You are on page 1of 31

Evaluasi Ca Hepar Menggunakan MRI dengan Asam

Gadoxetic dalam Mendeteksi Lesi Tambahan dan


Meningkatkan Angka Kebertahanan Hidup
Pendahuluan

Ca hepar (HCC) merupakan urutan keenam jenis kanker yang paling sering
ditemui dan urutan kedua terbesar yang menyebabkan kematian di dunia.

Insidensi HCC meningkat cepat di negara barat.

Rekurensi intrahepatik awal HCC setelah tatalaksana kuratif


menunjukkan metastasis tumor primer yang tidak terdeteksi
sebelum tatalaksana primer.

Gadolinium ethoxybenzyl dimeglumine (gadoxetic acid) merupakan


agen kontras spesifik hepar untuk MRI yang memiliki kombinasi
sifat perfusi dan hepatosit spesifik.

Serapan hepatosit yang tinggi meningkatkan deteksi lesi lesi.


Pendahuluan

Jika dibandingkan CT dynamic, MRI menggunakan asam gadoxetic menunjukkan


perkiraan peningkatan 15 25 % dalam sensitifitas untuk deteksi lesi HCC.

MRI menggunakan asam gadoxetic kemungkinan dapat berguna untuk penilaian secara
akurat pasien yang sedang dievaluasi untuk tatalaksana kuratif HCC.

Perbandingan penggunaan antar CT dynamic dan MRI dengan asam gadoxetic dalam
evaluasi awal HCC, dapat meningkatkan hasil klinis masih belum diketahui.

Penelitian kohort ini bertujuan menentukan apakah evaluasi tambahan menggunakan


MRI dengan asam gadoxetic akan meningkatkan angka keberlangsungan hidup dan
remisi pada pasien yang dinilai oleh CT dynamic 4-phase memiliki HCC nodul tunggal.
Pasien dan Metode
Subjek Studi

Populasi penelitian diperoleh dari Kriteria Eksklusi :


penelitian kohort.
< 20 tahun atau > 80 tahun
Populasi : 2647 pasien secara
berturut-turut didiagnosis dengan HCC Memiliki status skala ECOG > 2
yang menggunakan CT imaging.
Fungsi liver berdasarkan skor
1136 pasien dengan HCC nodul Child Pugh : class C
tunggal oleh CT dynamic.
Not 4 phase-CT
Tempat : Asan Medical Center di Seoul
Korea. Tidak ditemukan tipikal HCC
pada gambaran CT dynamic.
Waktu : Januari 2009 Desember
2010. Interval antara diagnosis dan
tatalaksana > 4 minggu
Pasien dan Metode
Hasil CT dan MRI

Gambar 4-phase dynamic CT diambil dengan potongan 5 mm dengan


berdasarkan protokol hepar sesuai dengan penelitian kami sebelumnya.

Gambar CT scan diambil menggunakan CT scanner 64-multidetector.


Gambar MRI diambil dengan menggunakan 1,5-T-scanner dengan 6-element
phased-armed body coil.
Pasien dan Metode
Analisis Gambaran dan Kriteria Diagnostik

Diagnosis awal HCC didasarkan Nodul tambahan terdeteksi menggunakan


temuan dari CT 4-phase dynamic yang MRI dengan asam gadoxetic, diklasifikasikan
menunjukkan ciri : untuk kemungkinan berkembang menjadi
HCC.
Sebuah nodul > 1 cm dengan
HCC definitif didefinisikan sebagai sebuah
hipervaskularitas arteri dan fase
nodul > 1 cm yang menunjukkan
washout portal atau fase washout lanjut.
peningkatan dan hipointensitas arteri dalam
fase portal atau fase equilibrium.

Probabilitas HCC didefinisikan


sebagai :
Nodul 1 cm dengan hiperintensitas T2
dan hipointensitas dikedua fase portal dan
Nodul 1 cm yang menunjukkan
hepatobilier.
peningkatan dan hipointensitas dalam
tahap hepatobilier.
Atau sebuah nodul < 1 cm dengan
Nodul 1 cm dengan peningkatan dan
peningkatan arteri dan hipointesitas
hipersensitifitas T2.
dikedua fase portal dan hepatobilier.
Pasien dan Metode
Evaluasi Hasil dan Follow Up

Primer Semua penyebab kematian


Hasil
Sekunder Rekurensi HCC setelah tatalaksana kuratif

Panduan Follow up rutin pada semua pasien dan tidak berbeda antar dua
kelompok :
- Tes fungsi hati biokimia
- Kadar serum -fetoprotein dan des-gamma-carboxy prothrombin
- 4-phase dynamic CT setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama
setelah tatalaksana
- Setelah 3 6 bulan setelahnya

MRI dengan asam gadoxetic dilakukan ketika terjadi rekurensi HCC yang tidak
terdeteksi menggunakan CT dynamic selama evaluasi follow up.
Pasien dan Metode
Analisis Statistik

Seluruh pasien yang memenuhi kriteria dan dimasukkan ke


dalam analisis

Karakteristik dua kelompok dibandingkan menggunakan chi


square dan uji t untuk masing-masing kategori dan variabel
kontinu.

Perbedaan klinis hasil antar dua kelompok dinilai oleh log-rank test.

Analisis multivariabel dilakukan menggunakan Cox proportional hazard


(PH).

Dilaporkan nilai p 2-sided dan nilai p dianggap signifikan < 0,05.


Pasien dan Metode
Analisis Statistik

Untuk mengurangi efek bias seleksi dan faktor-faktor perancu potensial


antar dua kelompok maka digunakan inverse probability treatment
weighting (IPWT).

Faktor-faktor penyesuaian potensial/ Potentials adjustment factors :

Usia dan jenis kelamin pasien


Penyebab penyakit hepar
Kadar serum alanine aminotransferase
Albumin
Total bilirubin
fetoprotein
International normalize ratio
Jumlah platelet
Asites
Skor Child Pugh
Ukuran nodul HCC primer
Adanya lesi indeterminan sekunder
Stadium BCLC yang ditentukan oleh CT
Hasil
Karakteristik Populasi Penelitian

700 pasien yang dimasukkan ke dalam penelitian

377 pasien hanya menjalani


dynamic 4-phase CT (kelompok CT)

323 pasien menjalani dynamic CT


dan MRI dengan asam gadoxetic
(Kelompok CT dan MRI)
Hasil
Perubahan Jumlah dan Stadium HCC Menggunakan MRI dengan Asam Gadoxetic

323 pasien dalam kelompok CT+MRI didapatkan 74 nodul HCC


intrahepatik tambahan pada kriteria definitif dan kriteria probabilitas
HCC pada 53 pasien yang mengunakan MRI dengan asam
gadoxetic.

Kriteria definitif nodul HCC :


- 37 nodul tambahan terdeteksi pada 25 pasien (7,7%) oleh
MRI dengan asam gadoxetic
- Peningkatan stadium BCLC pada 9 pasien (5,9%)

Perwakilan pasien diantaranya yang memiliki nodul HCC intrahepatik


multipel ditemukan menggunakan MRI dengan asam gadoxetic.
Tabel 1. Karakteristik Kelompok Kohort

Karakteristik Total (N = 700) CT (n = 377) CT+MR (n = 323) P value

Rerata usia (SD), y 57 (10) 59 (10) 56 (10) <.001


Laki-laki 553 (79.0%) 291 (77.2%) 262 (81.1%) .20
Etiologi
HBV 503 (71.9%) 256 (67.9%) 247 (76.5%)
HCV 38 (5.4%) 27 (7.2%) 11 (3.4%)
Lainnya 159 (22.7%) 94 (24.9%) 65 (20.1%)
Median kadar ALT (IQR), IU/mL 61 (35118) 57 (31107 66 (38133) .006
Median kadar Albumin (IQR), g/dL 3.1 (2.73.6) 3.1 (2.63.6) 3.1 (2.83.5) .55
Median kadar Bilirubin (IQR), mg/dL 1.1 (0.91.4) 1.1 (0.91.4) 1.1 (0.91.4) .65
Median IMR (IQR) 1.18 (1.101.28) 1.18 (1.101.28 1.17 (1.091.26) .16
Median jumlah platelet (IQR), 1000/mm3 118 (85158) 111 (83154) 126 (87163) .03
Median kadar -fetoprotein (IQR), ng/mL 17 (6208) 20 (6265) 13 (5117) .05
Asites 27 (3.9%) 14 (3.7%) 13 (4.0%) .37
Skor Child-Pugh
A 657 (93.9%) 351 (93.1%) 306 (94.7%)
B 43 (6.1%) 26 (6.9%) 17 (5.3%)
Median ukuran HCC primer (IQR), cm 2.7 (1.84.0) 2.8 (1.94.3) 2.6 (1.84.0) .17
Lesi intermediet sekunder oleh CT 164 (23.4%) 84 (22.3%) 80 (24.8%) .47
Penyengatan arteri selektif 107 (15.3%) 49 (13.0%) 58 (18.0%)
Portal selektif atau delayed washout 57 (8.1%) 35 (9.3%) 22 (6.8%)
Stadium BCLC oleh CT .61
O 230 (32.9%) 127 (33.7%) 103 (31.9%)
A 470 (67.1%) 250 (66.3%) 220 (68.1%)
Tatalaksana kuratif 465 (66.4%) 241 (63.9%) 224 (69.3%) .13
Bedah reseksi 377 (53.9%) 191 (50.7%) 186 (57.6%)
RFA 79 (11.3%) 46 (12.2%) 33 (10.2%)
Transplantasi hati 9 (1.3%) 4 (1.1%) 5 (1.5%)
Median periode follow up (IQR), y 3.0 (2.43.6) 3.1 (2.43.6) 2.8 (2.43.3) .20
Hasil
Perubahan Rencana Tatalaksana setelah Menggunakan MRI dengan Asam Gadoxetic

53 pasien dengan nodul HCC tambahan yang dideteksi menggunakan MRI dengan
asam gadoxetic memiliki kemungkinan lebih rendah untuk memerlukan bedah reseksi
daripada 270 pasien yang tidak memiliki nodul HCC tambahan (47,2% Vs 70%,
P = ,001 ).

Hasil
Angka Kebertahanan Hidup dan Remisi

Pasien yang memiliki nodul tambahan dibandingkan pada kriteria definitif Vs


kriteria probabilitas menggunakan MRI dengan asam gadoxetic, tidak ada
perbedaan signifikan antar dua kelompok dalam hal angka kebertahanan hidup
dan remisi.
Tabel 2. Perubahan Jumlah dan Stadium HCC Menggunakan MRI
dengan Asam Gadoxetic dalam Kelompok CT + MR
Hasil
Analisis Probabilitas Inverse (Inverse Probability Weighting)

Menunjukkan bahwa
kelompok CT+MR Rekurensi HCC yang lebih
berhubungan dengan rendah (HR 0,79, 95% CI,
risiko mortalitas yang lebih 0,66 0,96 ; P = 0,02)
rendah (HR 0,66 ; 95% CI, dibandingkan kelompok CT.
0,50-0,87 ; P=0,003).
Hasil
Analisis Skor Kecenderungan (Propensity Score Matching)

Menemukan bahwa karakteristik dasar antara kelompok CT dan CT+MR.

Kelompok CT+MR memiliki angka kebertahanan hidup yang lebih tinggi


dibandingkan kelompok CT.

Model Cox PH untuk penilaian risiko mortalitas yang


lebih rendah pada kelompok CT+MR.
Hasil
Evaluasi MRI Menggunakan Agen Kontras selain Asam Gadoxetic (MR Imaging
Evaluations Using Contrast Agents Other Than Gadoxetic Acid)

Penelitian pada tiga kelompok berbeda ; CT, CT+MR (non asam gadoxetic), dan
CT+MR (asam gadoxetic) menemukan adanya perbedaan yang signifikan dalam hal
kebertahanan hidup keseluruhan dan remisi.

Angka kebertahanan hidup 4 tahun dari masing-masing kelompok


adalah 73,3%, 78,0% , dan 82,2%%.
Gambar 1a (Keseluruhan). Angka kebertahanan hidup dan remisi pada pasien
yang dievaluasi dengan CT saja atau dengan CT dan MRI dengan asam
gadoxetic.
Gambar 1b (Remisi). Angka kebertahanan hidup dan remisi pada pasien yang
dievaluasi dengan CT saja atau dengan CT dan MRI dengan asam gadoxetic.
Tabel 3. Faktor prediktif pada mortalitas pasien secara keseluruhan dan
rekurensi HCC pada kelompok kohort
Diskusi

Evaluasi HCC dengan MRI-asam gadoxetic akan


menghasilkan hasil akhir yang lebih baik.

Diskusi
Angka kebertahanan hidup lebih tinggi pada kelompok
CT+MR dibandingkan kelompok CT

Penelitian kami menunjukkan bahwa penggunaan MRI dengan


kontras asam gadoxetic dapat meningktakan angka deteksi
nodul HCC, perubahan-perubahan selama perkembangan HCC,
dan modifikasi terapi yang sesuai dengan keadaan pasien.
Gambar 2. Angka kebertahanan hidup pasien secara keseluruhan pada
kelompok CT dan kelompok CT+MR dengan atau tanpa terdeteksinya
tambahan nodul menggunakan MRI dengan asam gadoxetic.
Tabel 4. Perbandingan hasil akhir menurut analisis dengan
penyesuaian dan tanpa penyesuaian.

Hasil Model HR (95% CI) P value

Mortalitas keseluruhan Tidak disesuaikan 0.55 (0.38-0.79) .002


( Kelompok CT+MR Vs Grup CT ) Regresi cox multivariabel 0.65 (0.44-0.96) .03
Inverse probability weighting 0.66 (0.50-0.87) .003
Analisis berpasangan-PS 0.66 (0.44-0.99) .047
Rekurensi HCC Tidak disesuaikan 0.66 (0.50-0.87) .004
( Kelompok CT + MR Vs Grup CT ) Regresi cox multivariable 0.72 (0.54-0.96) .03
Inverse probability weighting 0.79 (0.66-0.96) .02
Diskusi

Sepertiga dari kasus MRI-asam gadoxetic Meta-analisis


rekurensi HCC dini memiliki sensitifitas yang menunjukkan bahwa
ternyata merupakan lebih tinggi untuk deteksi sensitifitas MRI-asam
kondisi diseminasi tumor nodul HCC dibandingkan gadoxetic yang tinggi
primer dan hal ini baru CT dynamic atau MRI dikarenakan oleh deteksi
dapat diketahui menggunakan agen lesi HCC < 2 cm yang
menggunakan MRI dengan kontras lainnya. jauh lebih baik dari
asam gadoxetic. metode lainnya.
Diskusi

Pasien-pasien yang
terdeteksi nodul HCC Reseksi bedah merupakan
dengan MRI-asam tindakan intervensi yang
gadoxetic pada kelompok berbahaya dan hanya
dilakukan pada keadaan-
CT+MR menerima terapi
ajuvan dan menghasilkan
Diskusi keadaan di mana seluruh
angka kebertahanan hidup 2 nodul dapat diambil dengan
tahun yang lebih tinggi utuh
dibandingkan kelompok CT.
Diskusi

Penggunaan pencitraan lainnya dapat membantu peningkatan sensitifitas,


namun juga dapat menyebabkan overdiagnosis.

Asam gadoxetic diberikan dalam dosis mulai 0,025 mmol/kg yang


merupakan sekitar setengah dosis dari gen kontras berdasarkan
gadolinium lainnya.
Ini menyebabkan pencitraan dengan asam gadoxetic akan memiliki
efektivitas arteri yang lemah dan visualisasi vascular yang buruk.
Gambar 3a (Keseluruhan). Angka kebertahanan hidup dan remisi
pada pasien dengan kelompok CT, CT+MR (dengan asam gadoxetic),
dan CT+MR (tanpa asam gadoxetik).
Gambar 3b (Remisi). Angka kebertahanan hidup dan remisi pada pasien
dengan kelompok CT, CT+MR (dengan asam gadoxetic), dan CT+MR (tanpa
asam gadoxetik).
Diskusi

Keterbatasan utama penelitian ini adalah data penelitian yang bersifat


observasional.

Selama masa penelitian, tidak seluruh pasien HCC dievaluasi dengan


MRI-asam gadoxetic di institusi kami sehingga berpeluang
menyebabkan bias.

Bias seleksi pada penelitian ini telah ditekan dengan menggunakan


jumlah sampel yang besar, kriteria inklusi yang ketat dan
perbandingan karakteristik yang mendalam.
Simpulan

Penelitian kohort ini menemukan bahwa penggunaan MRI-asam


gadoxetic akan meningkatkan deteksi nodul HCC, menurunkan
risiko rekurensi HCC serta meningkatkan kebertahanan hidup
pasien.

Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi


efektifitas MRI-asam gadoxetic pada pasien HCC
dengan keadaan klinis lainnya.
TERIMA KASIH