TUMOR MAMAE

STELA CLARA
1315220

PEMBIMBING : DR. HENGKY HAM, SP.B

Fakultas Kedokteran - Universitas Kristen Maranatha

SMF Ilmu Bedah - Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2017
Keterangan Umum
Nama : Ny. EY
Umur : 25 tahun
Tanggal daftar : 5 Juni 2016
Diagnosis : Tumor Mamae Dextra et Sinistra
Anamnesis
Keluhan utama: Benjolan pada payudara kanan
Seorang pasien perempuan, berusia 25 tahun, datang dengan keluhan
adanya benjolan di payudara kanannya sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya
benjolan timbul sebesar kacang almond (+ 1x1 cm), benjolan timbul
menetap tetapi pasien merasa benjolan tersebut tidak semakin
membesar dengan perabaan.
Benjolan terasa nyeri saat pasien mengalami menstruasi.
 Anamnesis Lanjutan
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sempat berobat ke poli bedah RSI pada
Oktober 2015. Saat itu pasien juga sudah sempat di USG namun belum
dilakukan tindakan pembedah. Pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan
berkala setiap 6 bln. Namun pasien tidak melakukannya
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Alergi obat : tidak ada
Riwayat Operasi: tidak ada
Riwayat Menstruasi: siklus menstruasi pasien tidak teratur sejak pasien
pertama kali mens
Kebiasaan: pasien jarang mengonsumsi junkfood dan makanan berlemak
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit :-
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/ menit
R : 20x/ menit
S : 37,0
Saturasi 02 : 96%
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
conjunctiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-

Leher
Tidak ada pembesaran KGB di leher

Thorax :
Paru : VBS kanan = kiri, ronchi -, wheezing
Jantung : Bunyi Jantung Murni S1 S2
Abdomen :
Inspeksi :datar
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, tidak ada nyeri tekan, hepar lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, tidak ada oedem

Status Lokalis
Inspeksi: mammae dextra sinistra simetris, tidak tampak benjolan pada kedua
mammae, tidak ada tanda-tanda peau d'orange, discharge (-)
Palpasi:
Teraba benjolan sebesar 1x1 cm pada mamae dextra di arah jam 11
Konsistensi: kenyal
Permukaan: rata
Mobilitas: mobile
Nyeri tekan: -
Jumlah: 1
Teraba benjolan sebesar 0,5x0,5 cm pada mame sinistra di arah jam 1
Konsistensi: kenyal
Permukaan: rata
Mobilitas: mobile
Nyeri tekan: -
Jumlah: 1
 Pemeriksaan Penunjang
USG mamae dextra et sinistra
Penatalaksanaan
Rencana ekstirpasi tumor mammae dextra et sinistra
Tumor Mamae
Anatomi
Tumor Mamae
Insidensi
Negara maju : no.1 menyusul ca. serviks
Indonesia : no.2 setelah ca. serviks
USA : 28% Ca wanita kulit putih, 25% kulit hitam
Tertinggi pada usia 45-66 tahun, jarang di bawah 20 tahun
Terutama kuadran lateral superior, lalu sentral (subareolar),
superomedial, lateroinferior dan medioinferior
Mammae sinistra lebih sering dibanding dekstra
Etiologi
Masih belum diketahui secara pasti (penyebabnya multifaktorial):
Faktor genetic
Hormonal
Diet
Obesitas
Radiasi
Riwayat penyakit kanker payudara
Riwayat penyakit non-kanker payudara
Minum Alkohol
 Faktor Risiko
Umur >30 tahun
Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun
Tidak menikah
Menarche < 12 tahun; Menopause terlambat > 55 tahun
Pernah operasi tumor jinak payudara
Mendapat terapi hormonal yang lama
Adanya kanker payudara yang kontralateral
Operasi ginekologi
Radiasi dada
Riwayat keluarga
Klasifikasi
Tumor Jinak:
Kelainan Fibrokistik
Fibroadenoma
Giant adenofibroma (cystosarcoma phylloides)
Adenoma
Adenoma Sklerosis
Hamartoma
Papilloma Intraduktus
Tumor Ganas:
Klasifikasi Ca Mammae berdasarkan Histopatologis menurut Foote dan
Steward
I. Paget disease of the nipple
II. Carcinoma of ductus origin
a. Non infiltrating (in situ, intraductal)
b. Infiltrating
1. Adenocarcinoma with productive fibrosis
(schirrhous, simplek)
2. Medullary
3. Comedonal
4. Colloid
5. Papillary
6. Tubular
III. Carcinoma of mammary lobules
a. Non infiltrating (in situ)
b. Infiltrating
IV. Relative rare carcinoma
V. Sarcoma of the breast
 TUMOR GANAS PAYUDARA
Sistem TNM
T : Tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis : Ca invasif, insitu, Paget dis pada papilla tanpa teraba tumor
To : Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 : Tumor < 2 cm
1a : < 0,5 cm
1b : 0,5 - 1 cm
1c : 1 - 2 cm
T2 : Tumor 2 5 cm
T3 : Tumor > 5 cm
T4 : Tumor (tanpa memandang ukuran), penyebaran langsung ke
dinding thorax atau kulit (edem, ulkus, peau dorange, satelit)
4a : Ekstensi ke dinding dada
4b : Edem kulit, ulkus, peau dorange, satelit
4c : 4a + 4b
4d : Mastitis carsinomatous
N : Metastasis ke kelenjar getah bening
Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No : Tidak teraba kelenjar aksilla
N1 : Teraba kelenjar, homolateral, mobil
1a : mikrometastasis ( < 0,2 cm)
1b : > 0,2 cm
1b1 : 1-3 KGB, ukuran 0,2-2 cm
1b2 : > 4 KGB, ukuran 0,2-2 cm
1b3 : Menembus kapsul KGB dengan ukuran < 2 cm
1b4 : Ukuran > 2 cm
N2 : Teraba kelenjar homolateral, saling melekat, sekitarnya
N3 : Teraba kelenjar mammaria interna homolateral
M : Metastasis ke organ jauh
Mx : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Ada metastasis jauh, termasuk ke kelenjar supraclavicular
 Stage grouping (AJCC/UICC)
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1* M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N berapapun M0
T berapapun N3 M0
Stage IV T berapapun N berapapun M1
Pemeriksaan
Penunjang
Mamografi
Mamografi : pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara
yang dikompresi.
Mamogram: gambar hasil mamografi.
Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang baik dua posisi
mamogram dgn proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan
mediolateralobligue)
Ini merupakan metode pilihan untuk skrining dan deteksi dini. terutama
pada kasus dengan kecurigaan keganasan atau kasus payudara kecil
yang tidak terpalpasi pada perempuan berusia di atas 40 tahun
Mamografi
Indikasi mamografi antara lain pada kecurigaan klinis keganasan, tindak
lanjut pasca mastektomi, pasca breast conserving therapy (BCT), adanya
adenokarsinoma metastatik dengan tumor primer yang belum diketahui
dan sebagai program skrining. Mamograf perempuan dibawah usia 35
tahun sulit diintepretasi karena jaringan kelenjar yang masih padat.
Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10
dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan
mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan
akan memberi hasil yang optimal.
 Mamografi
Tanda primer berupa:
1. Densitas yang meninggi pada tumor
2. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya
atau batas yang tidak jelas (komet sign).
3. Gambaran translusen disekitar tumor
4. Gambaran stelata.
5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder :
1. Retraksi kulit atau penebalan kulit
2. Bertambahnya vaskularisasi
3. Perubahan posisi putting
4. Kelenjar getah bening aksila (+)
5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
6. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.
USG
Membedakan lesi solid / kistik, ukuran, tepi, dan adanya kalsifikasi dan
vaskularisasi intralesi. penggunaan USG bersama mamografi dapat
meningkatkan sensitivitas mamografi. namun USG sendiri bukan
merupakan alat skrining.
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di antaranya:
Permukaan tidak rata, taller than wider, tepi hiperekoik, echo interna
heterogen, vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke
dalam tumor membentuk sudut 90 derajat
MRI
Pemeriksaan lanjutan jika USG dan mamografi belum jelas. Tidak
digunakan untuk skrining. MRI dapat dipertimbangkan pada wanita
muda dengan payudara yang padat atau pada payudara dengan
implant, dipertimbangkan pasien dengan risiko tinggi untuk menderita
kanker payudara.
Imunohistokimia
Untuk melihat jenis kanker dan sensitivitasnya terhadap terapi
hormonal. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk
kanker payudara adalah:
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor
progesteron (PR)
2. HER2
3. Ki-67
Biopsi
Diagnosis pasti keganasan ditegakkan dengan pemeriksaan
histopatologi melalui biopsi
Biopsi aspirasi dengan jarum halus : sampel berupa sel, mudah
dilakukan, diagnostik kurang jelas karena jumlah spesimen sedikit
Core biopsy : sampel berupa jaringan, dapat membedakan tumor non
invasif atau invasif serta grade tumor
Biopsi terbuka : jika anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang lain meragukan. biopsi insisional mengambil sebagian massa,
sedangkan biopsi eksisional mengambil seluruh bagian massa.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis
Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up
Penatalaksanaan
Pembedahan dilakukan pada stadium dibawah IIIA. Stadium IIIB atau IV
ditatalaksana secara paliatif.
Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :
Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving
surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.
Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : ovariektomi,
adrenalektomi, dan lainnya.
Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi
lokal/regional, dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau
setelah beberapa waktu (delay).
Pembedahan
- Mastektomi radikal klasik : pengangkatan seluruh kelenjar payudara
dgn sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan minor, kelenjar
limfe level I, II, dan III. Indikasi: Kanker payudara stadium IIIb yang masih
operable dan tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major
- Mastektomi radikal modifikasi : sama dengan klasik, namun otot
pektoralis mayor dan minor dipertahankan, kelenjar limfe sebagian
ditinggalkan. Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila
diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan
untuk pengecilan tumor.
 Pembedahan
Mastektomi sederhana : seluruh kelenjar payudara diangkat, tanpa
pengangkatan kelenjar limfe aksila & otot pektoralis. Dilakukan jika pasien
tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe. Indikasi: Tumor phyllodes besar,
keganasan payudara stadium lanjut dgn tujuan paliatif menghilangkan tumor,
penyakit Paget tanpa massa tumor, DCIS.
- Mastektomi dengan teknik onkoplasti Rekonstruksi bedah dapat
dipertimbangkan pada institusi yang mampu / ahli bedah yang kompeten.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti
latissimus dorsi (LD) flap / transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM)
flap; atau dengan prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu
tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue expander
sebelumnya
 Pembedahan
- Breast Conserving Surgery (BCS) : membuang massa tumor dengan
memastikan batas bebas tumor. Semaksimal mungkin menjaga tampilan
kosmetik payudara. Tindakan yang dilakukan adalah
lumpektomi atau kuadrantektomi
diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2
radioterapi.
Syarat BCT:
- Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan radioterapi.
- Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai.
- Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam.
- Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai tim yang
berpengalaman
 Kemoterapi
Dapat obat tunggal / gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi.
Diberikan secara bertahap, biasanya 6 8 siklus agar mendapatkan efek yang
diharapkan dgn ES yang masih dapat diterima.
Adjuvan : pasca mastektomi u/ membunuh sel sel tumor yg asimptomatik
namun dpt tertinggal / menyebar secara mikroskopik. Paling baik dimulai dlm
4 minggu pasca bedah
Kemoterapi neoadjuvant : sebelum pembedahan u/ memperkecil tumor
dpt diangkat dgn lumpektomi / mastektomi simpel.
Obat- obatan : CMF (Siklofosfamid, Metotreksat, dan 5 Fluorourasil), CAF
(Siklofosfamid, Adriamisin, 5 Fluorourasil), AC ( Adriamisin Siklofosfamid), CEF
(Siklofosfamid, Epirubicin, 5 Fluorourasil), Taxone, Cisplatin
Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kasus2 dgn hormonal positif.
Bisa diberikan pada stad I - IV.
Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi
ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi.
Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan
pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah
menopause dan Her2-.
Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.
Obat obatan anti estrogen (tamoksifen, toremifen), penyekat
aromatase selektif ( anastrazol, letrozol), agen progestasional
(megesterol asetat).
Terapi target
Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B.
Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK
yang Her2 positif.
Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-
kasus yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama
satu tahun: tiap 3 minggu).
Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.
Komplikasi
Pembedahan: infeksi, penumpukan seroma, nekrosis flapedema lengan,
perlunya mobilisasi dini, dan lainnya.
Terapi hormon: hot Flashes, vaginal discharge dan menstruasi yang tak
teratur. Kejadian thromboemboli juga merupakan komplikasi yang
mungkin terjadi. Penderita yang mendapat pengobatan tamoksifen
evaluasi setiap tahun secara periodik atas kemungkinannya terkena
karsinoma endometrial. Sedangkan penderita yang menggunakan
aromatase inhibitor dilakukan pemeriksaan BMD (Bone Mineral
Densitometry) sebelum memulai pengobatan dan diulang secara
periodik
Prognosis
5 years survival rate
90,4% pada wanita kulit putih, 78,7% pada wanita kulit hitam, 98,6%
pada pasien dengan lesi lokal, 84,4% pada pasien lesi regional, 24,3%
pada metastatik.