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Mayte Medina
Atila Assis
Claudia Vivanco
Wil
Definicin
Grupo de enfermedades metabolicas
caracterizadas por hiperglicemia
Deficiencia secrecion de insulina
Decremento consumo glucosa
Aumento produccion insulina
La hiperglicemia cronica que acompaa a la
diabetes se asocia a lesiones y disfuncion a
largo plazo con insuficiencia de diversos
organos: ojos, riones, nervios, corazon y
vasos sanguineos.
Defectos en la clula
Deficiente deteccin de glucosa
Menor supresin en la liberacin del glucgon
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
CONSECUENCIAS DE LA
INSULINORRESISTENCIA
Hiperinsulinemia
Alteracin del ritmo secretorio de la insulina
Hiperglucemia
Estado protrombtico (aumento de PCR, del factor VII, del PAI-1)
Diabetes
Tasa mortalidad aj. x edad relativa a 1980
120
Cncer
100
80 Cardiovascular
ECV
60
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
30
25
20
15
10
5
0
Latinoamerica USA&Canada Europa
H King et al, Diab Care 1998
Argentina
40
Ecuador
Prevalencia DM (%)
30 Colombia
20 Chile
Mexico
10
0
30-39 40-49 50-59 60
Grupos edad (aos)
Clasificacion
I. Diabetes Tipo 1
(Destruccin de la clula b que conduce a dficit de
produccin de insulina)
A. Medida inmunolgicamente
B. Idioptica
Macrovasculares:
Cardiopata isqumica
Arteriopata perifrica
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis de arteria renal
Aneurisma de aorta abdominal
Formas mixtas. Pie diabtico
De acuerdo con:
Severidad de la retinopata
Fases Lesiones
No proliferativa microaneurismas
hemorragias
exudados duros
edema macular
Preproliferativa exudados venosos
anormalidades venosas
anormalidades arteriales
anormalidades capilares
edema macular
Proliferativa neoformacin de nuevos vasos
hemorragias vtreas o preretinianas
proliferacin de tejido fibroso
desprendimiento de retina
edema macular
Ciruga
Formas clnicas
Simtrica o Sensitivo-motora
Polineuropata Aguda dolorosa
Somtica Motora proximal simtrica
Focales y Mononeuropatas
multifocales Proximal asimtrica
Sistema gastrointestinal
Sistema genitourinario
Autonmica Sistema cardiovascular
Sistema sudomotor
Sistema endocrino
Control de la glucemia
Formas clnicas
Angina e infarto agudo de miocardio
A veces de forma indolora con predominio de otros sntomas
Incidencia 3 veces superior en los diabticos
Realizacin de ECG
Otras medidas:
Administracin diaria de cido acetil saliclico a dosis bajas
Tratamiento especfico: betabloqueantes, etc.
Revascularizacin quirrgica en determinadas ocasiones
Prevencin:
Anamnesis
Inspeccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsos
Realizacin de doppler de extremidades inferiores si existe indicacin
Tratamiento:
Control de los factores de riesgo
El tratamiento vasodilatador con frmacos y la simpatectoma han sido
generalmente ineficaces
Ciruga vascular mediante tcnicas endovasculares tcnicas de
revascularizacin
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas distales del pie
Fumadores
Higiene deficiente
Palpacin de pulsos
lcera superficial
Reposo absoluto del pie lesionado
Cura tpica diaria con suero fisiolgico y aplicacin de antispticos
locales suaves
Valorar la presencia de posibles infecciones
13% 55%
10%
Diabetes
Enfermedad
Cardiopata
Cerebrovascular
Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:233-257.
5. Manejo farmacologico
Clulas beta pancreticas
Sulfonilureas
Meglitinidas
Hgado Estimulan la liberacin de Msculo
insulina
Mejora de la
hiperglucemia
PAARs (tiazolidinedionas
o glitazonas)
Intestino Biguanidas
PAARs (tiazolidinedionas Insulina
o glitazonas) Estimulan la captacin de glucosa
Biguanidas
Insulina Inhibidores de alfa-glucosidasa
Inhiben la produccin de glucosa Retrasan el reflujo de glucosa en la
circulacin
Sitio de
sulfonilurea
ATP
ADP
VDCC
Ca2+ Proinsulina
Desencadenamiento
Insulina
K = potasio; ATP = adenosin trifosfato; ADP = adenosin fosfato; VDCC = canal de Ca 2+ dependiente de voltaje
Adaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28.
Sulfonilureas: Descripcin General
Adaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):26132620; DeFronzo RA Ann Intern Med
1999;131:281303; Glynase prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL
prescribing information, Pfizer, 2003.
Meglitinidas: Mecanismo de Accin
Glucosa
Clula beta pancretica
KATP
Metabolismo
K+
Sitio de
benzamida
ATP
ADP
VDCC
Ca2+ Proinsulina
Desencadenamiento
Insulina
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Meglitinidas: Descripcin General
Mecanismo de accin Aumento de liberacin de insulina
La eficacia depende de Clulas beta en funcionamiento
Dosificacin Dos, tres o cuatro veces al da con
los alimentos
Efectos colaterales
Aumento de peso
Riesgo principal
Hipoglucemia
Adaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Riddle MC Am Fam Physician
1999;60(9):26132620; Del Prato S y cols Diabetes Care 2003;26(7):20752080; Starlix prescribing information, Novartis Pharmaceuticals, December 2000;
DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303.
Biguanidas (Metformina): Mecanismo
de Accin
Metformina
Reduccin de la
resistencia a la insulina
Reduccin de la
glucosa plasmtica
Adaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):2533; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook
of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS y cols Diabetes 2000;49(12):20632069.
Biguanidas (Metformina):
Descripcin General
Mecanismo de accin Primario:
Disminucin de la produccin de glucosa heptica
Secundario:
Aumento de captacin de glucosa perifrica
Presencia de insulina
La eficacia depende de
Una o dos veces al da con los alimentos
Dosificacin
Nusea, anorexia, diarrea
Efectos colaterales
Acidosis lctica
Riesgo principal
Adaptado de Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):2533; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Glucophage/
Glucophage XR prescribing information, Bristol-Myers Squibb, April 2003; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed.
Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004.
Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Mecanismo de Accin
Adaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders,
2003:14271483.
Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Descripcin General
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483; DeFronzo RA Ann Intern Med
1999;131:281303; Glyset prescribing information, Bayer Corporation, July 2003.
Agonistas de PPAR: Mecanismo
de Accin
Modifican la
expresin Modifican la captacin Modifican
de cidos grasos y liplisis Msculo
del gene de los cidos grasos
esqueltico
adipocitos libres
Adipocitos pequeos,
sensibles a la insulina
modifican la adiposidad visceral
Hgado
Adaptado de Actos prescribing information, Takeda Pharmaceuticals, December 2003; Avandia prescribing information, GlaxoSmithKline,
May 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing,
2004.
Tratamientos GLP-1: Justificacin
Efectos insulinotrpicos dependientes de la
glucosa (bajo riesgo de hipoglucemia)
Hgado Msculo
Hiperglucemia
Adaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527; Evans DM Drugs
2002;5(6):577585; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177186; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R15411544; DeFronzo RA Ann Intern
Med 1999;131:281303.
Anlogos de GLP-1: Descripcin
General
Mecanismo de accin Vas mltiples
Va de administracin Inyectable
Beneficios potenciales Conservacin o restauracin de la
funcin de clulas beta
Control durable de la glucosa
Adaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527; Drucker DJ Expert Opin Invest
Drugs 2003;12(1):87100.
Inhibidores de DPP-IV:
Justificacin
Alimento
mixto
Liberacin
intestinal
de GLP-1
GLP-1 (7-36)
activo
DPP-IV
DPP-IV
Adaptado de Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177186; Meier JJ y cols Clin Endocrinol Metab
2003;88(6):27192725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):
87100; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R15411544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527; Holst JJ, Deacon CF Diabetes
1998;47(11):16631670.
Efectos en las Clulas Beta
Clase Efectos en las clulas beta
Sulfonilureas Estimulacin de la liberacin de insulina;
agotamiento de las clulas beta durante una exposicin a largo
plazo
Meglitinidas Estimulacin de la liberacin de insulina;
agotamiento de las clulas beta durante una exposicin a largo
plazo
Biguanidas (metformina) Sin efectos directos
Agonistas PPAR Efectos indirectos por medio de la mejora de la sensibilidad a la
insulina;
Evidencia de la recuperacin de la funcin
Inhibidores de alfa Permite a las clulas beta aumentar la liberacin de insulina;
glucosidasa sin efectos directos
Anlogos de GLP-1 Conservacin o restauracin potencial de la funcin (datos en animales)
Adaptado de Buchanan TA y cols Diabetes 2002;51:27962803; Ovalle F, Bell DS Diabetes Obes Metab 2002;4(1):5659; Wolffenbuttel BH, Landgraf R
Diabetes Care 1999;22(3):463467; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker DJ Expert Opin Invest
Drugs 2003;12(1):87100; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483; Skrumsager BK y cols J
Clin Pharmacol 2003;43(11):12441256.
Insulina: Mecanismo de Accin
Insulina
Reduccin de
glucosa plasmtica
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Insulina: Descripcin General
Mecanismo de accin Disminucin de produccin de glucosa
heptica
Aumento de la captacin de glucosa
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Insulina
Inicio de Pico Mximo Final de
Tipos de Insulina Marca Comercial Accin Accin
Anlogos rpidos (aspart, lispro) NovoRapid, Humalog 10-15 min 30-90 min 5h
Mixtard 30
Mezclas 30-60 min Doble 16-20 h
Humulina 30:70
Insulina Basal
Suprime la produccin heptica de glucosa y entre las
comidas
Niveles de secrecin casi constantes
50% de las necesidades diarias
Bolo de Insulina (Con la comida o prandial)
Limita la hiperglicemia despues de las comidas
Aumento inmediato con un pico de 1 hora
10% to 20% de los requerimientos de la insulina diaria
total con cada comida
Idealmente, en la terapia de reemplazo, cada componente
(basal/prandial) debe ser de una insulina diferente con un
perfil especfico
Regular
NPH
Insulin Effect
B L S HS B
Multiples Inyecciones Diarias (MID)
NPH + Regular
Regular Regular
NPH NPH
Insulin Effect
Insulin Effect
B L S HS B B L S HS B
Basal / bolo con ultrarapidas y analogo de
larga accion
or or or
lispro lispro lispro
Glargine
or
detemir