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ANEMIA

Daniela Naranjo
Hospital Polica Quito No.1
Octubre 2017
DEFINICION
Disminucin de la concentracin de hemoglobina superior a 2 DS por
debajo de la media(1)
Es un sndrome caracterizado por la disminucin en las cifras de hemoglobina
o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a
determinada edad, sexo, actividad y altura sobre el nivel del mar(2)
Los valores normales de hemoglobina y hematocrito varan con la
edad.
Un recin nacido a trmino tiene un nivel normal de Hb de 15 a
21g/dl, seguido de un nadir fisiologico de 9.5 a 10g/dl alrededor de
dos meses de edad.
1. Diagnstlco de los problemas hematolgicos en pediatra Mxico: Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico, 2017
VALORES NORMALES de Hemoglobina, hematocrito
y volumen corpuscular medio en nios.
EDAD
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION DE LA ANEMIA
En 4 pasos:
Paso 1 Caracterizar por VCM
Paso 2 Identificar morfologa en el frotis sanguineo
Paso 3 Calcular el ndice de reticulocitos
Paso 4 Use estudios de hierro srico, biopsia medular, entre otros.
CLASIFICACION DE LA ANEMIA
1- Caracterizar por VCM
Microctica (VCM < 80)
Disponibilidad del hierro reducida, disminucin de la sntesis de heme
o produccin de globina.
Normoctica ( 80 < VCM < 100)
Anemia de enfermedad crnica
Macroctica (VCM > 100)
Enfermedad heptica, deficiencia de B12, folato
Paso 2 Identificar morfologa en el frotis sanguineo
Anisocitosis
variabilidad en tamao Macrocitos Microcitos

Cambios en tamao

Poikilocitosis: Equinocitos (clulas Esquistocitos


formas irregulares espiculadas) (fragmentados)
Cambios
en forma

Esferocitos( redondas, ms Clulas en diana ( marcadas en


Cambios en Hipocrmicas color) el centro)
color

Clulas inmaduras

Drepanocitos Clulas con cuerpos de inclusin o parsitos


Otras
Paso 3 Calcular el ndice de reticulocitos
Reticulocito = Glculo rojo inmaduro, sugiere una respuesta de la
mdula.
Indice Reticulocitos (IR) = Cantidad deRetic * 0.5(Hct/45)
En general, IR <2% con anemia sugiere una hiperproliferacin.
Paso 4 Use estudios de hierro srico, biopsia
medular, entre otros.
Estudios de Hierro:
Para determinar la deficiencia de hierro: Hierro srico bajo, Aumento
de la Capacidad de transporte de hierro, baja ferritina, baja
saturacin de O2.
Anemia inflamatoria: Hierro normal/ bajo, Baja capacidad de ligadura
del hierro, ferritina elevada
Biopsia medular (Prueba de oro), niveles de ertropoyetina,
electroforesis de hemoglobina, Coombs, entre otras.
Gallagher PG. The neonatal erythrocyte and its disorders. In: Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and
Childhood, 8th Ed, Orkin SH, Fisher DE, Look AT, et al (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2015. p.52.
Oski FA, Brugnara G, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemia patient. In: Nathan and Oski's
Hematology of Infancy and Childhood. WB Sauders, Philadelphia. 1998. p.378.
FISIOPATOLOGIA
Pomeranz, Albert J. Estrategias Diagnosticas en Pediatria. Elsevier Espana, 2016.
VCM BAJO

Anemia por disminucin


de la produccin VCM NORMAL
BH con frmula Reticulocitos <2%
ANEMIA
Frotis de sangre perifrica
1.Historia y EF
Recuento de reticulocitos Anemia por exceso de
produccin VCM ELEVADO
Reticulocitos >2%

Pomeranz, Albert J. Estrategias Diagnosticas en Pediatria. Elsevier Espana, 2016.


ERITROPOYETINA

La EPO es una glucoprotena biolgicamente activa que


estimula la eritropoyesis en la mdula sea al favorecer la
proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides;
tambin inhibe la apoptosis en las clulas vasculares y las
neuronas, y regula la angiognesis mostrando el mismo
potencial sobre las clulas endoteliales que el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF).
La expresin de la EPO depende de la PaO2, muy similar al
VEGF, y ambos estn regulados por un factor inducible por la
hipoxia.
En el adulto, el 90% de la hormona es elaborada y secretada en
las clulas yuxtaglomerulares de las arteriolas aferentes ante
situaciones de hipoxia o disminucin del flujo sanguneo renal.
En la vida fetal, la produccin de EPO se realiza casi
exclusivamente en el hgado, el cual responde ms lentamente
a la hipoxia tisular que el rin.
Neuroproteccin
La EPO tiene importantes funciones no hematopoyticas en el cerebro y otros rganos, especialmente durante el desarrollo.
Los efectos biolgicos de la EPO en el sistema nervioso central incluyen la activacin de su receptor especfico y de la correspondiente seal de
transduccin.
La exposicin del receptor EPO es abundante en el cerebro en desarrollo de los mamferos y disminuye al aproximarse al trmino de la gestacin.
La EPO se ha identificado como un agente neurotrfico y neuroprotector en una amplia variedad de experimentos, desde clulas neuronales en cultivo
hasta modelos in vivo de lesin cerebral.
La EPO puede producir neuroproteccin16 por varios mecanismos:
disminucin de la toxicidad del glutamato;
produccin de factores antiapoptticos neuronales;
reduccin de la inflamacin;
disminucin de la lesin ligada al xido ntrico, y efectos antioxidantes directos.
los efectos de la epo son dosis dependientes, y mltiples dosis son ms efectivas que una dosis nica.
EPO REDUCE LA PRDIDA NEURONAL Y LA INCAPACIDAD PARA APRENDER QUE CONLLEVA EL DAO CEREBRAL. AN CUANDO ES INICIADA
TARDAMENTE (48- 72 HORAS DESPUS DEL DAO), EXISTE EVIDENCIA DE LA MEJORA EN LOS RESULTADOS DE COMPORTAMIENTO, NEUROGNESIS
MEJORADA Y MEJOR CRECIMIENTO AXONAL, Y DAO A LA MATERIA BLANCA DISMINUIDO. ePO HA DEMOSTRADO EFECTOS ANTI-INFLAMATTORIOS,
QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA NEUROPROTECIN EN EL ESCENARIO DE UN PARTO PREMATURO Y AUMENTO DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA.
ePO ESTIMULA FACTORES DE CRECIMIENTO REQUERIDOS PARA EL CRECIMIENTO CEREBRAL TALES COMO FACTOR NEUROTRFICO DERIVADO DEL
CEREBRO (bdnf) y factor neurotrfico derivado de clulas gliales.
OTROS EFECTOS

La EPO, presente en el lquido amnitico, leche y calostro, juega un papel en el


desarrollo del tracto gastrointestinal. Las concentraciones en la leche aumentan
proporcionalmente a la duracin de la tetada al ser secretada activamente por el
epitelio de los conductos mamarios.
Resiste la digestin y puede favorecer la absorcin intestinal de Fe. Su utilizacin puede
reducir la incidencia de enterocolitis necrosante (del 10,8 al 4,6%). La EPO tambin
interviene en el desarrollo de las clulas endoteliales y del corazn.
ADEMS DE LOS EFECTOS SOBRE LAS CLULAS EN EL CEREBRO, EPO AUMENTO EL USO
DEL HIERRO DEBIDO A QUE SE ESTIMULA LA ERITROPOYESIS, EL HIERRO ES ALTAMENTE
REACTIVO Y NORMALEMENTE ES SECUENTRADO POR LAS PROTENAS DE TRANSPORTE.
EL HIERRO LIBRE PRODUCE RADICALES LIBRES Y EL CONSIGUIENTE DAO OXIDATIVO.
Por lo tanto la epo, podra disminuir a este nivel.
Dosis

En roedores, ovejas y modelos primates no humados de dao cerebral neonatal, las dosis
repetidas de 1000 5000 U/kg/dosis resultan en neuroproteccin sostenida. Mejoran
ambas esructuras a corto y largo plazo y la funcin. Dosis ms elevadas se necesitan para
la neuroproteccin que para la eritropoyesis, debido al bajo porcentaje de epo circulante
que atraviesa la barrera hematoenceflica.
EN MODELOS AGUDOS DE DAO CEREBRAL, INCLUYENDO DOSIS TARDA (7 DAS LUEGO
DEL DAO) MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE LOS RESULTADOS.
se investigaron varias dosis y no hay diferencias en los resultados con 300 Ullkg frente a
500 unidades/kg, no se asociaron efectos adversos.
La dosis recomendada es eritropoyetina humana recombinante a 300 unidades/kg o 500
unidades/kg IV iniciada antes de las primeras 48 horas de vida, administrada cada dos dias
durante 2 semanas.
Se ha administrado a neonatos prematuros humanos (con peso<1.000g) a dosis de
2.500U/kg17 o a ratas a dosis de 5.000U/kg18 de EPO (sin Fe) en 3 ocasiones los das 1, 2 y 3
de vida, con buenos resultados y tolerancia.
ESTUDIOS ACTUALES

EXISTE AL MOMENTO EL ESTUDIO PENUT (Preterm Epo Neuroprotection). eS UN


ESTUDIO EN FASE III QUE SE ENCUENTRA EVALUANDO EL EFECTO DEL TRATAMIENTO
NEONATAL CON ERITROPOYETIN EN EL RESULTADO COMINADO DE MUERTE O
DISCAPACIDAD NEUROLGICA ENTRE NEONATOS CON PESO EXTREMADAMENTE BAJO
AL NACER (NPEBAN).
Se evaluaran 940 sujetos para determinar:
1. Si EPO disminuye el resultado combinado de muerte o discapacidad neurolgica a los 22-26
meses de edad corregida.
2. lA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIN DE DOSIS ALTAS A npban.
3. SI EL TRATAMIENTO CON EPO DISMIUYE LA MEDIDA SERIADA DE MEDIADORES DE LA
INFLAMACION Y MEJORA LOS BIOMARCADORES DE DAO CEREBRAL, Y
4. SI EL TRATAMIENTO CON EPO MEJORA LA ESTRUCTURA CEREBRAL A LAS 36 SEMANAS POST
MENSTRUACIN MEDIDAS POR RESONANCIA MAGNTICA.
ESTUDIO PENUT. Eventos significativos en los que cada individuo
participar en el estudio.
CONCLUSIONES

LA NEUROPROTECCION CON EPO ES UN ACERCAMIENTO NOVEDOSO PARA LA


NEUOPROTECCIN DE LOS PREMATUROS, Y DE SER EFICAZ, PROVEER DE UNA
MUY NECESARIA TERAPIA PARA ESTE GRUPO DE NEONATOS VULNERABLES.
LA ERITROPOYETINA RECOMBINANTE ES UN AGENTE NEUROPROTECTOR
PROMETEDOR, QUE TIENE UNA AMPLIA DISPONIBILIDAD Y HA SIDO USADA CON
SEGURIDAD EN LOS NEONATOS PARA ESTIMULAR LA ERITROPOYESIS.
EXISTEN DATOS PRECLINICOS PARA APOYAR SU USO COMO UNA TERAPIA
NEUROPROTECTORA.
SIN EMBARGO CON EXISTEN DATOS DE LOS BENEFICIOS Y SE NECESITA DE UN
ESTUDIO EN FASE III QUE PROVEA EVIDENCIA PARA PODER REALIZAR CAMBIOS
EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA.
BIBLIOGRAFIA

Juul SE, Mayock DE, Comstock BA, Heagerty PJ. Neuroprotective potential of
erythropoietin in neonates; design of a randomized trial. Maternal Health,
Neonatology and Perinatology. 2015;1:27. doi:10.1186/s40748-015-0028-z.