caso clnico

CASOS CLNICOS
ABORTO
SPTICO
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Paciente de 37 aos, gestante de 15+3 semanas
que consulta por perdida de lquido via vaginal
de tres horas de evolucin junto a dolor abdominal.
Como antecedentes personales destacan: alergia
a la penicilina, obesidad tipo I, tero polimiomatoso,
hipertensin crnica con funcin renal normal.
En cuanto a los antecedentes obsttricos, quintigesta
con dos cesreas previas y cinco abortos
(tres inducidos y dos espontneos tardos), present
eclampsia en ambas gestaciones y hemorragia
posparto grave en la ltima gestacin.
A su llegada la paciente est apirtica y normotensa.
En la palpacin abdominal, el abdomen
es blando y depresible sin signos de peritonismo,
hipersensibilidad ni hipertona. En la exploracin
genital, se observa fluir abundante lquido de color
pajizo. Al tacto vaginal, el crvix est posterior, cerrado,
formado y no es doloroso a la movilizacin.
En la ecografa se objetiva feto con frecuencia cardiaca
positiva y biometras acordes a 16 semanas
de gestacin, placenta normoinserta y anhidramnios.
Ante tales hallazgos se explica a la paciente
el mal pronstico obsttrico, y se procede a la
toma de cultivos vaginal y endocervical, sedimento
y anormales en orina, urocultivo, y analtica sangunea
completa con hemograma y PCR.
Ante el deseo de la paciente por continuar con
la gestacin, el buen estado general de la misma
y tras haber descartado presencia de infeccin, se
decide actitud expectante y se inicia tratamiento
antibitico iv con azitromicina, clindamicina y
gentamicina.
A las 4 horas del ingreso y ante la presencia de
fiebre de 40C, se solicita analtica sangunea en la
que existe aumento de la PCR respecto al ingreso.
Se repite exploracin ecogrfica no objetivndose
actividad cardiaca fetal. Tras informar a la paciente
y descartarse otros posibles focos infecciosos
extrauterinos,
se inicia pauta de maduracin cervical
con prostaglandinas.
 A las 6 horas de iniciar dicha pauta, presenta
cuadro de dolor intenso y flujo genital de mal olor, y
a la exploracin el crvix est borrado y dilatado 1 cm.
En la analtica de control se evidencia leucocitosis
con desviacin izquierda, alteracin progresiva
de la coagulacin y aumento de PCR.

Debido al empeoramiento analtico y clnico,

con aparicin de signos de peritonismo, presencia
de oliguria y hematuria, y tendencia progresiva a
la hipotensin y confusin, se decide intervencin
quirrgica urgente por sospecha de aborto sptico
y rotura uterina.
A la llegada a quirfano, presenta deterioro
hemodinmico severo y restos fetales en vagina.
Se realiza histerectoma total simple laparotmica
dificultosa por la presencia de mltiples miomas
y adherencias, sin confirmase rotura uterina. Durante
la extraccin del tero se produce salida de
abundante material necrtico ftido del mismo. Se
toman muestras que se remiten a los servicios de
Anatoma Patolgica y Microbiologa. Durante la
intervencin
precisa transfusin de dos concentrados
de hemates.
Tras la intervencin la paciente ingresa en la
Unidad de Reanimacin en situacin de shock sptico
presentando:
- Insuficiencia renal aguda en estado de anuria
con alteracin de los parmetros analticos de funcin
renal, pH y electrolitos. Tras consulta con nefrlogo
se instaura tcnica de hemodilisis continua
dada la asociacin de fracaso hemodinmico con
signos analticos de hipoperfusin tisular y necesidad
de catecolaminas a dosis crecientes.
- Insuficiencia respiratoria aguda que precisa de
ventilacin mecnica.
- Insuficiencia heptica aguda con hiperbilirrubinemia
a expensas de bilirrubina directa, hipertransaminemia
e incremento de LDH, asociada a
coagulopata.
Ante la persistencia de la funcin renal alterada
y la existencia de anuria a pesar de la estabilidad
hemodinmica, se realiza una ecografa abdominal
urgente en la que se descarta cuadro obstructivo
posquirrgico. Durante su estancia en la Unidad de
Reanimacin, persiste con fiebre y signos analticos
de infeccin. Se solicitan hemocultivos, aspirado
bronquial y urocultivo, que resultan negativos
y se procede a ampliar la cobertura antibitica de
forma emprica con meropenem y vancomicina,
ajustando la dosis de sta ltima a la insuficiencia
renal mediante niveles farmacocinticos seriados.
Tras 24 horas de evolucin, presenta franca mejora
del estado clnico y descenso de los parmetros
analticos de infeccin. Se procede a la retirada de
la ventilacin mecnica y de catecolaminas con
reaparicin de la hipertensin arterial propia de la
paciente.
Durante el ingreso se recibe resultado microbiolgico
de biopsia intraoperatoria de tero positivo
para Clostridium perfringens con antibiograma
sensible a los antibiticos instaurados. Por ello se
mantiene la pauta ajustando la dosis al grado de insuficiencia renal
y al tratamiento con hemodiafiltracin
venovenosa continua.
Ante la mejora clnica, ausencia de signos infecciosos,
estabilidad hemodinmica, y habiendo
superado el fracaso multiorgnico, excepto la insuficiencia
renal, al 6 da es dada de alta del Servicio
de Reanimacin y pasa a planta de Ginecologa.
El informe de anatoma patolgica revela focos
de necrosis miometrial e intensa infiltracin leucocitaria
de miometrio, vellosidades coriales y trofoblastO.
El posoperatorio evoluciona de forma trpida:
la paciente precisa de hemodiafiltracin venovenosa
continua cada 48 horas y presenta tensiones
arteriales elevadas a pesar del uso de diferentes
antihipertensivos. Adems se registran varios picos
febriles aislados con toma de cultivos que resultan
positivos a Candida albicans en vagina, orina y
exudado abdominal, que se resuelven con antifngicos
orales. En el decimosexto da se sospecha
fstula ureteral ante la presencia de flujo vaginal de
aspecto similar a orina. Se visualiza cpula vaginal
cicatricial en buen estado sin apreciarse orificio
fistuloso.
La ecografa informa de hidronefrosis
grado II en rin derecho y dilatacin de urter
hasta tercio distal sin poder determinar el grado de
transicin. Se programa nefrostoma percutnea
junto con pielografa descendente y se evidencia
un afilamiento del urter distal derecho sin pasar
contraste a vejiga y sin observarse fuga de contraste.
Tras la nefrostoma la paciente presenta mejora
de la funcin renal con descenso progresivo de
la creatinina. Al decimonoveno da se suspende la
dilisis tras la recuperacin y estabilidad de la funcin
renal.
La paciente es dada de alta a los 30 das de
la intervencin. Es portadora de nefrostoma y conserva
buena funcin renal, presenta anemia
leve y tensin arterial controlada con dos
antihipertensivos. A los cinco meses, tras confirmar
la morfologa adecuada del sistema pielocalicial y
ureteral se retira la nefrostoma.
Resueltas las alteraciones derivadas del proceso
sptico y recuperada la funcin renal y heptica,
la paciente es dada de alta definitiva a los seis
meses.
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