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APNEA

Definicin: Se define como apnea a la


pausa respiratoria mayor de 20 segundos,
o al episodio menor de 20 seg. asociado
con bradicardia (30 latidos menos que la
frecuencia cardiaca de reposo), o
desaturacin de oxigeno de 85% por ms
de 5 segundos (NICHD 2012).
Incidencia: 25% en RN de peso < de
2,500 gr; 70% de RN < de 34 sem. 84%
de RN con peso < de 1000 gr.
FISIOPATOLOGIA
REGULACIN RESPIRATORIA CENTRAL

La inmadurez y/o depresin del control que ejerce el SNC a los


msculos respiratorios, se aceptan como los factores clave en la
patognesis del Apnea del prematuro, dada la vulnerabilidad, de la cara
ventral de la mdula y tronco cerebral, a los estmulos inhibitorios como
hipoxia, hipertermia y la secrecin de adenosina.
Se ha demostrado tiempos de conduccin de los potenciales evocados
en el tronco cerebral, ms lentos en prematuros con apnea en
comparacin a otros prematuros sin apnea; coindiendo con la falta de
desarrollo de las dendritas espinales y conecciones sinpticas.
Se ha encontrado que el diafragma tiene actividad electromiogrfica
reducida durante los esfuerzos respiratorios en episodios de obstruccin
respiratoria del apnea mixta. Luego entonces la falta de estmulo central
a los msculos respiratorios es un evento compartido por el apnea
central y mixta.
FISIOPATOLOGIA
ESTADO DEL SUEO Y APNEA

El Apnea ocurre mayormente durante la fase activa


del sueo o REM. Durante la fase quieta del sueo
ocurre una respiracin regular con escasa variacin
del volumen corriente y la frecuencia respiratoria.
Durante la fase activa la respiracin es paradojal
(hundimiento del pecho) debido a la inhibicin
motoneural espinal de los msculos intercostales.
En el RN extremadamente pretrmino, la
predominancia de sueo REM, junto con una caja
torcica extremadamente flexible hace que la
respiracin paradojal sea casi constante. Este
fenmeno puede predisponer al apnea por
disminucin de la capacidad residual funcional y
limitacin de la oxigenacin.
FISIOPATOLOGIA
QUIMIORECEPTORES

La respuesta a elevadas concentraciones de CO2


esta disminuida en los prematuros con apnea
aunque la relacin causa efecto no ha sido
claramente establecida. Los RN pretrmino
responden a las bajas concentraciones de oxgeno
incrementando inicialmente la respuesta ventilatoria,
seguido de un retorno a la lnea de base a una
depresin; que parece deberse a una estimulacin
inicial de los quimioreceptores perifricos,
sobreviniendo una depresin del centro respiratorio
como resultado de la hipoxemia. As tambin se
observa que una progresiva disminucin en el
oxgeno inspirado aplana la respuesta al CO2 en los
pretrmino.
FISIOPATOLOGIA
REFLUJO GASTRO ESOFAGICO
Generalmente el apnea y el reflujo
gastroesofgico coexisten en el recin
nacido prematuro. Se ha observado que la
falta del impulso respiratorio en el apnea
precede a la prdida del tono del esfinter
bajo del esfago, ocurriendo entonces el
reflujo gastroesofgico.
CLASIFICACION

Apnea central: Ocurre en 40% de


casos. Consiste en la suspensin total
del flujo de aire y del esfuerzo
respiratorio. Por inmadurez del centro
regulador al no mandar estmulo el
centro respiratorio del sistema nervioso
central cesa la actividad diafragmtica,.
Tambin se puede desencadenar por
otras alteraciones del SNC como
infecciones, hemorragia intracraneana,
convulsiones, asfixia.
Apnea obstructiva : Ocurre en 10%
de casos y consiste en el cese del flujo
de aire por las vas respiratorias en
presencia de esfuerzo respiratorio
continuo. Por obstruccin de las vas
respiratorias superiores, ocurre cese de
la ventilacin alveolar, principalmente a
nivel de la faringe.
Apnea mixta : Combinacin de los dos tipos de apnea
anteriores, con obstruccin de las vas respiratorias y
ausencia de esfuerzo respiratorio por falta de estmulo
central. Representa ms del 50% de las apneas.
Respiracin peridica: El recin nacido puede
respirar a un ritmo regular durante 20 seg. y luego
alternar con pausas respiratorias de 10 segundos o
menos que ocurren por lo menos tres veces
sucesivamente. Puede ocurrir en 2-6% del tiempo
respiratorio de RN a trmino y 25% de RN pretrmino,
es directamente proporcional a la prematuridad. Ocurre
mayormente durante la fase activa del sueo. No
ocurre en los primeros dos das de vida; mejora con
oxgeno suplementario o CPAP.
Diagnstico
El apnea del prematuro es un diagnstico de exclusin
y puede ser un sntoma inicial de una serie de
enfermedades que deben ser investigadas.
Condiciones Asociadas con Apnea:
Sndrome de Distress Respiratorio
Infecciones
Hipoglicemia y otras enfermedades metablicas
Patologa del SNC (trauma, HIC, anoxia y/o isquemia)
Enterocolitis necrotizante
Anemia
AYUDA DIAGNSTICA
Exploracin detenida del nio y
exploraciones complementarias si
fueran precisas para investigar factores
anteriormente descritos: Hemograma,
puncin lumbar, glicemia, gases en
sangre, electrolitograma, radiografa
torax-abdomen, ecografa cerebral,
EEG, TAC.
MANEJO

MONITORIZACION DE LA APNEA.-
Todo recin nacido menor de 34
semanas gestacionales, debe ser
monitorizado para la deteccin de
apneas y bradicardia. Se debe
monitorizar : pO2, pCO2 , frecuencia
cardiaca y la saturacin arterial de
oxgeno.
Ante un paciente en apnea, se debe observar la
duracin de la misma, y si sta se acompaa de
bradicardia o compromiso del estado general (
palidez, cianosis). Proceder a la estimulacin
tactil y si no hay respuesta realizar ventilacin
con Amb, siempre comprobando la
permeabilidad de la va area y la posicin
correcta y vigilando saturacin si se administra
O2. El tratamiento mdico se indica se dan 6-10
episodios por da, cuando no responde a la
estimulacin tactil o cuando requiere la
administracin de VPP.
Otras pautas de manejo en nios
prematuros :
Ambiente trmico neutro
Alimentacin por SNG de los RN
Pretrmino menores de 34 s. EG
Mantener vas areas superiores
permeables.
Evitar aspiraciones enrgicas tanto
traqueales como faringeas.
FARMACOS

Citrato de cafeina: Es la droga de


eleccin dada su concentracin
plasmtica estable, los niveles txicos
a dsis altas y efectos secundarios
mnimos.
- Dosis de ataque: 20 mg/Kg. siempre
parenteral IV o IM.
- Dosis de mantenimiento: 5 mg/Kg/
Dia VO, IV o IM
Teofilina: Hay que controlar sus niveles,
el nivel teraputico es de 6-12 g/ml, son
txicos los superiores a 20 g/ml.
- Dosis de ataque: 8 mg/ kg . VO o
IV ( infusin en 30 minutos).
- Dosis mantenimiento:1-3 mg/ Kg/
dsis (cada 8-12 horas) IM,IV,oral
Doxapram: No se usa porque reduce el
flujo sanguineo cerebral
Presin positiva continua nasal
(CPAP).- Acta por varios mecanismos
estabilizando la presin parcial de O2
(PaO2), incrementando la Capacidad
Residual Funcional y manteniendo
permeable la va aerea .
Si todas las medidas anteriores
fracasaran habra que iniciar ventilacin
mecnica convencional.
SEGUIMIENTO
Se espera que exista un periodo de 2 a 10
das libre de apnea antes del alta; o 44
semanas de edad concepcional.
Existe riesgo incrementado de muerte
sbita: uso de tabaco, opio, posicin prona
al dormir, uso de cama blanda, uso de
pacificador, enfermedad intercurrente en
paciente con broncodisplasia