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Este documento resume las principales fracturas de la mandíbula, incluyendo fracturas de la sínfisis, parasinfisis, cuerpo, ángulo, rama y cóndilo. Describe los mecanismos de producción, clasificaciones, signos clínicos, estudios de imagen y tratamientos quirúrgicos y conservadores para cada tipo de fractura. Además, explica el proceso de consolidación ósea de las fracturas.
Este documento resume las principales fracturas de la mandíbula, incluyendo fracturas de la sínfisis, parasinfisis, cuerpo, ángulo, rama y cóndilo. Describe los mecanismos de producción, clasificaciones, signos clínicos, estudios de imagen y tratamientos quirúrgicos y conservadores para cada tipo de fractura. Además, explica el proceso de consolidación ósea de las fracturas.
Este documento resume las principales fracturas de la mandíbula, incluyendo fracturas de la sínfisis, parasinfisis, cuerpo, ángulo, rama y cóndilo. Describe los mecanismos de producción, clasificaciones, signos clínicos, estudios de imagen y tratamientos quirúrgicos y conservadores para cada tipo de fractura. Además, explica el proceso de consolidación ósea de las fracturas.
FRACTURAS SINFISARIAS Y PARASINFISARIAS: son raras,
suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo, escaso
desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento .las parasinfisarias son ms frecuentes .hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano.
FRACTURAS DE LA REGIN DE LOS CANINOS: son
fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticacin.
FRACTURAS DEL CUERPO DE LA MANDBULA:
desplazamientos y escalonamientos son frecuentes. Fracturas del ngulo mandibular: se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin qustica. Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin. Fracturas de la rama mandibular: El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. Fractura longitudinal: No desplazadas. Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal. Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden Fracturas del cndilo mandibular: La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales .Se considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis. Clasificacin: Fracturas sin luxacin: Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares). Fracturas de la base del cndilo mandibular. Fracturas con luxacin: Luxacin medial: La ms frecuente. Luxacin anterior. Luxacin posterior. Luxacin lateral. Fracturas patolgicas Causadas por una enfermedad sudyacente (osteomelitis , osteoporosis) Tumores (ameloblastoma , mixoma ) Quiste ( dentigero,radicular ) Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial (por fractura o luxacin sea) si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria. ESTUDIO DE PREVALENCIA DE LAS FRACTURAS MANDIBUALRES Las fracturas ms frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basecervical). En los nios hay un predominio de las fracturas a nivel del cndilo. Debemos tener muy en cuenta la asociacin de fracturas bifocales a este nivel (37%): parasinfisarias angulares (28%) parasinfisaria y condlea (25%) (muy frecuentes en nios) ramas horizontales y ngulo contralateral (25%) Otras lesiones faciales estn asociadas en el 179% de los casos 12% de los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones dentales, llegando a un 49% el nmero de fracturas maxilofaciales que se acompaan de una fractura mandibular. Apertura de la boca: Depresor primario: 1. Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular rama pterigoidea. Depresores secundarios: 1. Msculos hioideos. 2. Gravedad. Cierre de la boca: Elevadores primarios: 1. Msculo masetero, nervio trigmino. 2. Msculo temporal, nervio trigmino. Elevador secundario: 1. Msculo pterigoideo interno. Radiologa convencional: ortopantomgrafa ( es la proyeccin de eleccin), proyecciones oclusal, posteroanterior de mandbula, desenfiladas de mandbula y proyeccin de town.
Tomografa axial computarizada: para fracturas de cndilo
La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano Tratamientos conservadores
Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen
tratamiento para las fracturas mandibulares. Ligadura de Ernst: ligadura en ocho. Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan perpendicularmente ocho varillas semicirculares. Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares. Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina. Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad. Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas. Ligaduras dentarias: Ligadura sobre un arco. Ligadura de Ducloz-Farouz. Ligadura de Dingman. Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar. Bloqueo intermaxilar:
Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la
unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. Arco plano, flexible de gancho de Erich. Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet. Arco de clavijas. Tratamientos quirrgicos Fijadores externos: Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas. Fijacin intramedular: se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial. Alambre de acero: Sirve en traumatismos con varios fragmentos Dan estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin. Osteosntesis de estabilizacin funcional: Permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin. Miniplacas: sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Tratamiento segn la clasificacin Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: lneas ideales de osteosntesis con miniplacas. Fracturas de la regin de los caninos: cerclaje durante un perodo de 3 o 4 semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin 1 semana ms. Fracturas del cuerpo de la mandbula: utilizar placas de osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del nervio mentoniano. Fracturas del ngulo mandibular: En fx no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en desplazadas ser necesario la fijacin interna. Utilizar miniplacas o un tornillo de contencin bicortical de compresin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas. Fracturas de la rama mandibular: trataremos con BIM durante 30 a 40 das, 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los nios y En los casos complicados o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis. Fracturas de la apfisis coronoides: Dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. Si el dolor se agravia utilizar BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular. Fracturas del cndilo mandibular: tratamiento conservador esta indicado siempre en nios y adolescentes y en fracturas unilaterales no desplazadas. Si hay buena oclusin: 2-3 semanas y posteriormente 2-3 meses de rehabilitacin a dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Oclusin no es buena: mantener durante 4-6 semanas. PROCESO DE CONSOLIDACIN La cicatrizacin indirecta es la que ocurre de forma natural, mediante la formacin de un callo seo. En sta se describen 4 fases: 1) Fase inflamatoria: Produccin de edema y la liberacin de factores Vasodilatadores dando la formacin de un hematoma en el foco produciendo la proliferacin de clulas pluripotenciales del periostio estimulando la formacin de cartlago hialino en el hematoma.
2) Formacin de callo blando o cartilaginoso:
proliferacin de condroblastos forma condrocitos estos forman cartlago hialino. los osteoblastos forman colgeno creando una matriz fibrocartilaginosa (el callo blando) En la parte interna hay mayor aporte sanguneo y ms oxgeno, produciendo mayor proliferacin de osteoblastos que formaran el callo seo. 3) Formacin de callo seo: El mayor aporte de vasos suministrar ms oxgeno, favoreciendo la proliferacin de osteoblastos que irn sustituyendo el fibrocartlago por osteoide, que comienza a calcificarse formando hueso fibrilar. 4) Fase de remodelacin: El hueso fibrilar es remodelado formando hueso laminar maduro. El hueso fibrilar posteriormente es remodelado para dar lugar a hueso maduro. favoreciendo la cicatrizacin directa. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Para el control leve a moderado, se
recomienda utilizar analgsicos no opiceos como: Paracetamol : 500 mg a 1gr. cada 4-6 horas (dosis mxima 4 gr. ) Ketorolaco : 30 mg cada 6 horas por va oral o intravenosa. Tiempo no mayor a 5 das (dosis mxima 120 mg al da). En nios se recomienda usar paracetamol: Por va oral: 10 a 15 mg por kg. Por dosis cada 4 horas Por va rectal: 15 a 20 mg por kg por dosis en caso necesario. Tiempo mximo: 5 das En caso de Fx expuestas administrar antimicrobianos desde el ingreso a urgencias, por va IV y en las primeras horas despus de la lesin. Fx Clase I y II Cefalotina: 500 mg -2 gr cada 6 horas va IV Cefuroxima : 750 mg -1.5 gr cada 8 hrs. Va IV En caso de sospecha de anaerobios o heridas Ciprofloxacino: 250mg -750 mg cada 12 hrs. Va IV contaminadas o aquellas que presentan tejidos con Fx clase III rea de isquemia agregar: Cefalotina: 500 mg -2 gr cada 6 horas va IV Bencilpenicilina sdica cristalina 100,000 UI/ kg dosis Cefuroxima : 750 mg -1.5 gr cada 8 hrs. Va IV cada 6 hrs. Por va IV (dosis Amikacina: 15 mg/kg al da dividida en dos dosis (dosis mximapor da: 24 millones de unidades/ da mxima 1 gr por da) CASO CLINICO
Paciente Femenina de 23 aos de edad, sin historia de
patologa relevantes, la cual es referida por su odontlogo luego de haber sufrido cada de sus pies. Presenta alteracin de la simetra facial, edema, herida suturada en regin mentoniana del lado izquierdo con 4 das de evolucin. Con sntomas de disfagia (dificultad para tragar), trismo (limitacin en la apertura bucal), dolor al intento de apertura bucal, maloclusin y salivacin exagerada. Al examen de la cavidad bucal podemos constatar los siguientes signos: maloclusin (falta de contacto en sector posterior derecho, mordida borde a borde, prdida de lnea media) crepitacin, halitosis y pequeo hematoma en piso de boca. CASO CLINICO
En la radiografa panormica notamos:
1) solucin de continuidad en rama ascendente derecha de la mandbula (posterior al tercer molar inferior derecho) y 2) doble solucin de continuidad anterior y posterior al agujero mentoniano izquierdo. Diagnstico clnico y radiogrfico: Fractura bilateral de mandbula. Bajo anestesia local infiltrativa (Xilocana con vasoconstrictor) se procedio a Luego colocamos las ligas, elsticos o colocar arcos o frulas de Erich con gomas intermaxilares. ligaduras de acero inoxidable, tanto en el maxilar como en la mandbula con el objetivo de realizar bloqueo inter-maxilar. Inmediatamente colocada la traccin elstica podemos notar un espacio en el sector posterior derecho (fecha) pendiente de contactar
A los 5 minutos de coloca la traccin elstica se
puede apreciar que hemos logrado la reduccin de la fractura logrando un ntimo contacto en el sector antes mencionado (fecha) Luego de 5 semanas con el Control a los 45 das de retiradas las bloqueo o inmovilizacin inter- frulas. maxilar podemos notar los cambios logrados.