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GUA DE PRCTICA CLINICA

TRASTORNOS MENTALES Y DEL


COMPORTAMIENTO
DEBIDOS AL CONSUMO DE
SUSTANCIAS PSICOTROPAS
CENTRO DE SALUD MENTAL
COMUNITARIO ALTO LIBERTAD
Ps. Jorge Cartagena Lpez
Encargado de la Unidad de Adicciones
NOMBRE Y CDIGO:
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOTROPAS. CIE 10: DEL F10 AL F19
Definicin
Son un conjunto de eventos psicopatolgicos iniciados con
la intoxicacin aguda y sus diferentes manifestaciones, y
que de modo progresivo pueden concluir en la adiccin o
dependencia, incluyendo el sndrome de abstinencia e
inclusive los trastornos psicticos inducidos por tales
sustancias, as como la comorbilidad mdica general,
familiar y social relacionadas.
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de alcohol.
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de opioides.
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de sedantes o hipnticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de cocana PBC (derivados de la hoja de coca)*
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafena).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de alucingenos.
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de tabaco.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de disolventes voltiles.
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.
Etiologa
La sustancias psicotropa que acta principalmente sobre
el sistema nervioso central, provocando efectos agudos
y crnicos induciendo en el organismo significativos
cambios bioqumicos, fisiolgicos y orgnicos.
Predisposicin gentico/hereditaria y la personalidad
pre-mrbida de particular (adolescentes y adultos
jvenes).
Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen
la disfuncionalidad familiar
Fisiopatologa
El consumo de sustancias psicotropas genera cambios
en la neurotrasmisin cerebral, afectando el sistema
limbico, rea tegmental ventral y diversas reas de la
corteza, desencadenando sntomas y signos
caractersticos de cada sustancia segn sea accin
sobre los sistemas dopaminergico, serotoninergico,
gabaergico u otros.
En individuos predispuestos, la intoxicacin aguda puede
ocasionar alteraciones patolgicas ms severas, generando
trastornos psicticos

Se desarrolla un acortamiento progresivo de los periodos


intercriticos, conduce a nivel neuronal a procesos de
neuroadaptacin y neurosensibilizacin y la demanda obsesiva
del consumo a pesar de problemas personales, familiares y
sociales

La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin


del fenmeno de intoxicacin crnica) generar la repeticin
compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro clnico de
patologa de la voluntad

Se presenta abandono progresivo de sus actividades cotidianas


Y conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social.
Epidemiologa :
Las sustancias psicotropas de mayor consumo en el
pas son las de tipo legal: alcohol y tabaco. Para el caso
del alcohol, se considera que un 10% de la PEA enfrenta
problemas de abuso-dependencia (variable segn
regin, lugar de residencia y estrato socioeconmico).
Entre las sustancias ilegales, se ha reportado que un
alto porcentaje de la poblacin joven consume
cannabinoides, y drogas de diseo.
Entre el 0.5 y 1% de la poblacin presenta problemas
relacionados con el abuso/dependencia de PBC
Clorhidrato de cocana. (2006)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Medio Ambiente
Estilos de vida
Factores hereditarios
CUADRO CLNICO
1. LA INTOXICACIN AGUDA (F1X.0)
Un estado transitorio consecutivo a la ingestin o
asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que
produce alteraciones del nivel de conciencia, de la
cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del
comportamiento o de otras funciones y respuestas
fisiolgicas o psicolgicas
Diagnstico
Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes
segn la dosis, como en el caso del alcohol que vara de
efectos estimulantes a depresores).
Historia previa de consumo
El contexto social en el que se produce
El estado orgnico previo
Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un
cuadro agudo de comportamiento violento a bajas dosis.
2. SNDROME DE DEPENDENCIA (F1 X 2)
Son conjunto de manifestaciones fisiolgicas,
comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo
de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima
prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier
otro tipo de comportamiento de los que en el pasado
tuvieron en valor ms alto .
La recada en el consumo de una sustancia despus de un
periodo de abstinencia lleva la instauracin ms rpida de
la dependencia
Diagnstico
Compulsin de consumo
Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo
Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia
Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes (que
incluso superan las letales) para producir los efectos
deseados.
Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer
Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias
dainas en lo orgnico (por ejemplo cirrosis o
encefalopatas), familiar o socio laboral.
Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y
consumo) hasta su virtual desaparicin en casos severos.
3. EL SNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)
Es un conjunto de sntomas y signos generados por la
suspensin del consumo prolongado de una sustancia.

El consumo de la misma no generar los efectos


supuestamente gratificantes de la misma, aliviando ms
bien los efectos desagradables de su ausencia.
Diagnstico
Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido
por un conjunto de sntomas y signos que se presentan
al suspender el consumo prolongado y a dosis altas de
una sustancia psicotropa.
Los sntomas son caractersticos de cada sustancia
pudiendo ser orgnicos (tremor, sudoracin,
convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y
psicolgicos (ansiedad, depresin).
Pueden aparecer en forma tarda en presencia de
estmulos condicionados.
Etapas Experimental u Habitual Adictiva
ocasional
Caractersticas
Si
encuentra la Busca consumir Necesita
ocasin consumir
Frecuencia y consumo
modalidad de
consumo Acortamiento
Periodos de periodos Presencia de
intercriticos intercriticos tolerancia y
largos sndrome de
abstinencia
Justificacin Gradual Derivadas de
del consumo incorporacin a la necesidad
la red social de compulsiva de
Caractersticas consumo consumo.
comportamentales
Quiebra de
Problemas reglas y normas
familiares y de
sociales por el funcionamient
consumo o familiar y
social
EXAMENES AUXILIARES6

La presencia metabolitos de las sustancias psicotropas en


aliento (alcohol), orina (cocana, PBC, THC) y sangre (opiceos,
barbitricos, sedantes, drogas del diseo), en indicativo de
intoxicacin aguda.
Perfil heptico (GGTP,TGP, TGO, PA) para determinar (dao y
severidad) en los casos de dependencia.
Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos severos
de dependencia.
Exmenes complementarios propios de otras patologas
asociadas con el comportamiento del consumidor (ETS,
Tuberculosis, etc).
Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de
orina, radiografa de trax)
*Psicometra:
o Alcoholismo : test AUDIT, CAGE.
o Dependencia al tabaco: test de Felgustrom.
o Abuso dependencia a sustancias: entrevista neuropsiquiatrica MINI DSM IV. La Structured
Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII )
o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
o Depresin y ansiedad: tests de Hamilton.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL I-1
Objetivos:

a.- Identificacin de casos de uso, abuso y dependencia a travs de:


o Casos directos (pacientes intoxicados)
o Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia)

b.- Promocin y prevencin acerca de la problemtica derivada del uso


de psicotropicos.
c.- Motivacin de los pacientes para incorporarse al programa.
d.- Control de los casos referidos por el nivel superior.
e.- Referencia de casos a niveles de mayor complejidad.
f.- Pro forma de Reduccin de daos (evitar contagio parental,
ETS/VIH, tuberculosis, planificacin familiar en consumidores,
prevencin del suicidio y violencia familiar).

Modalidades de Atencin

Consejera individual y grupal.


Charlas informativas y educativas.
NIVEL I (2, 3, 4: sin mdico psiquiatra)

Objetivos:
a.- Deteccin precoz de casos
b.- Motivacin de pacientes para incorporarse al
tratamiento.
c.- Desintoxicacin de casos leves y moderados.
d.- Manejo individual y grupal de casos de abusadores y
habituales.
e.- Referencia de casos ms severos a niveles de
mayor complejidad.
f.- Programa de reduccin de daos
Modalidades

Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves


y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de
preferencia benzodiazepinas de vida media larga).
Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en casos
de urgencia, con derivacin inmediata a niveles de mayor
capacidad resolutiva (de preferencia neurolpticos que permitan el
control de la agitacin psicomotriz o cuadros alucinatorios /
psicticos)
Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia IRSS,
en casos no complicados que lo requieran.
Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram (no se
encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes
contrasreferidos de niveles de mayor complejidad.
Psicoterapia individual: a nivel de consejera.
Psicoterapia grupal: a nivel de consejera.
Psicoterapia familiar: a nivel de consejera
NIVEL II-2 (con Servicio de Psiquiatra)8

Objetivos:

a.- Deteccin y seleccin de casos a ser incorporados al


programa.
b.- Programa de motivacin para incorporarse al
tratamiento12.
c.- Programa de tratamiento y rehabilitacin para adictos
no complicados, en diversas modalidades.
d.- Programa de desintoxicacin con internamiento.
e.- Programa de seguimiento.
Modalidades:

Manejo psicoteraputico / psicofarmacologico::

o Para el sndrome de abstinencia, segn severidad de ste, se utilizara desde un


abordaje psicoteraputico (por ejemplo tcnicas de relajacin, bloqueo de
pensamiento), hasta el uso de psicofrmacos (tranquilizantes mayores y
menores)
o En caso de presentarse apetencia de consumo (craving), podrn utilizarse
igualmente tcnicas de psicoterapia y psicofrmacos (de preferencia
combinarlas).
o En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se
ajustara al cuadro especifico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos,
podrn utilizarse estabilizadores del animo, sales de litio12, antidepresivos12 y
antipsicoticos de preferencia atpicos.
o Los casos de alcoholismo pueden ser manejados con naltrexona (No se
encuentra en petitorio nacional) (se recomienda 50 mg / da), disulfiram12 (250 a
500 mg / da.
o Los casos de adiccin a nicotina pueden manejarse )con Bupropion (no se
encuentra en petitorio nacional) (150 mg / da) entre otras opciones
Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantes.
Psicoterapia individual11 con nfasis en la motivacin, reas de la
personalidad comprometidas, y de la conducta adictiva*.
Psicoterapia grupal11 orientada a la generacin de grupos de
autoayuda13.
Psicoterapia familiar11
Generacin de redes de soporte social.
Seguimiento.
Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros
equipos teraputicos.
*Son recomendables los enfoques cognitivo conductual y
sistmico15,16,17,18,19,20
Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado
e impacto en forma peridica (se recomienda semestral, anual y al
finalizar el mismo).
Etapas de intervencin

1.- Desintoxicacin12.
2.-Manejo del sndrome de abstinencia. Ambos de duracin
variable segn tipo de droga y modalidad de consumo.
3.-Estabilizacin y rehabilitacin (aproximadamente 6
meses)
4.- Reinsercin socio laboral (de 2 a cuatro meses)21
5.- Seguimiento (incluye prevencin de recadas) entre dos
a 5 aos.
Criterios de Inclusin

1.- pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz.


2.- pacientes con motivacin al tratamiento22,23.
3.- paciente con residencia permanente en la jurisdiccin.
4.-Pacientes en condiciones de ser manejados
ambulatoriamente.
5.- Existencia de redes de apoyo (familiar y social).
Criterios de exclusin y separacin.

1.- Complicaciones psiquitricas y medicas severas.


2.- Mas de tres recadas severas durante el tratamiento.
3.- Incumplimimiento del contrato teraputico.
4.- Conducta delictiva.
5.- Problemas legales.
Criterios de referencia

Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas


severas.
Emergencia de complicaciones medicas severas.
Si ante las recadas el equipo teraputico considera que
el paciente debe recibir atencin de mayor complejidad.
(por ejemplo internamiento prolongado o comunidad
teraputica)
Comorbilidad psiquitrica severa limitante (ejemplo
Korsakoff alcohlico, psicosis residual)24
Otros a criterio del equipo multidisciplinario (por ejemplo
disfuncionalidad familiar severa, ETS complicada)
Nivel I I I

Para la atencin de trastornos adictivos consideraremos:

1.- Hospitales especializados.


2.- Institutos especializados.
3.- Comunidades teraputicas profesionalizados, con
requisitos de infraestructura, programa y equipo
teraputico.
Objetivos:

a.- Generar modalidades de atencin especializada a


la problemtica relacionada al consumo de
sustancias psicotropas, del mas alto nivel teraputico
y de complejidad, para los cuadros adictivos severos
con complicaciones y comorbilidad.
b.- Servir como centros de referencia para los niveles
de menor complejidad.
c.- Proporcionar apoyo y asesora a otras modalidades
teraputicas.
d.- Investigacin de nuevas modalidades de
psicoterapia y psicofrmaco terapia.
Modalidades

Internamiento prolongado, bajo la modalidad clnica


Internamiento prolongado mediante la modalidad de
comunidad teraputica27.
Programas de internamiento de modalidad intermedia
que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento
parcial.
Las etapas de intervencin, tratamiento y

rehabilitacin corresponden a:

Modelo especfico adoptado por cada institucin.


Criterios de gnero, edad, comorbilidad asociada.
Tipo de sustancia a ser abordada por el programa
especifico.

Requerimientos

Equipo multidisciplinario, con entrenamiento y


especializacin en trastornos adictivos.
Infraestructura:
o Ambientes de hospitalizacin adecuados.
o Ambientes apropiados para psicoterapia, terapia
recreativa y terapia ocupacional.
Equipamiento:
o Camas clnicas.
o Laboratorio (con equipamiento para metabolitos de
drogas y monitorizacin)
Servicio de nutricin y apoyo logstico.
FLUXOGRAMA / ALGORITMO POR
NIVELES DE ATENCIN Y
RESOLUCIN
Nivel I-1 (Sin Mdico)
Nivel 2,3,4. (con mdico)
Nivel II- 1 (sin medico psiquiatra)
Triaje

Desintoxicacin de casos
Casos Deteccin de casos leves, moderados y poca
complicados de adiccin precoz. severidad

Programa de intervencin Reduccin de la


breve para abusadores demanda
(promedio de 3 a 6
meses un mnimo de 12
sesiones)

Paciente con evolucin desfavorable,


Complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos.
Comorbilidad psiquitrica.
Control y seguimiento Disfuncionalidad familiar severa.
Comorbilidad psiquitrica complicada.
Disfuncionalidad familiar severa.

Referencia / contrarreferencia a / d
nivel de mayor
complejidad
Nivel II-2 (con servicio de psiquiatra)
Flujograma

Caso Deteccin y seleccin


complicad de casos
o

Programa de motivacin para


incorporarse al Criterios de
Criterios de exclusin y
tratamiento.
Inclusin separacin.
pacientes en etapa de abuso y Complicaciones psiquitricas
dependencia precoz, motivados al
tratamiento, con residencia y medico severas.
permanente en la jurisdiccin. Programa de Mas de tres recadas
Pacientes en condiciones de ser
desintoxicacin severas durante el tratamiento.
manejados ambulatoriamente.
con internamiento. Incumplimiento del
5.- Existencia de redes de
contrato teraputico.
apoyo (familiar y social) Conducta delictiva.
Problemas legales

Programa de tratamiento y rehabilitacin para adictos no


complicados, en diversas modalidades.

Programa de seguimiento.

Emergencia de complicaciones medicas


psiquitricas severas.
Recadas. Referencia / contra
Comorbilidad psiquitrica severa referencia a / de
disfuncionalidad familiar severa, nivel de mayor
ETS complicada complejidad
Nivel III
Flujograma

Casos captados
Recepcin de directamente
pacientes derivados
de niveles I y II

Internamiento prolongado, en la Investigacin


modalidad clnica. modalidades de
Internamiento prolongado mediante en la psicoterapia y psicofrmacoterapia
modalidad de comunidad teraputica.
Programas de internamiento de
modalidad intermedia que asocia
tratamiento ambulatorio con
internamiento parcial.

Referencia y
contrarreferencia
Alta con programa de
para seguimiento a
seguimiento
nivel II, I.