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Facultad de Ciencias de la Salud

Depto. de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa

Anemias: Fisiopatologa (No Diagnostico (Clnica y Laboratorio) ni Tratamiento


*

Ivn Palomo
Profesor Titular
TM, Mg.Cs, Dr.Cs.BM.

2do semestre 2011

2do ao de Medicina
E-book:
Caps.
http://editorial.utalca.cl 3
5-9

ftp://colbun.utalca.cl/CasosClinicosHematologia/CCHematologia.pdf
GR: Aspectos fisiolgicos
Definicin de anemia y Clasificaciones
Fisiopatologa de algunas anemias
GR: Aspectos fisiolgicos
Definicin de anemia y Clasificaciones
Fisiopatologa de algunas anemias
Eritropoyesis
Glbulos Rojos
GR: Productos del Metabolismo
(de importancia funcional)

GLUCOSA

Gliclisis NADPH
oxidativa
Gliclisis
anaerbica Glutatin-H

NADH
2,3 DPG
Actividad
antioxidante
ATP
Reduccin de
metahemoglobina

Lactato Energa metablica


1 2

O2
Fe2+
Hist

Hb 1 2
Sntesis de Hb
Fe
TRANSFERRINA

Eritroblasto Fe
Reticulocito FERRITINA

RECEPTOR DE
RIBOSOMAS TRANSFERRINA

()2

Fe++

MITOCONDRIA

Precursor Fe Hemo
Proto-
porfirina

Porfobilingeno

Urobilingeno

Coproporfobilingeno
Funcin GR OxiHb

DesoxiHb
Destruccin de GR
Extravascular
Vaso sanguneo
GR CO(expirado)
Intravascular
Transferrina
Fe
Vaso sanguneo
Pool aa Globina Bilirrubina GR Globina
Hb
SFM Hb dmero
Hb Tetrmero MetaHb
Rion
Hepatocito
Conjugacin con Glucurnidos Haptoglobina Hemopexina Heme
Rin

Hepatocito

Bilirrubina
Urobilingeno Fecal Fe Meta
Intestino
hemalbmina
Hemoglobina
Hemosiderina
Urobilingeno fecal

Intestino
GR: Aspectos fisiolgicos

Definicin de anemia y Clasificaciones


Fisiopatologa de algunas anemias
Anemia

Definicin* (OMS)

Hemoglobina (g/dL)

Hombre <13.0
Mujer <12.0

Mujer embarazada <11.0

Disminucin en 2g/dL

*, adultos
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
GR: Aspectos fisiolgicos
Sndrome Anmico y Clasificaciones

Fisiopatologa de algunas anemias


Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
Aplasia Medular

Disminucin de clulas hematopoyticas.

Sustitucin por clulas grasas.

Pancitopenia.
ANEMIA APLSTICA: CLASIFICACIN

HEREDITARIAS
- Aplasia con alterac. del desarrollo (A. Fanconi) o sin ellas
- Aplasia eritroide pura con alterac. del desarrollo o sin ellas.

ADQUIRIDAS (Aplasia eritroide pura, Aplasia)


Idioptica

Secundarias
Radiaciones ionizantes
Agentes qumicos (incluye frmacos)

Infecciones: TBC miliar, hepatitis viral, neumona atpica,


parotiditis, meningococcemia, estafilococcemia,
tifoidea, MNI, malaria

Picadura de insectos
Procesos hemolticos crnicos: esferocitosis y ovalocitosis,
drepanocitosis, talasemias, HPN.
Fisiopatologa

1. Defecto de las stem cells


2. Alteraciones del microambiente medular
3. Mecanismos inmunes
A. Aplstica Adquirida: Mecanismos Inmunes

LT CD4+, CD25+, FOXP3+


(Clulas T reguladoras)

Suprime a los LT autorreactivos


Contacto directo

Disminucin de LT reguladores

Aumento de LT autorreactivos

Anemia Aplsica
Anemia de Fanconi: Etiopatogenia

Malformaciones congnitas mltiples

Inestabilidad/ Fragilidad cromosmica


(incapacidad de reparacin del ADN)
Sndrome multignico
Autosmico recesivo

(66% casos)

Mitomicina D
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
Compartimientos de hierro corporal en el adulto

Concentracin (mg/Kg peso)

Compartimiento Hombre Mujer

Hemoglobina 31 28
Mioglobina 5 4
Enzimas (heme y no heme) 2 2
Transporte < 0,2 < 0,2
Depsito:
Ferritina 8 4
Hemosiderina 4 2
Cu+2

DMT1
(Transportador de metales divalentes)

(TfR)
(Tf)

(TfR)
Eritroblastos, Reticulocito
FeTf - TfR-HFE
Deficiencia de Hierro: Causas

Ingesta inadecuada
Absorcin alterada
Requerimientos aumentados
Prdidas aumentadas
Transporte deficiente
Miscelneas

Contina (detalles)
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
Vitamina B12: Metabolismo

(Vit B12)

Factor

Cobalamina
Ac. Flico: Metabolismo
(Vit. B12)
VITAMINA B12 / c. FLICO: ALGUNAS CARACTERSTICAS

Vit. B12 c. flico

Contenido en Vegetales Pobre Rico


Carnes Rico Moderado
Leche Moderado Moderado

Efecto coccin Prdida 20-50% Prdida 70-100%


de alimentos (carnes) (vegetales)
50-70% (carnes)

Ingesta diaria 10-30 g 400 g

Requerimientos/da 2-5 g 50-100 g

Sitio absorcin Ileon Duodeno, yeyuno


ANEMIAS MEGALOBLSTICAS: PATOGENIA

Cuadro clnico Deficiencia Causa

Anemia Perniciosa Vitamina B12 Ausencia de factor intrnseco (FI)

Anemia megaloblstica
asociada con:
- Esteatorrea idioptica cido flico Alteracin intestino delgado que
enteropata por gluten a veces VB12 dificulta absorcin

- Deficiencia nutricional cido flico, VB12 Ingesta alimentaria inadecuada


puede contribuir
- Embarazo y puerperio cido flico, VB12 Ingesta inadecuada ante demandas
a veces contribuye aumentadas

- Post-gastrectoma
Total Vit. B12 Carencia de FI
Parcial Vit. B12 (ocasional Carencia de FI por intervencin y
c. flico) atrofia o gastritis del remanente

(contina)
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS: PATOGENIA (cont.)

Cuadro clnico Deficiencia Causa

- Lesiones anatmicas del Vit. B12


intestino

- Frmacos anticonvulsionantes
y anticonceptivos cido flico Interferencia en la absorcin

- Enfermedad heptica
alcohlica cido flico Ingesta inadecuada.
Dism. eritropoyesis por alcohol

- Difilobotriasis Vit. B12 Competencia por Vit. B12

- Anemia hemoltica crnica cido flico Aumento demanda por


hiperplasia medular

- Hemodilisis crnica cido flico Prdida excesiva


A. MEGALOBLSTICA:
MECANISMOS FISOPATOLGICOS

Eritropoyesis ineficaz (medular)

Eritropoyesis ineficaz (trastorno cuantitativo)

Diseritropoyesis (trastorno cualitativo)

Hemlisis (periferia)

vida media GR
(macroovalocitos SFM)
A. Perniciosa: Autoanticuerpos
Normal

Ac anti-FI (1)
Vit.B12 Vit.B12

FI

Ac anti-FI (2)

FI: Factor Intrnseco


Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
Patologas asociadas a Anemia de Enf. Crnica
(Anemia Secundaria)

Infecciones crnicas : Infecciones pulmonares, EBSA,


(Enf. Inflamatorias Cr. Infecciosas) Osteomielitis, Inf. Urinaria Cr

Mesenquimopatas : LES, AR, Fiebre Reumtica


(Enf. Inflamatorias Cr. no infecciosas)

Neoplasias : Carcinomas, Linfomas,


Leucemias, Mieloma Mltiple

Endocrinopatas

Nefropatas

Hepatopatas
Anemia Secundaria

Fisiopatologa

Alteracin metabolismo Fe.

Disminucin sobrevida GR.

Disminucin Eritropoyesis.
Anemia Secundaria : Fisiopatologa (cont.)

IFN PMN
Activacin
Sustancia inductora
de Anemia

TNF

SFM
Metabolismo
del Fe Enterocito Macrfago

Hepcidina Fe srico
Regulador negativo:
- Absorcin Fe (Enterocitos)
- Liberacin desde macrfagos Pptido
(2-3 kDa; 20-25 aa)
Sntesis heptica. Modulada por:
Requerimientos de Fe.
Procesos inflamatorios e infecciosos
(citoquinas inflamatorias)

Transporte: plasma

Sobreexpresin: Anemia
mARN Hepcidina mARN Transportadores Fe
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
HEMLISIS EXTRA e INTRAVASCULAR

Hemlisis Extravascular (SFM)


Hb
Hb
1 =
2 Hem (Fe, Protoporfirina.Bilirrubina)
1 2
Globina

Hemlisis Intravascular (Vasos sanguneos)


Hb-Haptoglobina
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
ANEMIAS HEMOLTICAS INTRACORPUSCULARES

Membranopatas
- Esferocitosis hereditaria*
- Eliptocitosis hereditaria
- Estomatocitosis hereditaria
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

Hemoglobinopatas
- Talasemias: Beta-talasemia* y Alfa-talasemia
Sndrome de hemoglobina inestable
- Sndrome drepanoctico (HbS, C, D, E, etc.)

Enzimopatas
- Deficiencia de G6PD*
- Deficiencia de Piruvatoquinasa
- Otras deficiencias enzimticas (muy raras)

*Ms frecuentes
Membranopatias: Protenas mutadas
Oxidan Stress
Va de las
Va Glicoltica Pentosas
GSH GSSG

Enzimopatas Glucosa
GSHR

ATP
HK NADP NADPH
ADP

Glucosa - 6- P G6PDH 6 - P- gluconato


PFK

Fructosa - 6- P Ribulosa 5 - P
ATP

ADP

Fructosa - 1,6- diP

TPI Gliceraldehido- 3P
Dihidroxiacetona P
Hemoglobina
NAD
GADH
Metahemoglobina
NADH

DPGM 1,3 Difosfogliretato HK HEXOQUINASA

2 ADP PFK FOSFOFRUCTQUINASA


2,3-DPG PGK
TPI TRIOSA FOSFATO ISOMERASA
DPGP 2 ATP
GADH GLICERALDEHIDO
3 fosfogliretato
Acidos DESHIDROGENASA
grasos Aminocido
Mitocondria DPGM DPGM
Fosfoenolpiruvato
DPGP DPGP
Ciclo 2 ADP
Acetil
O2 de
CoA
PK PGK FOSFOGLICEROLQUINASA
Krebs 2 ATP PK PIRUVATO KINASA
Piruvato
LDH LACTICO DESHIDROGENASAH
NADH
36 ATP LDH
G6PDH GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
NAD
Lactato GSHR GSHR
HEMOGLOBINOPATAS

HEMOGLOBINOPATAS ESTRUCTURALES
Drepanocitosis (y alteraciones afines)
Mutaciones en 1 aminocido de la globina

SNDROMES TALASMICOS (TALASEMIAS)


Disminucin de sntesis de globina

PERSISTENCIA HEREDITARIA DE HbF


Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
(HPN)

Membranopata adquirida

Mutacin/delecin del gen PIG-A (crom X):

Glucosil-fosfatidil-inositol (GPI)
Stem cells
- GRs
- Leucocitos
- Plaquetas

Protenas de Membrana deficientes


DAF (CD55)
Factor acelerador de decaimiento

MIRL (CD59)
Inhibidor de membrana de lisis reactiva

CD14
Receptor de LPS
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES

Anemias hemolticas ALOinmunes


Enfermedad hemoltica del recin nacido
Reaccin hemoltica transfusional

Anemias hemolticas AUTOinmunes


Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fros
Por Ac. asociados a frmacos
PRINCIPALES SISTEMAS DE GRUPO SANGUINEO
Macromolcula Sistema Antgenos

Polisacridos ABO A1, A2, B


Lewis Lea, Leb
Ii I, i
P P, P1

Protenas Rh D, C, c, E, e
Kell K, k
Duffy Fya, Fyb
MNS M, N, S, s
Kidd Jka, Jkb
Lutheran Lua, Lub
Diego Dia, Dib
MECANISMOS DE DESTRUCCIN DE GRs
POR COMPLEMENTO
(AHAI por Ac fros)

C5b-C9

HEMLISIS INTRAVASCULAR
MECANISMOS DE DESTRUCCIN DE GR POR SFM
(AHAI por Ac calientes)

Esferocito

HEMLISIS EXTRAVASCULAR
A. HEMOLTICAS ALOINMUNES
EHRN asociada a AloAc
RHT inmediata

Ac potentes que fijan Complemento

Especificidades: A, B, Jka, K, Fya

Hemlisis intravascular
A. HEMOLTICAS AUTOINMUNES
A. HEMOLTICAS AUTOINMUNES

Por anticuerpos calientes


Por anticuerpos fros
Por Ac. asociados a frmacos
AHAI por Ac calientes
(70-75% de las AHAI)

Primaria o idioptica
Secundaria
Enfermedades autoinmnes
Sndromes linfoproliferativos
Tumores no linforreticulares
Infecciones virales
Inmunodeficiencias
AHAI por Ac calientes

ESPECIFICIDAD DE LOS Ac

Ag proteicos
Rh
Banda 3
Jka, Jkb
Fya, Fyb
Xg

Ag polisacridos
Lw ?
N
En ?
A, B
AHAI por Ac fros
(15-20% de las AHAI)

ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRAS

HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA A FRGORE


AHAI INDUCIDAS POR FRMACOS
(10-20% de las AHAI)

Tipo Penicilina
Tipo Alfa-metildopa
Tipo Estibofeno

*, Antihipertensivo
**, Esquistosomicida (Schistosoma japonicum o S. haematobium)
Anemias Arregenerativas (Centrales)
ANEMIAS Falla medular
CLASIFICACIN Aplasia
Infiltracin (Ej. Leucemias)
FISIOPATOLGICA Falta de nutrientes
Dficit de Fe
Dficit de Vit B12 y/o Ac. Flico
Secundarias (a Enf. Crnica)

Anemias Regenerativas (Perifricas)


Destruccin (Hemlisis)
Intracorpusculares
Membranopatas
Enzimopatas
Hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Inmunes
No Inmunes
Prdida (Hemorragia aguda)
A. HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES

MECANISMOS NO INMUNES

Mecnicas
Fsicas
Toxi-infecciones
Qumicas
CAUSAS MECNICAS

Vlvulas cardiacas mal implantadas

Anemia Hemoltica microangioptica


Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Vasculitis

Hemoglobinuria de la mancha
CAUSAS FSICAS

Congelamiento de extremidades

Quemaduras extensas

Radiaciones ionizantes
TOXI-INFECCIONES

Staphylococcus

Streptococcus

Clostridium

Plamodium

Babesia
CAUSAS QUMICAS

Venenos
Loxocelismo
Serpientes

Fenilhidracina
Otros oxidantes

Plomo, Cobre

Dficit de Vitamina E
Facultad de Ciencias de la Salud
Depto. de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa

Anemias: Fisiopatologa (No Diagnostico (Clnica y Laboratorio) ni Tratamiento


*

Ivn Palomo
Profesor Titular
TM, Mg.Cs, Dr.Cs.BM.

Caps.
3
5-9

2do semestre 2011

2do ao de Medicina

Libro Casos
2012
n casos: 152

Estructura de Casos Problema


Antecedentes del Caso Problema
Preguntas (Seleccin mltiple)
Respuestas y Comentarios
Lecturas sugeridas

n coautores: 83

Patrocinio
Universidad de Chile (Facultad de Medicina e INTA )
Universidad Catlica de Chille (Facultad de Medicina)
Universidad de Talca (Facultad de Ciencias de la Salud y VRA)
Facultad de Concepcin (Facultades de Medicina y de Farmacia)
Universidad Austral de Chile (Facultad de Medicina)
Universidad de la Frontera (Facultad de Medicina)
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Universidad de Antofagasta (Facultad de Ciencias de la Salud)
Instituto del Cncer
Clnica Las Condes

Interesados mail a ipalomo@utalca.cl


(Para avisar una vez que se presente)
ANEMIA FERROPRIVA EN TRATAMIENTO
GLBULOS ROJOS: Alteraciones

Del tamao

De la forma

Del color

Presencia de inclusiones
Glbulos rojos: Alteraciones morfolgicas
MICROCITOSIS, HIPOCROMIA
Normales
Anemias

Clasificacin morfolgica (cont.)


Anemias Macrocticas
Hematolgicas
Anemia megaloblstica
Sndromes mielodisplsicos
Anemias hemolticas*
No hematolgicas
Alcoholismo
Hepatopata crnica

Anemias Microcticas
Anemia ferropriva
Talasemias

Anemia Normocticas
Anemia aplstica
Infiltracin medular (Mieloptisis)
Anemias secundarias (a enfermedad crnica)
Anemias hemolticas*
Relacin entre Clasificaciones

Clasificacin
Morfolgica Fisiopatolgica

Lab. Inicial: Hemograma Policromatofilia/Reticulacitos


Clnica
Otras pruebas de Lab
Otros exmenes (Imgenes y otros) Ejemplos

A. Macroctica A. Arregenerativa A Megaloblstica

A. Microctica A. Arregenerativa A. Ferropriva

A. Normoctica A. Regenerativas A. Hemolticas*


A. Arregenerativa A. Aplstica
A. Arregenerativa A. Enf. Crnica
*, Mayora NN
AHAI inducida por frmacos
ADSORCIN DEL FRMACO

Penicilina
Cefalotina
Tetraciclina
AHAI inducida por frmacos
AUTOANTICUERPO

- metildopa
L-dopa

AutoAc
Autoepitopo
AHAI inducida por frmacos
COMPLEJO INMUNE

Estibofeno
Antihistamina
Quitina
Sulfas, etc.

Protena plasmtica