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INTERVENCIONES Y
PRESTACIONES
GARANTIAS
EXPLICITAS
COBERTURAS DE
ATENCIONES POR
NIVELES DE
ATENCION
LISTADO DE
MEDICAMENTOS
CONDICIONES ASEGURABLES
Poblacin sana: 5 SERVICIOS
Condiciones obsttricas: 28 Medicina Preventiva
Condiciones ginecolgicas: 5 Consulta Externa
Condiciones peditricas: 23 Emergencia
Condiciones Neoplsicas: 7 Hospitalizacin
Condiciones transmisibles: 31 Ciruga
Condiciones no transmisibles: 41 Cuidados Intensivos
Odontologa
Rehabilitacin
Apoyo diagnstico
6 Condiciones Generales
140 Condiciones Especificas
1,100 Diagnsticos CIE-10
530 Procedimientos Mdicos
PIRAMIDE DE INTERVENCIONES SANITARIAS
EN EL I NIVEL DE ATENCION
ACTIVIDADES DE
REHABILITACION
ACTIVIDADES
RECUPERATIVAS
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
ETAPAS DE VIDA
Fuente de Revisin:
RM N226-2011/MINSA
Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
POBLACION SANA
(Diagnsticos cubiertos por el PEAS)
1. Recin Nacido:
CIE 10: Z38.2 Producto nico, lugar de nacimiento no especificado.
2. Nia/o Sano:
CIE 10: Z00.1 Control de salud de rutina del nio.
3. Adolescente Sano:
CIE 10: Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente.
SERVICIOS
RECIEN NACIDO (Nacido Vivo a 28
Dias Vida): CIE 10
001: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN
Z38.0 Producto nico nacido en el hospital MENORES DE 0-4 AOS : 02 controles
Z38.1 Producto nico nacido fuera del hospital
Z38.2 Producto nico, lugar de nacimiento no 012: ESTIMULACIN TEMPRANA PARA MENORES DE
especificado 36 MESES: 01 sesin
Z38.3 Gemelos , nacidos en el hospital
Z38.4 Gemelos , nacidos fuera del hospital 020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontolgico
Z38.5 Gemelos , lugar de nacimiento no especificado
Z38.6 Otros nacimientos mltiples en el hospital 050: ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO: ES
Z38.7 Otros nacimientos mltiples fuera del hospital OBLIGATORIO
Z38.8 Otros nacimientos mltiples, lugar nacimiento no
especificado
N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
PRODUCTO UNICO, LUGAR DE
1 P D
NACIMIENTO NO ESPECIFICADO R Z38.2
2 P D R
3 P D R
001: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( 0 a 04 aos )
118: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( 05 a 09 aos )
119: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( 10 a 12 aos )
Tipo de Profesional: Enfermera, Medico o personal de salud capacitado (donde no
exista profesional respectivo).
Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA, CONSEJERIA, N DE CONTROL
Registrar numero de dosis de vacuna si es que corresponde.
Si es < de 06 meses, registrar LME: SI o NO.
SMEJULIO2011: 401 PRESTACIONES /31,002 Poblacin Adscrita
X
X 001 Edad 0-04 aos
3 4 50 5 20 X
DXS.
CUBIERTO
EN PEAS
06 ENFERMERO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 118 Edad 05-09 aos
3 4 50 5 20 X
DXS.
CUBIERTO
EN PEAS
06 ENFERMERO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 119 Edad 10 - 12 aos
3 4 50 5 20 X
DXS.
CUBIERTO
EN PEAS
06 ENFERMERO
PRESTACION
PREVENTIVA
DIAGNOSTICO
PREVENTIVO:
PEAS
005: CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIOS(AS)
EN RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION
( 0 a 11 aos )
12 Consejeras Anuales
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 005
2 24 50 82.0 X
DX. CUBIERTO EN
PEAS
DX CIE10 . NO
CUBIERTO : NO
PEAS NO PC
007: SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
( Menores de 36 meses: 0- 03 aos )
06 ATENCIONES AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 007
2 24 50 82.0
DX.
RECUPERATIVO
008: PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
( de 02 a 14 aos )
X
X 008
2 24 50 82.0
DX.
RECUPERATIVO
016: ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES
DE 36 MESES (03 aos)
X
X 016
2 24 50 82.0
03 SESIONES AL AO
POBLACION SANA
SERVICIOS
ADOLESCENTE SANO (12 a 17 aos):
CIE 10
Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del
Adolescente 008: PROFILAXIS ANTIPASITARIA: hasta 14 aos/ 02 sesiones al ao
017: ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE: 03 sesiones al ao
019: DETEC. DE TRANST. AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA: 01 s/a
020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontol./Fisioterapia Bucal
021:PREVENCION DE CARIES : Procedimientos:
1- Profilaxis Dental: 02 sesiones al ao
2. Destartaje: 03 sesiones al ao
3. Aplicacin de Flor Gel: 02 sesiones al ao
4. Aplicacin de Sellantes : 04 sesiones al ao
5. Practica de Restaur. Atraumatica Prat: 04 sesiones al ao
022: DETECCION DE PROBLE.DE SALUD MENTAL: 04 sesiones al ao
N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
EXAMEN DEL ESTADO DE
1 P D
DESARROLLO DEL ADOLESCENTE R Z00.3
2 P D R
3 P D R
LLENADO CORRECTO EL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 017
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
04 ATENCIONES AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 018
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
DX.CIE 10 : NO ESTA
CUBIERTO POR PEAS
019: DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y
CEGUERA (0 aos 17 aos 11 meses 29 dias)
01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 019
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 020
2 24 50 82.0
X
X 020
2 24 50 82.0
X
X 021
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
04 ATENCIONES AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 022
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
DX.CIE 10: NO
ESTA CUBIERTO
POR PEAS
POBLACION SANA
SERVICIOS
JOVEN Y ADULTO SANO (18 a 59
aos): CIE 10 018: SALUD REPRODUCTIVA (Planif. Famil.): 04 sesiones al ao
Z00.0 Examen Medico General 020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontol./Fisioterapia Bucal
021:PREVENCION DE CARIES : Procedimientos:
1- Profilaxis Dental: 02 sesiones al ao
2. Destartaje: 03 sesiones al ao
3. Aplicacin de Flor Gel: 02 sesiones al ao
4. Aplicacin de Sellantes : 04 sesiones al ao
5. Practica de Restaur. Atraumatica Prat: 04 sesiones al ao
022: DETECCION DE PROBLE.DE SALUD MENTAL: 04 sesion al ao
023: DETEC.PRECOZ DE CA PROSTATA: 01 sesin al ao
024: DETEC.PRECOZ DE CA CERVICO UTERINO: 01 sesin al ao
025: DETECCION PRECOZ DE CA MAMA: 01 sesin al ao
N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 023
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
Se realizara el examen
Tipo de Profesional: Profesional Capacitado.
Para la etapas de vida: ADOLESCENTE, JOVEN Y ADULTO.
Actividad: Intramural o Extramural.
SME JULIO 2011: 6 PRESTACIONES / 123,300 Poblacin Adscrita Aprox
01 ATENCION AL AO
LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 024
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
DX.CIE 10: NO
ESTA CUBIERTO
POR PEAS
025: DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA
01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION
X
X 025
2 24 50 82
DX. CUBIERTO EN
PEAS
N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
SUPERVISION DE EMBARAZO
1 P D
NORMAL R Z34.9
2 P D R
3 P D R
ENFERMEDADES CRONICAS
X
056
120/60
01 MEDICO
PEAS
Listado de condiciones, intervenciones y
prestaciones del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud a nivel nacional
I POBLACIN SANA
II CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
Condiciones Obsttricas
Condiciones Ginecolgicas
III CONDICIONES PEDITRICAS
Condiciones que afectan al recin nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 aos
IV CONDICIONES NEOPLSICAS (TUMORALES)
Tumores del aparato genital femenino
Otros tumores
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
Infecciones del aparato respiratorio
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisin sexual
Otras infecciones
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones mentales
Condiciones crnicas y degenerativas
Condiciones agudas
PLAN COMPLEMENTARIO SIS
Listado de condiciones asegurables complementarias al
PEAS
http://sumtecweb.com/busqueda
CRITERIOS DE COBERTURA
EXTRAORDINARIA
(RJ N 134-2010/SIS y
(RJ N 093-2011/SIS)
Diagnsticos comprendido en el PEAS cuyos topes por evento hayan superado el tope de 1.0 UIT
por evento.
Diagnsticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento.
Diagnsticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnsticos
de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por ao calendario hayan superado las 2.5
UIT.
R.J. N 056-2011/SIS
Reglas de Consistencia
Criterios mnimos de registro de las
prestaciones que actan como un
filtro de control para permitir el
ingreso de datos en el Aplicativo
WEB SIASIS. Estas reglas podrn
tener dos tipos de respuesta :
inmediata y mediata.
N de Regla de
Consistencia
Denominacin
Prestaciones segn etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalizacin
RC1
y si es gestante o purpera.
RC2 Prestaciones segn componente o rgimen de financiamiento
RC3 Prestacin segn concepto prestacional
RC4 Prestacin segn destino del asegurado
RC5 Servicios Materno - infantiles
RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos
RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
RC8 Tipos de Responsable de atencin
RC9 Prestaciones que permiten oxgeno y accesorios de bombas de infusin
RC10 Segunda especialidad
RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnstico
RC13 Tope de atencin por prestacin por asegurado
Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones
RC14
preventivas.
RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas
RC16 Prestaciones segn nivel y tipo de atencin
RC17 FUAS Duplicadas
Reglas de Validacin
Son los criterios que verifican el cumplimiento del
adecuado registro, estndares de calidad de
atencin, oportunidad e integridad que deben
cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen 2 tipos :
Reglas de Validacin Automtica, las que son
aplicadas en el Aplicativo Informtico WEB SIASIS,
en base a algoritmos pre-establecidos.
Reglas de Validacin SME, aplicadas por mdico
supervisor o profesional de la salud que no es
mdico, autorizado por la Gerencia de Operaciones.
N de Regla de
Validacin Denominacin
formatos de
1 MEDICO 60 40 30 8-1-N
atencin/da/persona
056 "CONSULTA EXTERNA"
formatos de
2 ODONTLOGO 50 40 40 8-2-N
atencin/da/persona
formatos de
3 ENFERMERA 50 0 0 8-3-N
atencin/da/persona
formatos de
4 OBSTETRIZ 50 0 0 8-4-N
atencin/da/persona
TECNICO DE formatos de
5
ENFERMERIA
50 0 0 8-5-N
atencin/da/persona
(*) OIE implementar la codificacin de manera que el literal "N" represente el nivel de atencin.
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA
TOPES
COD PRESTACIN/ SERVICIO CDIGO DE OBSERVACIN
DIA (A) MES (B) AO (C)
050 Atencin inmediata del recin nacido normal 01 01 01 9-050-A; 9-050-B; 9-050-C
CDIGO DE
SERVICIO MEDICAMENTO CDIGO DE MEDICAMENTO CRITERIO DE OBSERVACION
OBSERVACIN
CODIGO
CODIGO CONDICION
OBSERVACION
009 Realizada durante o posterior a servicios 054, 055, 010 14-009-1
010 Realizada antes o durante 054 055 009 14-010-1
010 Si el 1 diagnstico no es "seguimiento del post parto de rutina" (Z39) 14-010-2
010 Debe ser realizada posterior al servicio 009 14-010-3
011 Duplicada con 011 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente EE.SS. 14-011
Atencin inmediata del recin nacido procedente o residente en zona de riesgo o hijo de madre positiva a
050 tripanosomiasis americana o malaria sin procedimiento de gota fresca o gota gruesa (87207) de sangre de cordn 14-050-1
umbilical
054 Duplicada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente EE.SS. 14-054-1
054 Realizada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes EE.SS. 14-054-2
055 Duplicada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente EE.SS. 14-055-1
055 Realizada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes EE.SS. 14-055-2
055 Cesrea atendida por profesional diferente a mdico 14-055-3
056 Ausencia de registro de peso o talla en menores de 5 aos 14-056-1
056 Con diagnstico nico sindrmico R00 - R99 14-056-2
056 Con diagnstico nico Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9 14-056-3
056 Con diagnstico nico de "Examen de laboratorio" (Z01) 14-056-5
056 Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068, 14-056-6
056 Dx. resfriado comn (J00) con Tx. antibiticos 14-056-8
056 Dx. ARO (Z35) 14-056-9
056 Realizada antes de 062 063 con el mismo diagnstico en el mismo da 14-056-10
061 Realizada con 062, 063, 064, 065, 066, 067, 068 el mismo da en el mismo EE.SS. 14-061
062 Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS. 14-062-1
062 Realizada con 063 el mismo da en el mismo EE.SS 14-062-2
063 Realizada con 065 en el mismo da y EE.SS. 14-063
065 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-065-1
065 Realizada con 066 067 068 en los mismos das 14-065-2
065 Dx falso trabajo de parto (O47) 14-065-3
066 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-066
067 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-067
069 Si no hay previo 062, 063, 065, 066, 067, 068 en el mismo da 14-069-1
069 Realizada con otro(s) 069 el mismo da o durante la estancia de 065, 066, 067, 068. 14-069-2
Todos Si no registra diagnstico codificado CIE 10 14-000-2
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 15: REGLA DE VALIDACIN SME
CDIGO DE
N CATEGORA DESCRIPCIN OBSERVAC
IN
Parcial: prescripcin (dosis) no cubre todos los Diagnsticos o es slo
1 TERAPEUTICA 15-1-1
para algunos das
Inadecuada: no corresponde con la Prestacin o el Diagnstico. Ejem:
APOYO AL DIAGNOSTICO,
2 Diagnstico Coxalgia y Rayos x de Trax; Diagnstico Faringitis y 15-2-1
PROCEDIMIENTOS
Tratamiento con Oxgeno.
6 OTROS Algn otro motivo de rechazo debe describirse en forma suscinta. 15-6-1
Conformidad de PEA
5d tiles SME: Acta de Conf y consolidado
Prestaciones observadas Con y No Conf.
Base de datos de produccin del periodo
3. Periodicidad y Plazos
P.D.: Ingreso de prestaciones a SIASIS
al menos 1v/mes
Cronograma de cierre: G.F.
Plazo para reporte de prestaciones de
salud: 90 d (ambulatoria o alta
hospitalaria)
SUPERVISION
MEDICA
ELECTRONICA
ODSIS LIMA SUR
2011
GRACIAS