HIPERTENSI GRADE II

ANDI FARRAHMITHA SABHRINA SEPTIANI

C111 13 560

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
IDENTITAS
Nama : Ny. ER
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 23-09-1965
Agama : Islam
Alamat : Makassar
Rumah Sakit : Poli RSUH
MR : 85863
Tanggal masuk : 18 September 2017
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Pegal-pegal

ANAMNESIS TERPIMPIN
Pegal-pegal dialami di seluruh badan sejak 1 bulan yang lalu dan
memberat beberapa hari terakhir. Pasien juga merasakan tegang di daerah
pundak dan leher. Juga disertai dengan nyeri kepala. Nyeri kepala dan tegang di
leher dirasakan tidak terus menerus, hanya jika pasien merasa tekanan
darahnya naik. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Penurunan
penglihatan tidak ada. Batuk tidak ada, batuk darah tidak ada. Sesak napas
tidak ada. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak disangkal, nyeri dada
disangkal. Mual dan muntah tidak ada. Nyeri pada ulu hati tidak ada.
 Terdapat peningkatan BB kurang lebih 10 kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu
makan menurun tidak ada. BAB kesan biasa, konsentrasi lunak, warna
kuning gelap. BAK kesan lancar, warna kuning jernih volume kesan cukup,
nyeri saat BAK disangkal, riwayat BAK rasa berpasir disangkal, riwayat BAK
ada darah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi diketahui sejak 5 tahun terakhir, minum obat anti
hipertensi amlodipine 10mg dan diovan jika merasa amlodipine tidak
mempan, diresepkan oleh dokter, dan hanya diminum bila dirasakan tekanan
darah tinggi
Riwayat kolesterol sejak 5 tahun terakhir, minum obat simvastatin 20mg,
diresepkan oleh dokter
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat konsumsi Obat TB disangkal
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada
Riwayat hipertensi ada (ibu)
Riwayat Diabetes Mellitus ada (nenek)
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Kehidupan sosial :
Pasien bekerja sebagai pegawai di Apotik rawat jalan RSUH
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal
Riwayat konsumsi herbal tidak ada
Riwayat konsumsi obat cina tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Sakit sedang/Gizi kurang/ Sadar (Compos Mentis)
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg
Indeks massa tubuh : 27.34 kg/m2 (pre-obesitas)
Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Denyut jantung : 75 x/menit, reguler
Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 37 0C, axilla
KEPALA
Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut
Wajah : Biasa, tidak ada udem, ekpresi normal
Mata : Anemis tidak ada, sklera ikterus tidak ada, eksophtalmus tidak
ada, palpebra udem tidak ada
Kornea : Jernih
Pupil : Bundar, Isokor diameter ODS 2,5 mm, Refleks cahaya langsung
ODS (+), Refleks cahaya tidak langsung ODS (+)
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, stomatitis (-)
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)
LEHER
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trachea.
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
DVS : R+1 cmH2O
PARU
Inspeksi
Bentuk : Normochest, dinding dada simetris kiri dan kanan
saat statis dan dinamis , spider nevi (-)
Pembuluh Darah : Dalam batas normal
Buah dada : Dalam batas normal
Sela iga : Dalam batas normal, tidak terdapat pelebaran
Lain-lain : (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris pada paru dextra et
sinistra, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
krepitasi tidak ada.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronkovesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas kiri atas ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung = S I/II regular, murmur tidak ada
ABDOMEN
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
EXTREMITAS
Akral hangat
Edeme ekstremitas tidak ada
Hematome tidak ada
Clubbing finger tidak ada
Eritem palmaris (-)
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI (18/09/2017)
Keterangan Hasil Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
Glukosa puasa 123 mg/dl 70-110 mg/dl
Kolesterol LDL 133 mg/dl <100 mg/dl
Asam urat 3.9 mg/dl 2.4-5.7 mg/dl
kreatinin 0.6 mg/dl 0.6-1.3 mg/dl
URIN RUTIN
Warna Kuning jernih Yellow
Darah (+) 10 RBC/ul Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
pH 7.0 4.5-8.0
SG (berat jenis) 1.015 1.005-1.035
Leukosit Negatif Negatif
Vit. C Negatif Negatif
 ASSESSMENT
Hipertensi grade II (JNC 7)
Dislipidemia
DM tipe 2
 PLANNING
Monitoring tanda-tanda vital
Amlodipine 10mg/24jam/oral
Simvastatin 20mg/24jam/oral
Metformin 500mg/8jam/oral
TERAPI
Diet rendah garam
Diet rendah lemak
Menurunkan berat badan
Aktivitas fisik
Mengurangi stress
Amlodipin 10mg/24jam/oral
Simvastatin 20mg/24jam/oral
Metformin 500mg/8jam/oral
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Rencana diagnostik Rencana terapi

1. Hipertensi grade II (JNC 7) Monitoring tekanan Diet rendah garam

darah Amlodipine
Pegal-pegal dialami di seluruh badan 10mg/24jam/oral
sejak 1 bulan yang lalu dan memberat
beberapa hari terakhir. Pasien juga Target tekanan
merasakan tegang di daerah pundak dan darah < 140/90
leher. Juga disertai dengan nyeri kepala. (JNC 8)
Nyeri kepala dan tegang di leher
dirasakan tidak terus menerus, hanya
jika pasien merasa tekanan darahnya
naik. Riwayat hipertensi diketahui sejak
5 tahun terakhir, minum obat anti
hipertensi amlodipine 10mg dan diovan
jika merasa amlodipine tidak mempan,
diresepkan oleh dokter, dan hanya
diminum bila dirasakan tekanan darah
tinggi. Riwayat hipertensi ada (ibu).
TD: 150/90 mmHG
No. Masalah Rencana diagnostik Rencana terapi

2. Dislipidemia Monitoring nilai Diet rendah lemak

kolesterol Olahraga
Laboratorium (18/09/2017) Menurunkan BB
Kolesterol LDL: 133 mg/dl Simvastatin
20mg/24jam/oral
No. Masalah Rencana diagnostik Rencana terapi

3. Diabetes Mellitus tipe 2 GD2PP, HbA1c Diet DM

Metformin
Laboratorium (18/09/2017) 500mg/8jam/oral
GDP: 123 mg/dl
DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan:
Riwayat hipertensi diketahui sejak 5 tahun terakhir, minum obat
anti hipertensi amlodipine 10mg dan diovan jika merasa
amlodipine tidak mempan, diresepkan oleh dokter, dan hanya
diminum bila dirasakan tekanan darah tinggi
Riwayat hipertensi ada (ibu)
TD: 150/90 mmHG
KLASIFIKASI HIPERTENSI BERDASARKAN JNC 7

KATEGORI SBP (mmHg) DBP (mmHg)

NORMAL <120 <80

PRE-HIPERTENSI 120-139 80-89

HIPERTENSI GRADE I 140-159 90-99

HIPERTENSI GRADE II >160 or >100

PERJALANAN PENYAKIT PASIEN

Tahun 2012
Datang ke dokter dengan keluhan
gejala tekanan darah tinggi dan
akhirnya didiagnosis dengan
Hipertensi

Tahun 2017
Datang ke dokter dengan pegal-pegal
di seluruh tubuh dan rasa tegang di
leher dan pundak serta nyeri kepala
PATOFISIOLOGI HIPERTENSI
RETENSI
Na DAN
AIR
AKTIVASI DISFUNGSI
RAAS ENDOTEL

AKTIVITAS HIPERTENSI GEN

SIMPATIS
PATOFISIOLOGI HIPERTENSI
ALGORITME PENGOBATAN HIPERTENSI
MENURUT JNC 8
TERIMA KASIH