JOURNAL READING

Cutaneos Tuberkulosis: A 26- Year Retrospective

Study In An Endemic Area of Tuberculosis, Vitoria,
Espirito Santo, BRAZIL

Tuberkulosis Kutis: 26-Tahun Penelitian

Retrospektif padaDaerah Endemik Tuberkulosis,
Vitoria, Espirito Santo, BRAZIL
Oleh :
Suci Syukrina Fahmi
Rahmi Anim

Preseptor :
Dr.dr. Sri Lestari, SpKK (K), FAADV, FINSDV
RINGKASAN

Latar belakang
TB merupakan masalah kesehatan yang serius di Brazil

Tujuan

Menilai karakteristik pasien dengan tuberkulosis kutis

yang dirawat di Rumah Sakit Universitas Cassiano
Antonio Moraes, yang terletak di kota Vitoria, Sao
Paulo, Brasil
 METODE

Kriteria inklusi pada penelitian ini

penelitian retrospektif,
deskriptif, observasional
dan cross-sectional dengan
menggunakan rekam medis
adalah pasien yang telah
terdiagnosis tuberkulosis kutis
berdasarkangejala klinis,
epidemiologis, imunologi, dan
penemuan bakteriologis, serta
respon terhadap terapi
 RINGKASAN
Hasil
29 pasien 18 (62%) perempuan 37 tahun
GK dominan eritema induratum Bazin : 12 kasus
(41,4%) , 19 (65,8 %) pada tungkai bawah & 27,6%
keterlibatan ekstra kutis
Tes tuberkulin positif pada 15 (79%) pasien
pemeriksaan terhadap agen infeksi pada sebagian besar
kasus yang diselidiki adalah negatif
Kesimpulan

TB kutis rendah (0,44%) di daerah endemik TB

Dominasi infeksi pada wanita 30-40 tn
GK Eritema Induratum yang melibatkan tungkai bawah
Pendahuluan
oTB di seluruh dunia pada tahun 2014 ada 9,6
juta kasus dan 1,4 juta kasus menyebabkan
kematian
oDi Brazil 36,7 kasus / tahun per 100.000
penduduk dan angka kematian adalah 2,4 kasus
/ tahun per 100.000 penduduk2
oDi Espirito Santo (35,2)
o Vitoria 45,3 kasus / tahun per 100.000
penduduk
oTuberkulosis kutis 1 - 2% dari kasus TB dan
0,1 -1% dari semua gangguan kulit.
Pendahuluan
Penyakit menular yangdisebabkan oleh M.
Tuberculosis eksogen, endogen, atau
autoinokulasi

Gejala klinis tergantung

rute infeksi, virulensi basil, dan status
kekebalan tubuh penjamu terutama imunitas
seluler
Bentuk bentuk klinis yang paling
menarik di Brazil
Skrofuloderma :
fistel,nodul coklat eritem dengan cairan purulen dan kaseosa yang dapat mengakibatkan
sikatrik

Tuberkulosis miliaris akut : pustul, makula, papula eritematosa, dll, yang dapat
berubah menjadi sikatrik atrofi, terutama di daerah dada4,7

Tuberkulid:
Tuberkulosis papulonekrotika : lesi aktif (papul eritem, simetris, multipel, dengan
adanya umbilikasi pada pusat nekrotik) dan sikatrik
Eritema Induratum : nodul yang multipel, kronis, nyeri, berulang, ulserasi yang
biasanya terdapat pada bagian posterior kaki, yang secara perlahan-lahan,
menyebabkan hiperpigmentasi atau atrofi4

Bentuk lain : eritema nodosum ( memiliki banyak etiologi, lesi berupa eritem, nyeri,
nodul subkutan non-ulserasi pada kaki, dengan resolusi spontan dalam delapan minggu
tanpa bekas luka
DIAGNOSIS
Temuan secara klinis-epidemiologi
hasil derivat ptotein murni
histopatologi kulit dan bacilloscopy
kultur dan hasil polymerase chain reaction (PCR) pada
fragmen kulit
hasil tes imunologi
penilaian gejala ekstra-kutis
serta terapi uji coba
PENGOBATAN
6 Bulan isoniazid, rifampisin dan pirazinamid
4 Minggu etambutol atau streptomisin
Desensitisasi larutan encer tuberkulin yang dapat
menurunkan reaksi hyperergic dan memperbaiki kondisi
klinis
BAHAN DAN METODE
Penelitian retrospektif, deskriptif, observasional dan
cross-sectional data dari bagian kesehatan
dermatologi dan pulmonologi HUCAM
Dermatology RM November 1986 sampai Juli 2011
Pulmonology RM Januari 1999 sampai Juli 2011.
KRITERIA INKLUSI berkaitan dengan
diagnosis
a) gejala klinis, epidemiologis dan kelainan histopatologi
setelah pewarnaanhematoxylin-eosin dan bacilloscopy setelah
pewarnaan Ziehl-Neelsen

(b) Dalam kasus lain, penilaian lebih lanjut dilakukan, seperti:

derivat protein murni, kultur pada kulit yang terinfeksi M.
Tuberkulosis, penilaian tuberkulosis pada organ lain dengan
menggunakan sputum bacilloscopy dan kultur, X-ray dada dan
tulang, tomography dada, pemeriksaan sedimen urin dan unsur
yang abnormal, kultur urin, urography, biopsi aspirasi jarum
halus dan biopsi kelenjar getah bening, myelogram, USG
abdomen dan jaringan lunak, dan respon terapi untuk
tuberkulosis.

Pengolahan data
Statistical Package for the Social Sciences(SPSS), versi
17.0
HASIL
Total pasien yang datang ke klinik dermatologi
: 5.875 orang

18 (0,3%) didiagnosis TB kutis.

Data pasien Program Tuberkulosis Bagian

Pulmonologi dari Januari 1999 - Juli 2011 :
2.510 pasien
157 (6,2%) didiagnosis : Bentuk lain Tb
11 (0,44%) : Tb kutis
Penelitian ini
29 kasus (0.35% dari 8,385
kasus)
Usia median : 35 tahun
Usia rata-rata : 37 tahun
Standar deviasi : 15 tahun 9 bulan
Nilai minimal 10 tahun & nilai
maksimal 81 tahun
Ras N (%)
Kulit Putih 20 (69%)
Campuran (Kulit putih dan hitam) 7 (24,1%)
Kulit Hitam 2 (6,9%)

Jenis Kelamin N (%)

Perempuan 18 (62%)
Laki - laki 11 (38%)
Pekerjaan N (%)
Ibu Rumah Tangga 9 (31,1%)
Wanita Karir 5 (17,3%)
Petani 4(13,8%)
Petugas Kesehatan 3(10,3%)
Pensiunan kuli bangunan 2(6,9%)
Pensiunan pekerja jasa umum 2(6,9%)
Mahasiswa 1 (3.4%)
Guru 1 (3,4%)
Kebiasaan sosial

Merokok : 5 (50%) dari 10 rekam medis yang di analisis

Alkoholik : 3 (33,3%) dari 9 rekam medis yang di analisis

HIV positif

2 (14.3%) dari 14 rekam medis yang dianalisa

1 pasien hepatitis C-positif

Mendapat imunosupresan karena transplantasi ginjal

1 pasien Alport syndrome

Dilakukan transplantasi ginjal dan mendapat imunosupresan

1 pasien didiagnosa arteritis Takayassu

 3 pasien (10,3 %) kontak dengan
pasien yang terinfeksi M. tuberculosis

3 pasien (10,3 %) ada riwayat Tb

sebelumnya

1 pasien : Tb paru

1 pasien : Tb tulang
 1
(3.4%)
1
(3.4%)
1
(3.4%)
1
(3.4%)
3
(10.3%)
3
(10.3%)
19
(65.8%)

41.4 20.8% 10.3% 10.3% 6.9% 6.9% 3.4%

%
 Korelasi Gejala Klinis Tuberkulosis Kutis Dengan Area
Ekstrakutan Yang Terlibat
Extracutan Erythema Scrofulode Erythema Non- Papulo- Acute Erythema Total
eous areas induratum rma nodosum classifiable necrotic miliary induratum
of Bazin tuberculid tuberculos of Bazin
is and
papulo-
necrotic
tuberculid
Lymph 0 1 0 0 2 0 0 3
nodes (37,5%)

Pulmonary 0 0 0 1 0 0 1 2
(25%)
Bone 0 0 0 1 0 1 0 2
(25%)
Renal and 0 1 0 0 0 0 0 1
lymph (12,5%)
nodes

Total 0 2 0 2 2 1 1 8
(27,6%)
19 rekam medis PPD (Purified Protein
Derivative)
12 kasus (63,2%) reaktor kuat
4 kasus (21%) non-reaktor
3 kasus (15,8%) reaktor lemah.

Analisis histopatologis 35 biopsi

peradangan granulomatosa kronis dan caseous nekrosis

di daerah lobular dan / atau septal, dengan atau tanpa
vaskulitis nodular 18 (51,4%)
peradangan granulomatosa kronis dan caseous nekrosis
14 (40%)
Reaksi nonspesifik termasuk nekrosis dan abses,
namun tanpa granuloma dengan nekrosis sentral 3
(8,6%)
Bacilloscopy dilakukan pada histopatologi kulit yang positif 1 pasien (2,9%)

Kultur M. tuberculosis dilakukan pada 9 pasien 2 (22,2%) positif

27 (93,1%) : mendapat tatalaksana awal

2 (6,9%) pasien : menjalani monoterapi dengan isoniazid dan desensitisasi

tuberkulin

Kambuhnya lesi kulit setelah pengobatan 3 pasien

 Korelasi Gejala Klimis Tb Kutis dan Karakteristik Pasien Pada Penelitian
Assessed Erythema Scrofuloderm Erythema Non- Papulo- Acute miliary Erythema Total
Items induratum of a nodosum classifiable necrotic tuberculosis induratum of
Bazin tuberculid Bazin and
papulo-
necrotic
tuberculid

Number of 12 (41.4) 6 (20.8) 3 (10.3) 3 (10.3) 2 (6.9) 2 (6.9) 1 (3.4) 29 (100)

patients (%)
Average age 37 49 38 37 21 27.5 25 37
Sex
Male 1 3 2 2 1 2 0 11
Female 11 3 1 1 1 0 1 18
Immunosup- 0 0 0 2 0 2 0 4
pressed
patients
Extracutaneo 0 2 0 2 2 1 1 8
us
tuberculosis
PPD (mm)
<5 0 0 0 3 0 1 0 4
5-9 1 2 0 0 0 0 0 3
>9 3 3 3 0 2 0 1 12
Not recorded 8 1 0 0 0 1 0 10

Positive 0 0 0 1 0 0 0 1
bacilloscopy
Culture
Positive 0 1 0 1 0 0 0 2
Negative 2 2 0 2 0 1 0 7
Not recorded 10 3 3 0 2 1 1 20
 DISKUSI
Penelitian ini analisis klinis dan epidemiologi pertama
mengenai tuberkulosis kutis di Negara Bagian Esprito Santo,
Brazil.

Data dari Esprito Santo State Department of Health

Frekuensi Tb kutis di Negara Bagian Esprito Santo 2001 - 2010 0,07%

dari jumlah kasus tuberkulosis

Pulmonology Service of the HUCAM pada periode yang sama

8 (0,42%) kasus tuberkulosis kutis di antara 1.905 pasien tuberkulosis

Penelitian Mengenai Tb Kutis Menunjukkan Persentase TB Kutis diantara
Kelainan Kulit dan TB
Authors (references) % of cutaneous % of cutaneous
tuberculosis among tuberculosis among
cutaneous disorders clinical forms of
tuberculosis
Digenes et al.9 0.7 Absent
Bopp et al.21 0.12 Absent
Faria et al.32 0.14 2.4 Penelitian
Goyal et al.33 0.7 3 ini :
Kivan-Altunay et al.34 Absent 3.5 0,3% tb
kutis
Yates et al.35 Absent 4.4 diantara
Garca-Rodrguez et al.36 Absent 4.8 pasien
tuberkulosi
Kumar et al.37 0.1 Absent
Umapathy et al.38 0.12 Absent s
Dwari et al.39 0.12 Absent
Hazarika et al.40 0.25 Absent
Terranova et al.41 0.7 Absent
Hamada et al.42 0.034 Absent
Ho et al.43 0.04 Absent
Chong et al.44 0.066 Absent
Zouhair et al.45 2 Absent
Perbedaan karakteristik lokasi sosioekonomi
persentase penelitian Sanitasi
dengan sistem kontrol kesehatan
penelitian
cakupan vaksinasi
lain
kebiasaan individu
status imunologis pasien

kesulitan diagnostik
yang memerlukan tes
tambahan yang tidak
selalu tersedia
Usia rata-rata pasien
mirip dengan penelitian Azulay & Serra, Nascimento et al dan Ranawaka et
al
Kebanyakan : variasi pada usia pasien
Perbedaan :
apakah neonatus mendapat (BCG) sebagai tindakan profilaksis

Jenis Kelamin
>> Wanita
Sesuai dg penelitian lain
mungkin karena bentuk klinis yang paling banyak diamati adalah eritema
induratum Bazin
Tuberkulosis kutis lebih sering terjadi pada individu kulit putih

mirip dengan penelitian Brazil lainnya

Namun, penyakit ini paling sering ditemukan di antara orang Asia dan Afrika
hitam, mungkin karena kondisi sosial ekonomi selain karena faktor ras

Pekerjaan
Penelitian ini : 1/3 nya ibu rumah tangga
Thakur dkk 73,8% pasien di India bekerja pada produksi teh, dan Bhutto
dkk 90% pasien adalah petani di Pakisran
Kebiasaan :
satu pasien adalah perokok dan sepertiganya adalah pecandu alkohol
Garca-Rodrguez et al : 21,8% perokok dan 7,4% pasien alkoholik
Merokok dan alkohol adalah kebiasaan yang menyebabkan kerusakan
sistem kekebalan tubuh, dan merupakan faktor predisposisi munculnya TB.

Frekuensi pasien HIV-positif

serupa dengan yang ditemukan oleh Faria dkk, yaitu (18,2%) di Spanyol
dan Terranova dkk (22%) di Ethiopia
Persentase HIV-positif dapat lebih tinggi, karena uji serologis untuk
mendeteksi virus tidak tersedia pada awal penelitian ini dilakukan (1986)
dan Brazil memiliki prevalensi tinggi HIV-positif yang tinggi.
Kontak dengan pasien tuberkulosis 10,3 % pasien
menguatkan data yang diperoleh Terranova et al yakni sebanyak (18%)
Riwayat penyakit tuberkulosis sebelum diagnosis Tb kutis dapat terjadi
pada beberapa pasien
mungkin terjadi karena sistem imun yang kurang sehingga gagal
mengeliminasi semua kuman.

Gejala klinis paling umum eritema induratum Bazin

dominasi wanita paruh baya, dengan pekerjaan yang memerlukan postur
tegak
kondisi peredaran darah yang kurang pada anggota badan bagian bawah
pengendapan antigen M. tuberkulosis rangsang reaksi imun pada
anggota tubuh bagian bawah yang sudah peka
Digenes dkk >> scrofuloderma
Lesi paling sering tungkai bawah
Bentuk kinis paling sering eritema induratum Bazin, yang terjadi karena
peredaran aliran darah ke kaki yang berkurang.

1/3 tuberkulosis kutis yang juga terkait dengan tuberkulosis ekstra

kutis,
kelenjar getah bening adalah yang paling banyak terserang, serupa dengan
penelitian Bhutto dkk (22,2%)

PPD positif, pemeriksaan bacilloscopy dan kultur negatif

Thakur dkk pemeriksaan PPD terhadap 42 pasien ke tes PPD, sebagian
besar reaktor, dan juga dilakukan biopsi kulit diikuti dengan pemeriksaan
histopatologis lesi, dengan hasil tidak ditemukannya ada. Hasil ini konsisten
dengan bentuk predominannya, yaitu scrofuloderma.
pasien dalam penelitian ini telah menjalani pengobatan dengan respon
yang baik
mirip dengan data yang ditemukan oleh Ranawaka dkk dan Varshney dkk
beberapa pasien hanya menjalani monoterapi dengan isoniazid atau
berhubungan dengan terapi desensitisasi
Kesimpulan
penelitian ini menemukan 0,44% TB kutis di antara manifestasi klinis
tuberkulosis dan 0,3% di antara penyakit kulit lainnya

Erythema induratum Bazin adalah manifestasi kulit yang paling umum,

mempengaruhi anggota tubuh bagian bawah dan terjadi terutama
pada wanita paruh baya

Ada keterlibatan ekstrakutan pada tuberkulosis kutis di hampir

sepertiga individu

hasil PPD, sebagian besar pasien adalah reaktor, sedangkan

bacilloscopy negatif pada hampir semua uji histopatologi.
 Keterbatasan
pemeriksaan untuk memastikan diagnosis masih kurang dalam
beberapa hal, terutama kurangnya data yang berkaitan dengan kultur
bacillus dan PCR

data diambil dari pasien yang dirawat pada tahun yang berbeda dan
pemeriksaan yang dilakukan juga terbatas

pengumpulan data hanya berdasarkan satu pusat kesehatan,

sehingga jumlah sampel kecil

walaupun penelitian ini merupakan referensi untuk lembaga

tuberkulosis di Negara Bagian Esprito Santo.