BRUCELOSIS

Dr EDUARDO GOTUZZO H

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO

HEREDIA
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL
ALEXANDER VON HUMBOLDT DE LA
UPCH
CONGRESO SPEIT 2013
Worldwide incidence of human brucellosis
BRUCELLOSIS
Areas hiperendmicas (>5000casos/ao)
EUROPA
Grecia, Espaa, Italia, Portugal

AMERICA LATINA
Per, Argentina, Mexico

PAISES ARABES
Irak, Kuwait, Iran
Br. abortus
USA, Argentina, Europa
Produce formas agudas:
Baja mortalidad
No forma crnica
Adultos varones
Tasa de ataque/Infeccin familiar: 1/10

Br. suis
Argentina, Europa
Produces supuracion
Enfermedad: Adultos varones
Baja mortalidad
 BRUCELLOSIS: Br. melitensis
Europa: Grecia, Espaa, Italia, Portugal
Amrica Latina: Peru, Argentina, Mexico
Pases Arabes: Irak, Kuwait, Iran
Asociados a productos lcteos, queso de cabra
No es una enfermedad profesional
Hombres y mujeres 1:1/nios 20%-25%
Formas severas
Mortalidad ocasional
Estado crnico (5%-10%)
Tasa de ataque de infeccin familiar: =50%
 CONTROL DE BRUCELLOSIS
Brucellosis es la zoonosis con ms impacto en la
economa y salud pblica (Definido por OMS)
La implementacin de programas de erradicacin
de brucellosis bovina y pasteurizacin de leche
determinaron su erradicacin en Uruguay y Japn, asi
como una disminucin importante en Francia, Chile y
EEUU
La erradicacin de la brucellosis es todava un problema
no resuelto
La brucellosis no es contagiosa por contacto
humano (no se transmite de hombre a
hombre)

Raramente: Por transplante de mdula sea(2)

Contagio a travs:
de la va digestiva
mucosa (sangre, accidentes)
accidente de trabajo
aspiracin en los laboratorios
La brucellosis es la infeccin bacteriana

que ocasiona ms infecciones en

personal de laboratorio, especialmente

Brucella melitensis
 BRUCELLOSIS
Diferencias Clnico-Epidemiolgicas
Br. Abortus Br. Melitensis
Reservorio principal Ganado Cabras
Transmision Enfermedad de los Consumo de queso de cabra
trabajadores: veterinarios, no pasteurizado
ganaderos
Edad Adultos 20 - 45 years All ages, 25% children
Sexo > 95% male 50% female
Ubicacion geografica Estados Unidos Pises Arabes, America Latina
Distribucion mundial Peru, Mexico, Argentina;
Paises mediterraneos:Espaa,
Italia, Grecia
Patogenicidad Baja Alta
Ratio
Sub-clinica: casocclinico 8:1 <1:1
Patron Clinico Enfermedad moderada Formas mas severas recaidas
Sin formas crnicas frecuentes
Mortalidad <0.1% Forma cronica 1-5%
Mortalidad = 1%
Brotes actuales Raro Frecuente en Estados Unidos
com productos lcteos
importantes
 BRUCELLOSIS EN EL PERU

No es una enfermedad ocupacional

Menos del 2% trabajan con ganado sospechoso

100% de aislamiento del germen, a travs del cultivo de

sangre de mdula sea fue Brucella melitensis

Se ha reportado comportamiento ms agresivo con

algunos casos de muerte
Diferencias clnicas entre varias formas de brucellosis
Forma aguda Forma ondulante Forma crnica
(Bacteremia, 8WK) (< 52 sem) (> 52 sem)

Edad Adultos jvenes, Adultos jovenes Adultos mayores 40 aos

children

Artralgia Frecuente Frecuente Muy frecuente

++ +++ +++
Fiebre alta 95% 50 - 70% No

Hepatomegalia 66% 50% Solo ocasional

Esplenomegalia 50 - 70% < 40% Raro

Compromiso Ocasional Frecuente Raro

hematologico

Desordenes psiquiatricos No Ocasional Frecuente depresion,

neurastenia

Dao ocular (Uveitis) No Raro Frecuente

1 - 2% 5 - 10%
BRUCELLOSIS
T (dias)

Mdula espinal 46/50 (92%) 4.32

Cultivo de sangre 35/50 (70%) 6.65 (p<0.001)
Aglutinaciones 43/50 (86%)

Cultivo Mdula
No Pacientes. sangre espinal

Aguda 36 30 (83.3) 35 (97.2)

Subaguda 10 4 (40.0) 9 (90.0)
Cronica 4 1 (25.0) 2 (50.0)
La Prueba Ideal

Capz de detectar Brucelosis latente (sub-clinica),

aguda, sub-aguda o crnica, as como diferenciar
entre activa o no.
Alta especificidad (no reacciones cruzadas)
Alta sensibilidad
La literatura indica que casi todos los mtodos de
pruebas serolgicas han sido utilizadas para el Dx.
de Brucelosis No existiendo una Prueba
Ideal
Procedimientos Diagnsticos Actuales

Tamizaje: Si Tamizaje +:
- Aglutinaciones en Tubo
Rosa de Bengala - 2-Mercaptoethanol
- Cultivo en Ruiz Castaeda,
Bactec y/o Lysis C.
- PCR??
- ELISA??
Rosa de Bengala
Mide IgM e IgG1
Positivo - Sensibilidad > 96-99%
- Especificidad > 85%
En casos con Hcl. Previa de
Brucellosis, recadas y crnicos,
Negativo la sensibilidad cae > 70%
EXCELENTE PRUEBA DE
TAMIZAJE EN AGUDOS
(OMS)
Positivo
Leve
- Rose Bengal test: diagnostic yield and use for the rapid diagnosis of human brucellosis in emergency departments in endemic area
Ruiz-Mesa JD et al. Clin Microbiol Infect. 2005 Mar;11(3):221-5.
- Evaluation of seven tests for diagnosis of human Brucellosis in an area where the disease is endemic. Gmez MC et al. Clin
Vaccine Immunol. 2008 Jun;15(6):1031-3. Epub 2008 Apr 30.
Aglutinacin en Tubo (TAT) y 2-ME

TAT o SAT (Standard serum aglutination test)

Sensibilidad de 85-90% (1/160), ttulos pueden perduran ms
de 1 ao. Tiene reacciones cruzadas. Mide IgM e IgG

2-ME Mide IgG. Valor en el seguimiento

Ttulos Positivos: TAT > 1/160 y/o 2-ME > 1/40, sin
embargo pueden presentarse ttulos menores con signos
clnicos, especialmente en pacientes crnicos.
 Almuneef et al. 2002, describieron la persistencia de TAT en pacientes clnicamente
curados.
Mantur et al. 2006, 79 pctes persistan con TAT elevados, pero observaron una cada del
2-ME en el 97.5% de los casos.
 Nuevos Mtodos Diagnsticos
Test rpidos:
Immunochromatographic lateral
flow assay IgG e IgM sb y sp
>95%, usa una gota del dedo.
Actualmente utilizado en el Per en
investigacin, con resultados
comparables al Rosa de Bengala
Fluorescent polarisation
immunoassay (sb 96%, sp 98%),
buenos resultados en Espaa

Franco MP. Lancet Infect Dis 2007;7:275-86.

 Gold Standard: Cultivo
Hemocultivo Sensibilidad 50-70%
Varia segn tiempo de enfermedad (agudo, crnico), uso de ATB
durante la toma de muestra.
Mielocultivo mejora sensibilidad en 70%
Tradicionalmente Ruiz Castaeda (RC) Deteccin 6-14 d.
hasta 35 das.
BACTEC Deteccin 6-14 d. Mantener ms de 7 das si hay
sospecha de brucellosis. Sensibilidad similar al RC. Mejor en
pacientes tomando ATBs.
Lysis y centrifugacin Mayor contaminacin de la muestra y
en laboratorio. Menor tiempo. Menor sensibilidad que BACTEC
(investigacin actual)
Gold Standard: Cultivo
RC = BC > LC
Recomendamos tomar ambos RC y BC para
mejorar deteccin
Tener en cuenta la bioseguridad
Aislamiento
Mtodo Tiempo de reporte Sensibilidad
Ruiz Castaeda 7-14 das* 70-90% aguda
< 50% crnica

BACTEC 4-14 das* 70-90% aguda

< 50% crnica

Lisis centrifugacin 2-4 das 70-90% aguda

70% crnica

Mielocultivo 4-7 das* 97% aguda

90% sub-aguda
50% crnica

* Requieren en promedio 2 das ms para la identificacin de la

Brucella
BRUCELLOSIS - HEPATITIS

A. Hepatomegalia es comn con

de la fosfatasa alcalina y leve de las enzimas
hepticas.

B. La forma ms severa (rara) es la hepatitis

atrfica fulminante.
BRUCELLOSIS: SINDROMES ARTICULARES

SINDROMES NO. %

Sacroiliitis 48 46.6

Artritis periferica 40 38.8

Artritis mixta 8 7.8

Spondilitis 7 6.8

E., et Gotuzzo al, Seminars of Rheumathology 1982.

BRUCELLOSIS
Artritis brucellar : lquido sinovial
Rango Promedio

Recuento de leucocitos (x mm3) 300- 6320

Celulas mononuclear (%) 49000 43
15-90

Glucosa (mgr %) 40-118 71

Proteina (gr %) 3.0-6.8 4.5

Cultivo positivo en Ruiz- 15/24

Castaeda (62.5%)
BRUCELLOSIS
Artritis reactiva vs.infecciosa

La evaluacin del lquido articular no es til.

El patrn clnico ayuda a la diferenciacin

- Monoarticular (rodilla/CxF)= infeccin
- Poliarticular/simtrica= reactiva

Usar medio de cultivo de Ruiz-Castaeda

La biopsia sinovial no es determinante.

Complicaciones reumatolgicas en nios

No. %

Artritis perifrica 27 658

Sacroiliitis 9 219

Artritis perifrica y sacroiliitis (arthritis 3 73

mixta)

Reumatimo extra-articular 8* 195

*5 nios no tenan reumatismo articular ni artritis

 Sndrome articular-distribucin
BRUCELOSIS por edad
% Sacroiletis Artritis perifrica
% 100 % 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
<15 15-35 35-55 >55 <15 15-35 35-55 >55

Edad (aos)
Edad (aos)

Artritis mixta Espondilitis

% 100 % 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
<15 15-35 35-55 >55 <15 15-35 35-55 >55

Edad (aos) Edad( aos)

 BRUCELOSIS
Artritis por edad

Porcentaje Artritis de acuerdo a edad

PORCENTAGE

35
30
25
20 Espondilitis
Sacroileitis
15
Artritis periferica
10
5
0
<15 aos Adultos >45 aos
 Artritis brucelar

Conclusiones

Un tercio de los pacientes infectados con Brucella

melitensis desarrollan artritis

Los sindromes ms frecuentes son sacroileitis unilateral

(SU) y monoartritis perifrica (AP)

Sacroileitis, artritis perifrica y artritis mixta (S+AP)

ocurren en nios y en casos de brucelosis ondulante

Espondilitis es el cuadro predominante en mayores de 55

aos y en brucelosis crnica
EPIDEMIOLOGA Y CLINICA EN 39 FAMILIAS PERUANAS
Tasa de ataques por edades
70%
64%
57% 57% 60% 58%
60%
49%
50%
40% 33%
30%
19%
20%

10%

0%
<5 '5-9 '10-19 '20-29 '30-39 '40-49 '50-59 60>
(years)
Gotuzzo E. Enf. Inf. Microbiol Clin. (Spain) 1987; 7: 519
 BRUCELOSIS
En pases con Br. melitensis, el cuadro clnico es
ms severo en mujeres que en hombres:

Trombocitopenia severa
Artritis
Severidad clnica
Probablemente asociado con deficiencia de hierro (la
Brucella crece rpidamente en medios ferropnicos)
 ARTRITIS BRUCELAR

28/92 pacientes (30%) desarrollan complicaciones

Artritis fue ms comn en mujeres que en hombres:
34.5% vs. 8.1% (p<0.01)

Gotuzzo E., et al. Annals Rheum Dis 1987; 46: 506.

Prpura trombocitopnica severa segn el sexo

a. Masculino 6/485
Femenino 21/605 p<0.05

b. Depsito de hierro en mdula

sea
SI NO
Masculino 3 1
Femenino 6 12 p<0.02
EMBARAZO

NO HAY EVIDENCIA QUE CONFIRME EL

EFECTO ABORTIVO DE LA BRUCELLA
EN MUJERES

Spink W, 1956
BRUCELLOSIS HUMANA DURANTE
EL EMBARAZO

Aguda Sub-Aguda
(n= 48) (n= 13)

Ictericia/ 17 (35.4%) 1 (7.7%) P<0.05

Lesion
hepatica

Artritis 3 (6.3%) 5 (38.5%) P<0.05

BRUCELOSIS HUMANA
EMBARAZO

Las complicaciones obsttricas estn asociadas al

perodo de la enfermedad cuando se inicia el
tratamiento con antibiticos.

2 semanas 0/8
> 2 semanas 7/17 p< 0.05
FETAL PROGNOSIS WITH TREATMENT
in PREGNACY WITH BRUCELLOSIS
Without With
Treatment Treatment

Abortion 7 0
Premature labor 2 4
Labor at term 2 14
Intra-uterus death 3 1
Neonatal death 0 2
Congenital brucellosis 2 0
ANTIBITICOS EN BRUCELLOSIS

Actividad intracellular, bactericida?

Rpida disminucin de la fiebre.
Actividad in vivo contra complicaciones
Asociacin con reduccin del nmero de
recadas
Tolerancia
4 semanas (6 semanas?)
 BRUCELLOSIS:
TRATAMIENTO ACTUAL

1.-TETRACICLINAS(DOXICICLINA) x6 semanas
MAS AMINOGLICOSIDO UNA VEZ AL DIA
POR 7+ DIAS

2.-esquema alternativo oral

RIFAMPICINA10-15mg/kg mas
DOXICICLINA POR 6semanas
 TRATAMIENTO DE BRUCELLOSIS

Meta-anlisis de la eficacia de la combinacin de

rifampicina y doxiciclina.

Demostr una significativa tasa de recadas en

comparacin con estreptomicina y doxiciclina.
 INTERACCIN DOXICICLINA-RIFAMPICINA

Posibles implicancias para el tratamiento de Brucellosis.

Rifampicina

1- Reduce doxiciclina srica.

2- Aumenta el clearance de doxiciclina.
3- Reduce la vida media de doxiciclina.
4- En acetiladores rpidos, la reduccin de doxiciclina
es mayor.

JD Colmenero-Mlaga
Overall failure (defined as failure of assigned regimen or relapse) with
tetracycline-rifampicin v tetracycline-streptomycin
Relapse with tetracycline-rifampicin v tetracycline-streptomycin
 Tratamiento en menores de 7 aos y en
Gestantes(6 semanas)

CTX + RFP (4 semanas)

CTX (4 semanas) + GENTAMICINA(7 dias)o STM (14 das)

RFP (4 semanas) + gentamicina (7 dias)o streptomicna (14 das)

TETRACiCLINAS SON CONTRAINDICADAS

 HUMAN BRUCELLOSIS AND ANIMAL VACCINATION
1967-2001

HUMAN CASES * MINSA + SENASA

2000 2001 2002 2003 2004
420 890 716 402 331
320 149 131 45 124
87 181 110 85 30 Stable global incidence ~ 4 per 100,000
111 314 359 70 345
Vacunados
109
95= 40932 126 3 148 Callao ~ 32-110 per 100,000
Senasa
=27016 0
Minsa 5 1 3 4
1038 1643 1443 608 982