Diabetes mellitus

EMBARAZO
Diabetes mellitus

PREGESTACIONAL GESTACIONAL

1. DIABETES PREGESTACIONAL

Diabetes pregestacional Diagnstico

Glicemia elevada, glucosuria y cetoacidosis

Diabetes
franca o
manifiesta Glucemia plasmtica al azar o aleatoria: 200 mg/dl) +
sntomas comunes (polidipsia, poliurea + de peso); o

Glucemia basal en ayunas (GB): 126 mg/dl

 DIABETES PREGESTACIONAL Asistencia clnica
pre-concepcional

Determinar el riesgo que conlleva una gestacin

Prevenir y/o reducir las complicaciones materno-neonatales

Situaciones de muy ALTO RIESGO que

hacen desaconsejable la gestacin
Niveles de A1c >10%
Nefropata grave
- Creatinina plasmatica >2mg/dl
- Proteinuria > 3 g/24 h
- HTA de difcil control
Cardiopata isqumica
Retinopata proliferativa grave, con mal pronstico visual
Neuropata autonmica grave
 DIABETES PREGESTACIONAL Asistencia clnica
pre-concepcional

Evaluacin diabetolgica

Catalogar el tipo de diabetes que presenta la mujer mediante la realizacin de una historia
clnica completa, estudio de la reserva pancretica y determinacin de autoanticuerpos.

Valoracin de las complicaciones de la DM y patologas asociadas (tiroidopata, obesidad, HTA

o dislipidemia).

Exploracin fsica completa que incluya somatometra (peso, talla y permetro de

cintura/cadera) y toma de la presin arterial.

Investigacin de la existencia de complicaciones de la DM mediante las exploraciones

correspondientes
 DIABETES PREGESTACIONAL Asistencia clnica
pre-concepcional

Caracterizacin de la DM
Investigacin de la existencia de complicaciones de la DM

Retinopata diabtica: Exploracin de fondo de ojo

Nefropata diabtica: Albuminuria, proteinuria y aclaramiento de creatinina
Neuropata: Neuropata autonmica en diabetes mellitus de larga duracin (>20 aos)
Macroangiopata: Cribado de cardiopata isqumica y de vasculopata perifrica en mujeres con factores
de riesgo cardiovascular
- Diabetes de larga duracin, Nefropata establecida, Dislipidemia, HTA, Hbito tabquico)
Enfermedades asociadas en mujeres con DM1: Funcin tiroidea y criibado de alteraciones autoinmunes
Enfermedades asociadas en mujeres con DM2: Valorar los componentes del sndrome metablico
- HTA, dislipidemia, obesidad
 DIABETES PREGESTACIONAL Asistencia clnica
pre-concepcional
Control metablico de la DMPG

- Corregir desviaciones del peso.

- Alcanzar previamente a la concepcin una cifra de A1c lo ms cercana posible a la normalidad, intentando
evitar hipoglucemias, ya que no existe un umbral por debajo del cual no exista riesgo de malformaciones

- Recomendar niveles de A1c < 6%, intentando no sobrepasar un valor de 6,5%.

- Objetivos de control glucmico durante el control pregestacional:

o Mantener una glucemia basal entre 70 y 95 mg/dl

o Una glucemia posprandial (1 h) entre 90 y 140 mg/dl
- Educacin
o Siempre intentando evitar la aparicin de hipoglucemias.
- Lectura instrumental
- Tratamiento nutricional y ejercicio fsico
- Insulina en dosis mltiples (bolo/infusin)
- En DM2 suspender los antidiabticos orales, antes
de la concepcin
 DIABETES PREGESTACIONAL
Control de las complicaciones de la DMPG

- Retinopata diabtica.
o Tratamiento fotocoagulador de la retinopata diabtica antes de la gestacin.
o Normalizacin glucmica de forma paulatina para evitar un potencial empeoramiento
de la retinopata diabtica (casos de DM de larga evolucin, retinopata diabtica y
mal control glucmico)

- Nefropata e hipertensin arterial.

o Usar frmacos antihipertensivos con menor riesgo para el feto (alfa-metildopa, labetalol,
diltiazem, hidralazina, clonidina).
o Pacientes con nefropata en tratamiento con IECA o ARA II, se deben suspender antes
de la concepcin o lo ms precozmente, tras la confirmacin del embarazo.
o Que las mujeres que deseen gestacin mantengan niveles de PA < 130/80.

- Dislipidemia asociada.
o Suspender tratamiento con hipolipemiantes antes de la gestacin (riesgo teratognico)
 DIABETES PREGESTACIONAL

Glucemia basal en ayunas (GB): 126 mg/dl

HbA1c: 6,5%
Glucemia plasmtica al azar o aleatoria: 200 mg/dl)

Cuando se determina un diagnstico preliminar de Diabetes franca o

manifiesta durante el embarazo, es necesario confirmarlo despus del parto
DIABETES
PREGESTACIONAL

Control durante el embarazo

Control metablico

Objetivo: mantenimiento de normoglucemia durante el embarazo,

intentando valores de glucemia capilar semejantes a los de la gestante
sin diabetes, evitando la hipoglucemia:

- Glucemia basal: entre 70 y 95 mg/dl

- Glucemia posprandial (1 h): entre 90 y 140
- A1c: media + 2 DE (A1c 4,8-5,7% ).
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
DIABETES
PREGESTACIONAL

Control durante el embarazo

Control oftalmolgico

Examen del fondo de ojo: antes o al inicio y en la segunda mitad de

la gestacin, alrededor de las 28 semanas.

Fotocoagulacin retiniana con lser si se considera preciso.

Evitar en lo posible la prctica de fluoresceingrafa retiniana.

DIABETES
PREGESTACIONAL

Control durante el embarazo

Control nefrolgico

Determinacin de excrecin urinaria de albmina en el primer,

segundo y tercer trimestre de la gestacin.

Suspender tratamiento con IECA, antagonistas del receptor de la

angiotensina II (ARA II), estatinas y otros frmacos potencialmente
nocivos, si no se hubieren retirado en el periodo preconcepcional.
Los niveles de presin arterial deben intentar mantenerse por debajo de
130/80 mmHg.
DIABETES Control obsttrico

PREGESTACIONAL
Primera consulta

- Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional.

- Valorar la viabilidad embriofetal.
- Descartar patologa obsttrica y/o ginecolgica asociada
- Revisin de la historia clnica y exploracin obsttricoginecolgica:
o Caractersticas uterinas, cervicales, anexiales y mamarias.
o Citologa (Pap) si no se ha realizado en la consulta preconcepcional.

- Estudio ecogrfico
o Establecer la cronologa de la gestacin
o Constatar la vitalidad y la normalidad del embrin / feto
o Constatar su ubicacin en la cavidad uterina,
o Caractersticas de los anexos
 DIABETES PREGESTACIONAL
Control obsttrico
Consultas de control

Vigilar el bienestar materno y descartar

complicaciones asociadas

Valorar el crecimiento y el bienestar fetal, as

como la presencia de posibles complicaciones.
 DIABETES PREGESTACIONAL
Control obsttrico
Consultas de control

Control obsttrico habitual. Valoracin de la frecuencia cardiaca fetal, circunferencia

abdominal, altura uterina y movimientos fetales. Control de peso y presin arterial.
Estudio de anomalas congnitas. Estn sometidas a mayor riesgo de malformaciones:
- Obesidad.
- A1c superior a la media + 7 DE en el primer trimestre (8%).
- Biometra embriofetal por debajo de la media.
- Hidramnios.
- Cetoacidosis.
- Nefropata diabtica grave.
 DIABETES PREGESTACIONAL
Control obsttrico
Consultas de control

Seguimiento ecogrfico

- Ecografa sem 11 y 14: viabilidad, nmero de fetos, edad gestacional, riesgo de cromosomopatas
- Exploracin ecocardiogrfica precoz (14-16 sem) en casos de riesgo de malformaciones.
- Ecografa a las 20-22 semanas de gestacin: cribado de malformaciones
- Ecocardiografa fetal para estudio de una eventual miocardiopata (28 y 32 semanas).

Valoracin del crecimiento fetal. Biometra fetal, volumen del lquido

Valoracin del bienestar fetal: Cardiotocogrfico, perfil biofsico o doppler.

(El doppler tiene mayor utilidad en casos de preeclampsia y de sospecha de RCIU.)

 DIABETES PREGESTACIONAL
Hospitalizacin
Urgente

- Mal control metablico, absoluto (cetosis clnica, hipoglucemia grave)

o relativo (control metablico irregular).

- Nefropata y/o estados hipertensivos, no controlados.

- Pielonefritis.

- Amenaza de parto pretrmino o rotura prematura de membranas.

- Sospecha de riesgo de prdida del bienestar fetal.

- Otras indicaciones obsttricas.

 DIABETES PREGESTACIONAL
Finalizacin del embarazo

Inicio espontneo del parto: control metablico correcto y vigilancia adecuada de bienestar fetal
Induccin del parto en mujeres con buenas condiciones obsttricas, a partir de sem 38.
Finalizacin del embarazo si en la sem 40 el parto no se ha iniciado.
Terminar el embarazo a partir de la sem 37, o antes, cuando no exista garanta de un adecuado
seguimiento y control obsttrico-diabetolgico.
Antes de la sem 34 + 6, deben administrarse corticoides, teniendo en cuenta la correspondiente
adecuacin del tratamiento insulnico.

Va Vaginal: De eleccin
Va Cesrea: Las indicaciones son las mismas que para las gestantes sin diabetes
+ Macrosoma fetal, antecedentes de distocia de hombros en gestacin anterior
 DIABETES PREGESTACIONAL
Control metablico
intraparto
Mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl, sin cetonuria.

Protocolo de perfusiones intravenosas:

- Perfusin continua de glucosa (p. ej., 500 cc suero glucosado al 5 o 10%, cada 6 h).

- Administracin sistemtica de insulina de accin rpida por va intravenosa, preferentemente con bomba
de infusin, y ajustar ritmo de infusin segn glucemias y protocolo interno del centro.

- Control horario de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las perfusiones.

 DIABETES PREGESTACIONAL
Lactancia y puerperio

Se recomienda la lactancia materna.

En caso de necesidad de inhibir la lactancia, se utilizarn drogas dopaminrgicas.
Los requerimientos de insulina descienden en el posparto inmediato
Reducir la dosis diaria aproximadamente a un 50% de la que vena siendo empleada en el tercer trimestre
Manteniendo, tambin en este periodo, una estrecha automonitorizacin del control glucmico.

Los controles puerperales se llevarn a cabo de la manera habitual como en las purperas sin diabetes.

Dosaje de tiroxina libre, TSH y anticuerpos antitiroideos a los 3 o 4 meses posparto. (D/disfuncin tiroidea
posparto, ms frecuente en la diabetes mellitus tipo 1
2. DIABETES GESTACIONAL
 Diabetes mellitus CLASIFICACION

DM1 (por la destruccin de las clulas beta, deficiencia absoluta de insulina).

o Sin complicaciones vasculares
o Con complicaciones vasculares (especificar cules)

DM2 (por dficit progresivo de secrecin de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la
insulina).
o Sin complicaciones vasculares
o Con complicaciones vasculares (especificar cules)

Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella diagnosticada en el 2 o 3 trimestre del embarazo sin
antecedentes previos de DM).
Otros tipos especficos de DM por otras causas: DM monognica (diabetes neonatal, maturity-onset
diabetes of the Young (MODY) ), enfermedades del pncreas exocrino (fibrosis qustica), DM
producida por frmaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de rganos).
 Diabetes mellitus gestacional Diagnstico

Diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo

Independientemente de:

La necesidad de tratamiento insulnico

Grado de trastorno metablico
De su persistencia una vez finalizada la gestacin
 Diabetes mellitus gestacional Diagnstico

Diabetes franca o manifiesta durante la gestacin, para mujeres con

hiperglicemia marcada en la primera visita prenatal *

Glucemia basal en ayunas (GB): 126 mg/dl
HbA1c: 6,5%
Glucemia plasmtica al azar o aleatoria: 200 mg/dl

IADPSG: * International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International association of diabetes and pregnancy
study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33:676---82
 Diabetes mellitus gestacional Diagnstico

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES EN LA GESTACION

IADPSG OMS ADA

Glucemia basal en ayunas 126 mg/dl 126 mg/dl 126 mg/dl

Glicemia 2 h tras SOG 75 g 200 mg/dl 200 mg/dl
Glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl * 200 mg/dl ** 200 mg/dl
HbA1c 6,5% 6,5%

SOG: Sobrecraga oral de glucosa

* Confirmado por glicemia en ayunas o A1c

** En presenecia de sntomas
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
CRIBADO
Ingesta de 50 g de glucosa y
dosaje de glicemia en plasma
venoso, a la hora
En cualquier momento del da
e independiente de la ingesta
Positivo: 140 mg/dl
Si es positivo, se procede a la
confirmacin diagnstica con una
SOG
DIAGNOSTICO
SOG: Ingesta de 100 g de
glucosa y dosaje de glicemia
en plasma venoso, a 1, 2 y 3 h.
Diagnstico de DMG:
Basal: 105 mg/dl
Una hora: 190 mg/dl
Dos horas: 165 mg/dl
Tres horas: 145 mg/dl
Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Antes de realizar una SOG

Dos glicemias basales 126
mg/dl en dos das diferentes, o
una glicemia al azar de 200
mg/dl, ratifica el diagnstico de
DMG y excluye la necesidad de
una prueba de SOG
 SITUACIONES METABOLICAS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE DM2

Prediabetes

Tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, llamada glucemia basal alterada (GBA)
Tener una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl, llamada intolerancia a la glucosa (ITG)
Tener una HbA1c entre 5,7-6,4%.

Todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es

continuo excediendo los lmites en las tres situaciones.