasculares:
Aterosclerosis, Enfermedad
vascular perifrica, El infarto
de miocardio, Hipertensin Enfermedades sistmicas:
arterial Diabetes mellitus,
Esclerodermia,
Enfermedades Insuficiencia renal, Cirrosis
psiquitricas: Depresin heptica,
Hemocromatosis
idioptica, Dislipidemias,
La hipertensin.
Enfermedades
asociadas a la
disfuncin neurgena
Condiciones de pene: La erctil: Epilepsia,
enfermedad de Accidente
Peyronie, Epispadias, El cerebrovascular,
priapismo Esclerosis mltiple, El
Condiciones endocrinas: sndrome de Guillain-
Hipertiroidismo, Barr, La enfermedad
Hipotiroidismo, de Alzheimer, Trauma
Hipogonadismo,
Diabetes
ESTILO DE VIDA
El tabaquismo ha
demostrado ser un
factor de riesgo
independiente,
segn estudios, en
la evaluacin de
ms de 6000
hombres, el riesgo a
desarrollar
disfuncin aument
en un factor de 1.5.
Los trastornos
mentales,
especialmente
depresin, pueden
afectar el desempeo
sexual. Cosgrove et. al
han reportado un
mayor ndice de
disfuncin sexual en
los veteranos con el
sndrome de estrs
postraumtico que en
los veteranos que no
desarrollaron esta
problema.
Un estilo de vida
sedentario es un
factor que contribuye
a la disfuncin erctil.
El ejercicio tiene un
efecto beneficioso
sobre el sistema
cardiovascular, y
algunos datos de la
MMAS indican que los
hombres que hacen
ejercicio regularmente
tienen menos riesgo
de la disfuncin
erctil.
Traumatismo en los
vasos sanguneos y
los nervios plvicos
es otro factor
etiolgico potencial
en el desarrollo de
la disfuncin
erctil, que pueden
producirse al
montar largo
tiempo en bicicleta.
EDAD
DIAGNSTICO
El examen fsico incluye la evaluacin
del estado general, examen de los
genitales externos, inspeccin de los
Una historia clnica y caracteres sexuales secundarios. En los
sexual completa, con varones de ms de 45 50 aos tambin
nfasis en factores de se debe realizar tacto rectal, para el
riesgo. control de la glndula prosttica. En el
examen de los genitales externos se
investiga la existencia de posibles
alteraciones orgnicas del pene
(Peyronie, fimosis, hipospadias, etc.).
Una historia clnica y sexual completa, con
nfasis en factores de riesgo.

La presencia de pequeos testculos y caracteres sexuales


secundarios disminuidos o ausentes sugieren un
hipogonadismo primario. La evaluacin semiolgica del
aparato vascular se realiza mediante la palpacin de los pulsos
arteriales perifricos, especialmente los pulsos femorales y
de las extremidades inferiores.
EVALUACIN NEUROLGICA: Se considera que la
biotensiometra y el examen clnico de la sensibilidad
trmica, tctil y dolorosa, as como la exploracin del
reflejo bulbo-cavernoso son suficientes para evaluar el
sector aferente y medular del arco reflejo erectivo.

PRUEBA INTRACAVERNOSA: La prueba intracavernosa con agentes vasoactivos es simple,


poco invasiva y segura.La evidencia disponible es tipo II. Una prueba intracavernosa positiva
(rigidez erctil normal: 5/5, de duracin sostenida: mas de 20 min.), presumiblemente excluye
patologa importante vascular, venosa o arterial. La prueba de ereccin con sustancias vasoactivas
en el consultorio a pesar de su falta de especificidad es costo-efectivo y clnicamente muy til
porque un paciente con una respuesta positiva adems puede ser seleccionado para el programa de
autoinyeccin intracavernosa en la casa.
EVALUACIN VASCULAR: El Ultrasonido Dplex
Doppler peneano est indicado para el estudio hemodinmico
del pene en los casos en que la respuesta al test
farmacolgico intracavernoso con dosis mximas no es
satisfactoria, es un examen objetivo del flujo peneano. La
frmaco-cavernosometra es el examen estndar para
diagnosticar la disfuncin veno-oclusiva. La arteriografa est
reservada para el estudio de la impotencia en pacientes
jvenes con historia de fractura plvica o perineal.
Recomendaciones basadas en
evidencia para el diagnstico de DE
Recomendaciones NR GR

Uso clnico de un cuestionario validado relacionado con la DE


permite evaluar todos los aspectos de la funcin sexual y el efecto de
un tratamiento especfico
III B
Es necesario el examen fsico en la evaluacin inicial de la DE para
identificar afecciones mdicas Disfuncin Erctil y Eyaculacin
Precoz subyacentes asociadas con la DE
IV B
Se necesitan anlisis de laboratorio de rutina, incluidos perfil de
glucosa, lpidos y testosterona total, para identificar y tratar los factores IV B
de riesgo
reversibles y los factores del estilo de vida que se pueden modificar
Las pruebas de diagnstico especficas solo estn indicadas en caso IV B
de algunas enfermedades
TRASTORNOS PSICOLGICOS
Trastornos tales como la
ansiedad, depresin,
esquizofrenia, entre otras
MECANISMO:
Desequilibrio de
neurotransmisores
Inhibicin excesiva de los
centros cerebrales de
ereccin
Liberacin inadecuada de
ON (oxido ntrico)
Sobreactividad simptica
TRASTORNOS NEUROGNICOS
Suponen un 20% de todas las causas de DE
MECANISMO:
Patologas perifricas (neuropata perifrica por DM,
alcoholismo o debidas a Impotencia iatrognica)
Patologas a nivel del SNC (demencia, Parkinson)

Luego de una ciruga se puede recuperar la funcin


erctil luego de 24 meses (e incluso hasta los 48
meses)
TRASTORNOS HORMONALES
Hipogonadismo Hiperprolactinemia

Sndrome de Cushing Enfermedad de Adisson

Hipotiroidismo (por
disminucin de la
Hipertiroidismo (por
secrecin de
elevacin de estrgenos)
testosterona e
hiperprolactinemia)
TRASTORNOS ARTERIALES
La incidencia y la edad
de aparicin de
Aunque la DE enfermedad coronaria y Se clasifica en:
arteriognica puede ser DE son iguales, teniendo Extrapeneana: sensible
congnita o por un como factores de riesgo a reparacin quirrgica
traumatismo a menudo comunes: en pacientes selectos
es parte de una - HTA Intrapeneana: no
enfermedad arterial responde bien a las
- Dislipidemia
generalizada tcnicas quirrgicas
- DM
- Tabaquismo

Las distancias largas en bicicleta tambin son un factor de riesgo para DE


vasculognica y neurognica
La disfuncin venooclusiva de los cuerpos
cavernosos puede ser secundaria a:
Alteraciones fibroelsticas del Lesiones
msculo liso cavernoso, trabculas y traumticas a la
endotelio tnica albugnea

Cambios
Diabetes Mellitus Ateroesclerosis
degenerativos
Los canales venosos El msculo liso
Las venas grandes
estn alargados por la cavernoso es incapaz
salen del cuerpo
distorsin de la tnica de alargarse por
cavernoso
albugnea fibrosis, degeneracin

Comunicacin
Liberacin
anormal entre el
inadecuada de
cuerpo cavernoso y el
neurotransmisores
esponjoso o glande
Los frmacos que interfieren con el control neuroendcrino
o neurovascular local del msculo liso del pene pueden
causar DE.

DIURTICOS TIAZDICOS
DIURTICOS NO TIAZDICOS
BLOQUEADORES ALFA ADRENRGICOS: DOXAZOSINA,
TAMSULOSINA
OPICEOS
ANTIRRETROVIRALES
ANTAGONITAS DE LOS RECEPTORES HISTAMNICOS H2
FRMACO MECANISMO

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA El 50% presenta cambios en la


RECAPTACIN DE SEROTONINA funcin sexual
(ISRS)
BLOQUEADORES BETA Potencia la actividad 1 en el
ADRENRGICOS pene
BLOQUEADORES 1 Y Mejoran la funcin sexual
BLOQUEADORES DE
ANGIOTENSINA II
ESPIRONOLACTONA Disminucin de la lbido y ginecomastia
FRMACO MECANISMO

ANTIANDRGENOS Vara la prdida completa de la


funcin normal a nivel del SNC

FINASTERIDA (INHIBIDOR DE LA Antiandrgeno con menos


5-REDUCTASA) efectos sobre la funcin sexual
en dosis de 5mg (5%)
ESTRGENOS Disminuyen la funcin sexual

AGONISTAS LHRH Prdida del deseo sexual que lleva a


DE.
1. En hombres viejos sanos
Eyaculaciones
Aumenta en perodo latente entre
menos turgentes
estimulacin y ereccin
y vigorosas

Disminucin sensitiva,
Se alarga el perodo
Disminuye el volumen de testosterona srica,
refractario entre las
eyaculatorio aumento del tono
erecciones
muscular cavernoso
2. En Diabetes Mellitus
Las secuelas
Puede afectar a los neurovasculares a
vasos pequeos, largo plazo resultan en
Aumenta 3 veces ms
terminales nerviosas respuesta disminuida
que la poblacin en
cavernosas , msculo al tratamiento oral de
general
liso y clulas inhibidores de la PDE-
endoteliales 5 (Inhibidores de la
fosfodieterasa -5)
4. Angina, Infarto de
3. En Enfermedades 5. Insuficiencia Renal
Miocardio,
Pulmonares Graves Crnica
Insuficiencia Cardaca

Disminucin
Puede Por ansiedad,
de la funcin
producir DE depresin
erctil

Por su temor O insuficiencia Lbido, e


a agravar la arterial del infertilidad
disnea pene trastornada
Antecedentes
Exmenes de
mdicos, sexuales Exploracin Fsica
laboratorio
y psicosociales

Cuestionario de Estudios
autorreporte avanzados
Confirma el diagnstico
Historia
Gravedad, aparicin, duracin,
sexual factores mdicos concomitantes

Autoestima, habilidades del paciente


Puede
Relaciones sociales, desempeo
afectar la DE ocupacional
Enfermedad de Peyronie,
agrandamiento de prstata.
Exploracin
fsica
Hipogonadismo

Glucosa en ayunas, Perfil lipdico, Testosterona matutina


Diabticos: HbA1c
Estudios hormonales: Prolactina, FSH y LH: en sospecha
Estudios de de anormalidad
Laboratorio Opcional: TSH, PSA, BH completa y creatinina
Evaluar
funcin
vascular del
pene

Valoracin Estudios
psicolgica neurolgicos

Tumescencia
nocturna
Inyeccin y
estimulacin Ultrasonografa Cavernosometra y
Intracavernosa DOPPLER cavernosografa
combinada

Presin de
Arteriografa oclusin de
arterias cavernosas
Estudio trmico

Latencia refleja
bulbocavernosa
Biotesimetra
Es la ereccin nocturna ocurre durante el
Definicin sueo MOR (movimientos oculares rpidos)
En Hombres sanos de todas las edades

3-5 episodios en cada noche que duran de


Normal 30 a 60 minutos

La DE orgnica de la psicolgica
Diferencia Ya que la ereccin indica un eje
neurovascular intacto.
Se usan tres grupos de instrumentos
psicomtricos
Cuestionarios
para
Cuestionarios Catlogos de disfunciones
personales depresin sexuales y
factores en la
relacin.
Cambios en el Cambio de Terapia
estilo de vida frmacos psicosexual

Tratamiento
Terapia
farmacolgico
hormonal
oral
Referencia al endocrinlogo en:

Disfuncin Disfuncin Disfuncin Disfuncin


tiroidea suprarrenal hipofisaria hipotalmica
Corregir factores de riesgo:
Diabetes, Enfermedad
Cardiovascular, Hipertensin,
Hiperlipidemias.
Suplemento de andrgenos si
es necesario.
Cambio de medicamentos de
ser posible.
Tratamiento psicolgico /
psiquitrico cuando este
indicado.

Fomentar Estilo de Vida


Saludable.
Hipogonadismo + DE
Cambios en turgencia de la
Libido disminuida piel
Depresin Cambios en distribucin de
Capacidad intelectual vello corporal
disminuida Cambios en los patrones del
Masa corporal magra sueo
Densidad mineral sea Aumento de la grasa visceral
disminuida

Andrognico
Adicin de testoterona
Vacuum
El Vacuum o dispositivo de
vaco, es un aparato en forma
de cilindro que se coloca
externamente en el pene.
Su mecanismo logra atraer la
sangre al pene por medio de la
succin del aire provocando una
ereccin en pocos minutos
Administracin transdrmica: estimula los
niveles circadianos de la testosterona

Brazo
2.5 a 5mg
Espalda
de T al da
Regin superior de cadera

Comezn
Irritacin crnica de la piel
Dermatitis alrgica
Presentaciones Orales
Inactivan por metabolismo del primer paso
Dosis grandes > 200mg/da para lograr niveles
teraputicos
Hepatitis
Ictericia colestsica
Hepatomas
Quistes hepticos hemorrgicos
hepatocarcinoma

40 mg / 3 veces al da
TESTOSTERONA
150 a 450 mg de T
3mg de T /2 veces al da
Efectos adversos del reemplazo
de testosterona

Hipersensibilida
Infertilidad d de pechos
Ginecomastia Eritrocitosis

Incremento de
Tromboxano Agregacin
la masa de
eritrocitos A2 plaquetaria

Apnea del
sueo
TR
ON Ca. PSA srico
prstata Cada 6 meses
Tratamiento Farmacolgico Oral

Inhibidores de la fosfodiesterasa
(PDE)
Sidenafil (Viagra)
Vardenafil (Levitra)
Tadalafil (Cialis)

Agentes orales de accin central


Efectividad del 85% funcin erctil
Dosis inicial: 50 mg
Tiempo de aparicin: 14 minutos
Acta mejor luego de 1h
Vida media 4 a 5 h
Efectos adversos: molestias visuales, rubor, cefalea
Contraindicaciones: Enf. Cardio vasculares,
obstruccin al flujo ventricular izq, trastornos
degenerativos de la retina, tendencia a desarrollar
priapismo.
PROPIEDAD SILDENAFIL VARDENAFIL TADALAFIL
(VIAGRA) (LEVITRA) (CIALIS)

Dosis Usual 50 a 100 mg 1 10 a 20 mg 1 hora 10 a 20 mg antes de


hora antes de antes de actividad actividad sexual
actividad sexual sexual

Inicio de Accin 16 a 27 minutos 20 minutos 16 minutos

Duracin de 8 horas 8 horas 36 horas


Accin
Vida Media 3 a 4 horas 3 a 4 horas 18 horas

Interaccin con Comida alta en Comida alta en grasa No efecto


alimentos grasa retrasa efecto retrasa efecto
REACCION SILDENAFIL VARDENAFIL TADALAFIL
ADVERSA % % %
Cefalea 16 16 15
Vasodilatacin 10 12 10
(rubor)
Dispepsia 3 4 3
Visin Borrosa 2.5 <1% 0
Cromatopsia 1.1 <1% 0
Palpitacin 1 nd nd
Congestin 2.1 3 3
nasal
Dolor espalda 0 0 6
Mialgia 0 0 3
Agentes orales de accin
central
Apomorfina: agonista proerctil de los
receptores D1/D2
Accin rpida: 2h
CPM 50 min
2 a 4mg
Nusea, mareo, sudoracin, somnolencia,
bostezos, emesis.
Tratamiento transuretral

Alprostadil, PGE 1
Va intracavernosa y transuretral
Compuesto semislido: 3x1mm en la parte distal
de la uretra.
Absorcin
Cuerpo Cuerpo
por la
esponjoso cavernoso
uretra

Relaja el musculo liso arterial y travecular.


Efectos adversos: dolor o molestia del pene y
escroto
Inyeccin intracavernosa

Tratamiento no quirrgico ms eficaz


Rpida accin
Incidencia reducida de complicaciones
sistmicas
Eficacia confiable
Inyeccin intracavernosa

Alcaloide aislado del opio


Metaboliza en el hgado
Vida media: 2h
Dosis: 15 a 60 mg
Mayor incidencia de
priapismo
Inyeccin intracavernosa

Relajacin muscular
Vasodilatacin
Inhibicin de agregacin
plaquetaria
Metaboliza localmente en 60
min
Dosis: 12 a 15mg
Dolor en el sitio de inyeccin
o durante la ereccin
Hematoma pequeo
Fibrosis del pene
Sensacin de ardor
Tratamiento de la ereccin prolongada o
priapismo
Prevencin
Aumento de la dosis gradual y progresivo
Cualquier ereccin que dure mas de 4h amerita
valoracin urgente
IIC fenilefrina diluida 200 a 500ug cada 3 a 5 min
hasta la detumescencia.

Contraindicaciones
Anemia de clulas falciformes
Esquizofrenia
Insuficiencia venosa grave
Ciruga Vascular del Pene
Estenosis u oclusin aislada de arterias extrapeneanas.
Hombres sanos, < 55 aos
Secundaria a hiperlipidemia, diabetes, HTA crnica,
miopata cavernosa
Bypass de la arteria epigstrica
Revascularizacin
inferior a la arteria o vena dorsal
peneana
del pene

Vena dorsal profunda Vena cavernosa Vena dorsal profunda disecada


Prtesis del Pene

Maleables: silicona
Mecnico: silicona
cubiertos de anillos de
politetrafluroetileno
Inflables: hidrulicos
De 2 o 3 piezas
Prtesis Peneanas
Son dispositivos maleables y
flexibles, que se implantan en
el pene por medio de una
ciruga.
Las prtesis ayudan a
mantener la sensibilidad, el
orgasmo y la eyaculacin
Prtesis del Pene

Complicaciones
Hematomas.
Infeccin de herida
operatoria y de
prtesis.
Prtesis corta con
curvatura distal del
pene.
Erodacin del
glande por la
prtesis.

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