Almendra Preciado Cumpa

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

Dr. Gonzalo Gamboa Cortijo
El sndrome de ovario poliqustico (SOP), tambin denominado
hiperandrogenismo ovrico funcional o anovulacin crnica
hiperandrognica, es una disfuncin endocrino-metablica de
alta prevalencia. Es la causa ms comn de hiperandrogenismo
con una incidencia de un 3% tanto en mujeres adolescentes como
adultas.
El SOP es la endocrinopata ms comn en mujeres en edad
reproductiva, con una prevalencia a nivel mundial del 5-8% en
mujeres entre los 18 y 45 aos. Las pacientes diagnosticadas el
35-40% presentan problemas de esterilidad11. En Colombia
segn la revista colombiana de Obstetricia y Ginecologa para el
2006 tiene una prevalencia entre 4 y 8% en la poblacin
general joven (18 a 45 aos de edad).
 Prevalencia parientes de primer
Componente Genetico
grado 35-40%

Multifactorial

Resistencia a la Insulina mas alta en Genes relacionados con Androgenos

PCOS y Vias de Sealizacin de la Insulina
 Se ha propuesto como contribuyente a la
patogenia del SOP un polimorfismo en el gen
cyp11a que codifica para la P-450scc enzima
limitante de la esteroidognesis ovrica y
suprarrenal consistente en la repeticin de un
pentanucletido tttta en nmero variable.

Tras haber sido estudiados polimorfismos en los

genes del IGF-1 y 2, sus protenas de transporte y
el receptor, la nica asociacin consistente que se
ha comunicado ha sido un polimorfismo ApaI en el
gen de IGF-2, relacionado con un aumento en la
expresin del ARN mensajero.

La IGF-2 puede estimular la secrecin

andrognica suprarrenal y ovrica, por lo que la GENES RELACIONADOS CON
homocigosidad para este alelo podra contribuir LA ESTEROIDOGNESIS
al hiperandrogenismo del SOP.
 El gen de la insulina presenta un polimorfismo
microsatlite cercano al sitio de inicio de la
transcripcin; se han definido tres tipos de alelos:
clase I, clase II y clase III . Este polimorfismo influye
en la transcripcin del gen76, de tal forma que los
alelos con mayor nmero de repeticiones presentan
una mayor tasa de transcripcin.

Los factores de crecimiento relacionados con la

insulina (IGF-1 y 2) estimulan la mitosis celular
y esteroidognesis a nivel ovrico y
suprarrenal y pueden contribuir al
Otro polimorfismo que se ha relacionado con hiperandrogenismo del SOP.
hiperandrogenismo, hirsutismo y aumento de los niveles
de andrgenos es la homocigosidad para los alelos
108T del polimorfismo 108 C/T en el gen que codifica
para la paraoxonasa, que es una enzima antioxidante
asociada a HDL. Este polimorfismo reduce la expresin GENES RELACIONADOS CON
de la enzima, aumentando consiguientemente el estrs LA REGULACIN DE LA
oxidativo, lo que reducira la sensibilidad a la insulina92, INSULINA
que puede contribuir a la resistencia a la insulina y al
aumento de la aterosclerosis de las mujeres con SOP.
Dado que la resistencia a la insulina y la obesidad son
caractersticas de la alteracin metablica asociada al
SOP, el aumento en los marcadores inflamatorios, como
protena C reactiva, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
), interleucina 6 (IL-6), receptor tipo 2 de TNF (TNFR2), e
interleucina 18 (IL-18), se ha estudiado en el SOP, aunque
algunos tan slo reflejan la presencia de obesidad en
estas mujeres.

El TNF- se ha relacionado con el estmulo de

la esteroidognesis ovrica y la proliferacin
tecal mediada por insulina, as como con la
anovulacin en modelos animales.
La IL-6 se ha relacionado tambin con el
desarrollo de insulinresistencia. Se han asociado
dos polimorfismos comunes con un efecto
protector para el desarrollo de SOP, aunque GENES RELACIONADOS CON
estudios recientes relacionan los polimorfismos LA INFLAMACIN Y EL
en el gen de la IL-6 ms con la obesidad o con ESTADO PROTROMBTICO
caractersticas fenotpicas de las pacientes
afectas que con el propio hiperandrogenismo.
Relacin entre genotipo, factores
ambientales y fenotipo en el SOP. La
presencia de genotipos
insulinresistentes ,hiperandrognicos
proinflamatorios favorecera en
situaciones de estrs ambiental y
ayuno la supervivencia, y por lo tanto
la seleccin natural de estas variantes
allicas. Esta ventaja evolutiva se
tornara en desventaja en los pases
desarrollados al contribuir al
sndrome metablico, la enfermedad
cardiovascular y la alta prevalencia
del SOP en la sociedad occidental.
 3 tipos de alteraciones interrelacionadas
entre s:

Disfuncin Trastorno Alteraciones en

neuroendocrina metablico esteroidognesis y
(hipersecrecin de (resistencia insulnica foliculognesis
LH) e hiperinsulinemia) ovrica
 ALTERACIN
HIPOTALMICA
FSH
GnRH LH

La insulina estimula
La hiperplasia la actividad
tecal da lugar a hiperproduccin de aromatasa en las
una andrgenos clulas de la
Hay una elevacin
de LH (quizs por LH aumentada sobreproduccin Los andrgenos granulosa,
suprarrenales. Este circulantes son convirtiendo los
pulsos demasiado estimula en exceso de andrgenos aumento de
rpidos a la teca, convertidos a estrona andrgenos de la
ovricos (recuerda andrgenos puede
produciendo que la principal producir en la grasa teca en estrgenos.
en la secrecin
hipotalmica de hiperplasia tecal. misin de la teca perifrica. Pues bien, en las
obesidad, hirsutismo mujeres con SOP hay
GnRH). es y anovulacin.
la produccin una
andrognica). insulinoresistencia,
lo cual contribuye al
aumento de
andrgenos.
SINDROME
RESISTENCIA A LA INSULINA METABOLICO
GENETICA AMBIENTE
Obesidad Dieta
RI
OBESIDAD Sedentarismo
SOP Hbitos

RESISTENCIA INSULINICA
HIPERAND
ROGENIS HIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA
MO:
Hirsutismo
Acn Enzima
Ovrica
P450c
17-A
CLDL DIABETES
oxidado MELLITUS
Andrgeno
s TIPO 2
Adrenales

ANOVULA
CION: Hiperestimulacin
Irregularid Ovrica DISLIPIDE
ad SHBG, Testosterona Libre MIA
Menstrual Hipercoag
ulabilidad
Infertilidad
ANOVULA
CION:
Irregularid
ad

Mortalidad CARDIOPATA
ISQUMICA
COMPARTIMIENTO HIPOTALMICO - HIPOFISARIO
Concentraciones
Aumento de la frecuencia de elevadas de estrona
pulsos de GnRH

Incremento de la Retroalimentacin
frecuencia y Concentraciones negativa
amplitud de pulsos normales o bajas
de LH de FSH

Concentraciones
sricas de LH Concentraciones
aumentas normales/ ligeramente
elevadas de inhibina B

Aumento del cociente

LH: FSH (> 2:1)
 RESISTENCIA A LA INSULINA

Prevalencia general : 50 % y el 75%

La sensibilidad insulnica se reduce en
un 35 % al 40 % en las mujeres con
SOP.
35 % de las mujeres con SOP tienen
intolerancia a la glucosa y el 7,5%-
10% tienen DM tipo 2.

Mayor hidrlisis de los TAG

Msculo
almacenados
Concentraciones circulantes ms Disminucin del Aumento de la
altas de cidos grasos libres uso de la gluconeognesis heptica
glucosa Aumento de la glucemia
Hiperinsulinemia
Tejido adiposo compensadora
Hgado
 Estimula la produccin de andrgenos a travs de los
receptores de insulina e IGF- 1 en las clulas de la teca o
clulas estromales del ovario
Hiperinsulinemia
Inhibe la produccin heptica de SHBG

Potencia la accin de la LH: Accin sinrgica

INSULINA

MAPK
OBESIDAD

Ms del 50% de las pacientes con SOP son obesas

La obesidad est relacionada con factores genticos y ambientales, y es una caracterstica
comn, pero no esencial, del SOP.

Liplisis del tejido Produccin de citocinas:

adiposo y liberacin
de cidos grasos TNF-, Ll-6; leptina y
libres resistina

Aumentan la Inhibe la sealizacin

fosforilacin de serina de la insulina

Actividad aromatasa Aromatizacin Concentraciones

aumentada en clulas perifrica de la sricas de estrona
grasas androstenediona elevadas
 El nuevo crecimiento folicular
contina

Se detiene mucho antes de

alcanzar la maduracin completa

Produce mltiples quistes

foliculares pequeos, rodeados por
clulas de la teca hiperplsicas

Los folculos atrsicos contribuyen a la

expansin del estroma ovrico
 MANIFESTACIONES EXPLORACIN FSICA
CLNICAS
Alteraciones Hiperandrogenismo
menstruales/dismenorrea cutneo: hirsutismo,
Infertilidad por seborrea, acn, alopecia
anovulacin Sobrepeso u obesidad
Abortos previos Acantosis nigricans
Depresin, ansiedad y
afectacin autoestima
 Dos de los siguientes criterios

Oligo/anovulacin (clnica de oligoamenorrea o

amenorrea)
Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico
Ovario poliqustico (12 o ms folculos, dimetro
entre 2-9mm y/o volmen ovrico >10mm)
 SOP TPICO O SEVERO HIPERANDROGENISMO SOP LEVE SOP OVULATORIO
Y ANOVULACIN
46 71 % 7 40 % 16 % 16 %
Oligoanovulacin Oligoanovulacin Oligoanovulacin Ciclo regular
Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo
Hiperinsulinismo Hiperinsulinismo leve Alteraciones
Alteraciones Ovarios Alteraciones ecogrficas tpicas
ecogrficas tpicas ecogrficamente ecogrficas tpicas Hiperinsulinismo
normales Ausencia de
hiperinsulinismo
 CLNICO
Laboratorio
Alteraciones no constantes
Su ausencia no descarta el diagnstico
Su presencia no asegura el diagnstico
Ecografia transvaginal
80% crecimiento bilateral de los ovarios
No indispensable para diagnstico
ECOGRAFA:

Patrn ecogrfico
Gold Stndar

Criterios ecogrficos Rotterdam

2003
12quistes pequeos (2 a 9 mm
de dimetro)
incremento del volumen ovrico
(>10 ml) o ambos

(SIGNO DEL COLLAR DE PERLAS)

EXMENES DE LABORATORIO:

LH/FSH > 2
Testosterona total normal o poco
DHEAS
Androstendiona (predominante en SOP)
ITG o DM tipo 2
Lpidos: Ct , LDL y TGs
DIAGNOSTICOS SINTOMAS
SIGNOS

Hiperplasia suprarrenal congnita de aparicin tarda Hiperandrogenismo variable

(dficit de 21 hidroxilasa) Pseudopubertad precoz
Infertilidad
Trastornos ciclo menstrual

Sindrome de Cushing Alteraciones menstruales

Hirsutismo
Fenotipo (cara de luna, aumento de peso, estras cutneas color
purpura, joroba de bfalo)

Hipogonadismo hipogonadotropo Amenorrea

(Insuficiencia hipotlamo-hipofisaria) Obesidad
Alteraciones del desarrollo puberal

Hiperprolactinemia Amenorrea u otros trastornos del ciclo

(Ej. Prolactinoma) Cefalea
Galactorrea
Alteraciones visuales
DIAGNOSTICOS SINTOMAS Y SIGNOS

Hipertiroidismo Amenorrea
Menos frecuente

Acromegalia Hipertricosis
Acantosis Nigricans

Fallo ovrico prematuro Amenorrea secundaria

Tumores productores de andrgenos Virilizacion

Ovricos o extra ovricos Amenorrea

Frmacos
Corticoides
Andrgenos
Esteroides anabolizantes
Acido valproico
Danazol
Ciclosporina
Hirsutismo idioptico Ciclos menstruales regulares
OBESIDAD DISPLIPIDEMIA APNEA
OBSTRUCTIVA
50% 70% DEL SUEO
 CANCER DE ESTERILIDAD TRASTORNOS
ENDOMETRIO METABLICOS
PACIENTES PACIENTES
SIN DESEOS DE CON DESEOS
GESTACIN DE GESTACIN
Regulacin del ciclo
menstrual ( Inductores de
disfuncin la ovulacin
menstrual)

Reducir la
produccin
andrognica
Nutricin Actividad Fisica

Moderada.
Disminuye riesgo enf.
Cardiovascular
disminuye andrgenos
libres
Disminuye insulina
Puede reinstaurar la 5- 7 % a lo Disminuye testosterona
ovulacion largo de 6 meses biodisponible
 REGULACIN DEL CICLO MENSTRUAL

GESTGENOS NATURALES
Progesterona micronizada 200mg/da desde el da 15 al 25 del
ciclo
Andrognico
UTROGESTAN Antiestrogenico( inhibe receptores estrgenos)
comprimido 100mg
comprimido 200mg
Medroxiprogesterona 5 a 10 mg da Disminuye GnRH y gonadotropinas

PROVERA
comprimido 5mg
comprimido 10mg
SENSIBILIZADORES A LA INSULINA Menor actividad ovrica del P450 c
17a.
Metformina 1500 mg 2500 mg da Normaliza LH
-Glucofage 500 mg , 850 mg y 100 mg
-Glucocid 500mg y 850 mg
-Diaformina 500mg y 850 mg

Tiazolidinedionas
Pioglitazona
-Actos 15 y 30 mg
Rosiglitazona
-Rossist 4mg
-Avandia 4mg y 8mg
 REDUCCIN ANDROGNICA

PROGESTERONAS
ACO ANDROGENICAS:
Norgestrel
Noretisterona
Acetato de
noretisterona

NUEVAS PROGESTERONA(
ACTIVIDAD MINIMA):

Desogestrel
Gestodeno
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA: Norgestimato
disminuye GnRH y gonadotropinas drospirenona
95% reduce vello
Antagonistas de los receptores andrognicos

Espironolactona 50 a 100 mg c 12 h Ciproterona 50 mg da / 10

-Aldactone- A 25mg y 100mg das Flutamida
-Spirolon 25mg y 100 mg Androstat 50 mg -Flutrax 250 mg
Androcur 50 mg -Drogenil 250 mg
(-)competitiva de la dihidrotestosterona nivel
receptor intracelular
Suprime biosntesis testosterona
Catabolismo adrogenos (-) competitiva testosterona y DHT
Inhibidor dbil de
(-) actv. 5 alfa reductasa recpetores de androgenos
la testosterona

Inhibidores de la 5 alfa reductasa

Finasterida

Disuelven vello
hidrolizando puentes
Depilacin: Extraccin mecnica- destruccin trmica
sulfuro
 Inositol y cido flico, vitaminas del grupo
B, que mejora:
OVUSITOL las alteraciones hormonales y
Metablicas
regula los ciclos menstruales
mejora la fertilidad

2 sobres al da(independientemente de comidas y

horario).
Cada sobre de Ovusitol contiene 2 gramos de Inositol
200 microgramos de cido Flico.
Por 6 meses
 INDUCTORES DE OVULACIN

CITRATO DE CLOMIFENO:

Dosis: 50 mg/dia durante 2- 5 dias ciclo menstrual ( hasta 200mg)

Bloquea seal estrognica inhibidora del eje
Incrementa FSH
Sntesis estrgenos ( retroalimentacin positiva)
LH y ovulacin
80% ovula
 QUIRRGICO

Reduccin
Reseccin en cua del ovario androstenediona
transitoria
Electrocauterizacion laparoscpica. Testosterona
16% redujo vello