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RUPTURA PREMATURA

DE MEMBRANAS

MEDICO GINECO _ OBSTETRA HNERM


ZITHNEY BAZN FIGUEROA
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
INTRODUCCION
La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es un problema de
salud pblica.
Tiene importancia clnica y epidemiolgica a nivel mundial debido al
alto riesgo de morvi - mortalidad materno perinatal.
La incidencia global es del 10% de todos los embarazos a nivel
mundial siendo:
80% de gestaciones a termino y
20% de gestaciones pretrmino.
Es responsable del 30% - 40% de partos prematuros a nivel
mundial.
En el Per se reporta que la incidencia es del 04 14% de los
embarazos prematuros.
Afortunadamente en los ltimos aos se han desarrollado nuevas
estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a
RPM pretrmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis
antibitica en prevencin de infecciones maternas y perinatales
DEFINICION
La ruptura prematura de
membranas fetales (RPM) se
define como la solucin de
continuidad espontnea de
la membranas
corioamiticas, desde las 22
semanas de gestacin
(OMS), hasta antes del inicio
del trabajo de parto.
DEFINICIONES
RUPTURA DE MEMBRANAS PRETRMINO: Es la que
ocurre entre las 22 y 37 semanas de gestacin.
Responsable del 30% de partos pretrmino y esta
asociado al mayor riesgo de morbimortalidad materno
perinatal

RUTURA DE MEMBRANAS A TRMINO:Es aquella que


ocurre a partir de las 37 semanas de gestacin

RUTURA PRECOZ DE MEMBRANAS: ruptura que va


seguida del inicio del trabajo de parto en las siguientes 2
horas.
PRM ALTO
Cuando la ruptura se produce por encima del segmento
inferior se asocia a prdidas pequeas y las membranas
pueden soldarse espontneamente.
.
RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS: cuando
el periodo de latencia es mayor de 24 horas

CORIOAMNIONITIS. Infeccin de las membranas


placentaria y del lquido amnitico
clasificacin lgica y racional utilizada
Ruptura prematura de membranas fetales
pretrmino previable (menos de 23
semanas en pases desarrollados),
Ruptura prematura de membranas fetales
pretrmino lejos del trmino (desde la
viabilidad hasta aproximadamente 32
semanas de gestacin)
Ruptura prematura de membranas fetales
pretrmino cerca al trmino
(aproximadamente 32-36 semanas de
gestacin)
EVIDENCIA

La evidencia actual sugiere que la RPM es un


proceso multifactorial que puede ser afectado
por:
Factores bioqumicos,
Factores fisiolgicos ,
Factores patolgicos y
Factores ambientales
FACTORES
Distintos factores han sido asociados con
la ruptura prematura de membranas,
siendo, hasta ahora, la infeccin
intraamnitica la nica causa reconocida
de prematurez y de posible causa de
ruptura prematura de membranas
Participacin de enzimas como
metaloproteinasas matriciales, colagenasas,
gelatinasas, proteasas y fosfolipasas.
Sistema hidrgeno peroxidasa
- Debilitamiento tensil cerca del crvix
ROTURA I
LATENCIA

Latencia se refiere al tiempo que


transcurre entre la ruptura y el trmino del
embarazo.

El periodo de latencia y la edad


gestacional determinan el pronstico y el
manejo de la enfermedad de acuerdo a la
posibilidad o no del trmino del embarazo.
Periodo de latencia
El periodo de latencia, se relaciona con la
edad gestacional siendo mayor en los
embarazos pretrmino (ms de 48 hrs, en
el 50% de los casos ), que en los
embarazos a trmino (menos de 24 hrs,
en el 90% de los caso)
ESTRUCTURA DE LA MEMBFRANAS
ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS
AMNIOS
Epitelio
Membrana basal
Capa compacta
Capa fibroblstica
CAPA INTERMEDIA
(esponjosa)

CORION
Capa reticular
Membrana basal
Trofoblasto
FISIOPATOLOGIA DEL RPM
El mecanismo propuesto es:

La ruptura prematura de membranas es


debido a un desequilibrio entre factores
de degradacin (COLAGENASA) y
sntesis de la matriz extracelular
(COLAGENO)
COLAGENO

El colgeno: es un componente
importante de la matriz extracelular de las
membranas fetales, que contribuye a la
elasticidad y fuerza tensil del amnios.
COLAGENASA
La colagenasa: es una enzima ltica que
se encuentra en altas concentraciones en
la placenta humana a trmino; su
actividad aumenta a medida que avanza
el trabajo de parto a trmino
Integridad de la membranas

Baja concentracion de la
metaloproteinasas de la matriz (MMP)y
Altas concentraciones de los inhibidores
tisulres de la metaloproteinasas de la
matriz (TMMP)
Integridad de las membranas
La integridad de la membranas durante el
embarazo permanecen sin alteraciones
debido a una baja concentracin de la
metaloproteinasas de la matriz (MMP) , y
la alta concentracin de los inhibidores
tisulares de las metaloproteinasas de la
matriz (TIMP)
ETIOPATOGENIA DE LA RPM
MULTIFACTORIAL
1.-Estrs fsico de las membranas
2.- Procesos biolgicos normales
alterados:
- Remodelacin de la matriz extracelular
- Muerte celular programada (apoptosis )
3.-Hormonal.
4.-Factores exgenos infeccin,
deficiencias nutricionales, tabaquismo
CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
Infecciones vaginales
Infecciones de trasmicin sexual
Infecciones urinarias
Bacteriuria asintomtica
Pacientes fumadoras
Incompetencia cervical
Embarazos mltiples
Enfermedades del tejido conectivo y
alteraciones nutricionales
Etiologa probable de RPM
COMPLICACIONES NEONATALES

La ruptura prematura de membranas antes de las


37 semanas esta asociado con complicaciones
neonatales de prematuridad como son :
Sndrome de distrs respiratorio
Hemorragia intraventricular
Infeccin neonatal
Enterocolitis necrotizante,
Disfuncin neurolgica y neuromuscular
Sepsis neonatal
COMPLICACIONES DE RPM
INFECCIN INTRAUTERINA - Producida
por los grmenes del tracto genital
femenino
la neisseria gonorrhoeae,
la vaginosis bacteriana ,
estreptococus del grupo B y
la Chlamydia trachomatis
ROTURA
Relacin de la edad gestacional
con la RPM en las complicacones
neonatales
Las complicaciones neonatales en
relacin a la ruptura prematura de
membranas es una relacin indirecta con
la edad gestacional.
A mayor edad gestacional menores son las
complicaciones y a menor edad
gestacional mayores son las
complicaciones
OTTRAS COMPLICACIONES
Prolapso de cordn

DPP

Compresin de cordn y presentar dips.


La morbilidad neonatal se relaciona
indirectamente con la edad gestacional.

Las complicaciones infecciosas est en


relacin con la infeccin intrauterina
Mortalidad neonatal por edad
gestacional

En el grupo de infantes de 24 26
semanas se incrementa la mortalidad por
extrema prematuridad

Este grupo de neonatos estn asociados


con incompleta maduracin alveolar e
hipoplasia pulmonar
COMPLICACIONES
NEONATALES
Porcentaje complicaciones 26 semanas 30 semanas 34 semanas

Sindrome de dificultad respiratoria 92.6 54.7 13.5

Ductus Arterioso persistente 48.1 22.6 1.7

Hemorragia Intraventricular (grado 2-3) 29.6 1.9 0

Enterocolitis Necrotizante 11.1 15.1 3.1

Sepsis 33.3 11.3 3.5

Muerte Neonatal 45.5 9.4 1.3


COMPLICACIONES MATERNAS
COSIDERADAS COMO CAUSA DE
MUERTE MATERNA

Endometritis y
La corioamniotitis una incidencia de 0.5
1% en la poblacin general.
Alcanzndo hasta en 10 30% en RPM
pretrmino
PREVENCION
Entre las medidas de prevencin ms importantes
destacan:
Vitamina C en dosis de 500 mg diarios, puede
prevenir la ruptura precos de membranas
Control prenatal adecuado
Diagnosticar y tratar con antibiticos la
bacteriuria asintomtica
Diagnosticar y tratar la Infeccin Urinaria
Sintomtica
Tratar la vaginosis bacteriana
Erradicar el hbito de fumar durante la gestacin
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
RPM
Primero : Ante la sospecha de RPM, realizar
especuloscopa antes del tacto vaginal.
Segundo: Demostracin de prdida de lquido amnitico
por el cuello uterino, espontneo con maniobra de
Valsalva
Tercero: Prueba de Helecho (Ferm Test): patrn de
cristalizacin del lquido amnitico observado al
microscopio en forma de helecho, al secarse en una
lmina portaobjeto.
Cuarto: prueba con papel de Nitracina ; viraje de color
amarillo a azul, al ponerse en contacto con el lquido
amnitico alcalino, en fondo de saco vaginal.
Quinto: Disminucin del lquido por ecografa, mediante
la determinacin de ILA (ndice del lquido amnitico). ILA
normal de 5 a 20 cm segn Phelan.
Causas de falsos positivos y falsos
negativos en el test de nitracina
FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS
Prdida de orina RPM sin prdida de
Semen lquido
Moco cervical Mnima cantidad de
lquido amnitico
Contaminacin con
sangre
Algunos antispticos
Vaginitis
especialmente
trichomonas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Flujo vaginal: Vaginosis o vaginitis


candidisica
Incontinencia urinaria
Eliminacin del tapn mucoso
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea decidual
Diagnostico diferencial
DIAGNOSTICO FRECUENCIA CARACTERISTICAS
DIFERENCIAL

Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,


asociado a prurito.
Incontinencia Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo,
urinaria especialmente en multparas (por
relajacin perineal y rectocistocele).
Descartar ITU.

Eliminacin tapn Frecuente Flujo mucoso a veces algo sanguinolento


mucoso

Rotura de quiste Infrecuente Prdida brusca de lquido cristalino por


vaginal vagina. Al examen se observa cavidad
pequea en paredes vaginales (raro).
Hidrorrea Infrecuene Primera mitad del embarazo. Lquido claro con
decidual tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde
espacio entre decidua parietal y refleja, que se
fusiona entre las 16 y 18 semanas.
Rotura de bolsa Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios;
amniocorial se produce por delaminacin de este ltimo.
EVALUACION Y MANEJO
Pacientes con sospecha de RPM son
hospitalizadas para su evaluacin y futuro
manejo.
Factores a considerar en el manejo de pacientes
con RPM son:
Edad gestacional
Tiempo de la rotura
Presencia de contracciones uterinas
Presencia de corioamnionitis
Oligohidramnios
El grado de maduracin pulmonar
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE
ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL
GESTACION MAYOR DE 34
SEMANAS
Objetivo no prolongar el periodo de latencia
Empezar antibiticos si RPM es mayor de 12
horas
Evaluacin del bienestar fetal NST con
estimulacin Vibro Acstico (EVA). Ecografa
PBE (perfil biofsoco ecogrfico). Prueba
estresate
Induccin del trabajo de parto si tiene
condiciones para parto vaginal
Tratamiento alternativo: cesrea.
Gestacin entre 32 y 34 semanas
La sobre vida fetal excede al 90 95% si el parto se produce antes
de la infeccin; si se presenta corioamninitis, la mortalidad aumenta
2 a 3 veces.

Iniciar antibiticos apenas sea diagnosticada la ruptura, siguiendo el


esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el
momento del parto y despus de este de acuerdo a la evolucin
clnica.

Iniciar corticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal.

Trabajo de parto espontneo no debe recibir toclisis. Si no inicia el


trabajo de parto espontneo esperar 24-48 hrs de iniciada la
corticoterapia

Parto vaginal: Presentacin de vrtice, trabajo de parto espontneo,


progresin adecuada del trabajo de parto y FC.F. normal
Cesrea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.
Tratamiento especfico de RPM
Iniciar antibiticos si RPM es mayor de
12 horas con Estearato de Eritromicina
250 mg VO cada 6 horas.

Tratamiento alternativo Ampicilina 2 gra.


EV cada 6 horas , seguido por Amoxicilina
250 mg VO cada 8 horas + eritromicina
250 mg cada 6 horas
GESTACION ENTRE 28 31
SEMANAS
Cultivo de lquido amnitico directo o por amniocentesis
efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.
Iniciar antibiticos segn esquema por 10 das luego en
el intraparto se reiniciar y se prologar hasta poor 7
das de acuerdo a la va de culminacin del embarazo.
Iniciar corticoides
Interrumpir el embarazo si existe infeccin
(corioamnionitis clnica o sospecha de la misma
Conducta expectante si no existe evidencia de infeccin
Toclisis : solo se usar frente a una amenaza de parto
pretrmino o irritabilidad uterina al inicio, para ganar
tiempo de obtener el beneficio de los corticoides
GESTACIN MENOR DE 28
SEMANAS
Probabilidad de obtener un feto viable son muy
pocas
Existe alto riesgo de infeccin materna
Se debe individualizar el manejo
Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y
su beb.
No se debe intentar detener el parto
Efectuar monitoreo electrnico fetal o clnico
intermitentemente intraparto
Iniciar antibiticos
CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL
EMBARAZO
Existencia o sospecha de infeccin
Oligoamnios persistente
Amenaza de parto pretrmino posterior a
la induccin de madurez pulmonar fetal
Sufrimiento fetal
Ponderado fetal mayor de 1500gramos
CORIOAMNINITIS
Criterios de infeccin
Criterios Clnicos
1. Actividad uterina que no responde al
tratamiento mdico
2. Taquicardia fetal
3. Fiebre mayor o igual a 38C
4. Taquicardia materna mayor de 90 lat por min.
5. Hipersensibilidad uterina
6. Liquido amnitico ftido
7. Ruptura de membranas prolongado
Criterios de Laboratorio
PCR positivo
Hemograma: Leucocitosis con desviacin
izquierda
Test de lquido amnitico
Gram positivo,
cultivo positivo,
leucocitos mayor de 20/mm3,
glucosa menor de 15mg/dl
Pruebas biofsicas
TNST con estimulo vibro acstico no
reactivo
Ausencia o disminucin de movimientos
fetales.
Oligoamnios
Perfil biofsico ecogrfico
TRATAMIENTO DE CORIOAMIONITIS
Ampicilina 02 gramos EV cada 6 horas
Gentamicina 3-5 mg/Kg/dia repartido en
tres dosis o una sola dosis EV diario +
Clindamicina 600 Mg EV cada 6 horas por
7 a 14 das de acuerdo a la evolucion.

Tratamiento Alternativo
Ceftriazona 2 gramos EV cada 12 horas+
Amikaciona 10-15 mg/Kg/dia repartido en
dos dosis o una sola dosis diarias de 7-14
dias de acuerdo a la evolucion del cuadro