Anlisis de Causa Raz

Metodologa PROACT
Gerencia de Excelencia Operacional e Innovacin
Programa

Que es un Problema
Generalidades
PROACT como Metodologa para anlisis de causa raz

PReservar la informacin del evento

Ordenar el equipo de trabajo
Analizar la informacin del evento
Comunicar Hallazgos y Recomendaciones
MoniToreo Seguimiento de los resultados
Programa
Acceso y Seguridad
Caractersticas del Programa
Administracin
Demostracin

2
Definicin de Locura

Cuando hacemos lo mismo una y otra

vez,

esperando un resultado diferente!

3
Clasificacin de Eventos
La Definicin del Problema
Qu es un problema?

Una desviacin NEGATIVA de la norma o

rendimiento
Clasificacin de Eventos
La Definicin de Oportunidad

Una posibilidad de lograr una meta o un estado ideal

Clasificacin de Eventos
Respuestas Potenciales
Los problemas presionan mas en prioridad que las oportunidades
Los problemas son menos riesgosos que las oportunidades
Hay mayor potencial de recibir reconocimiento cuando de trabaja
con problemas
Los problemas nos proveen de resultados ms rpidos que las
oportunidades
Los problemas nos dan una descarga de adrenalina
Realidad Causal
Que tanto fallamos
6 errores potencialmente
Los Humanos cometemos un promedio de ____
mortales cada semana.

Porque no nos hemos extinguido?

Porque normalmente estos errores no ocurren en la secuencia correcta

Normalmente entre el evento original y las consecuencias finales (las que

son analizadas como fallas o incidentes) se verifican ______
10 a 14
encadenamientos de eventos, estos son causas - efectos que nos llevan
hasta el evento final.

7
Clasificacin de Eventos
La Definicin del Problema
Estos eventos son tpicamente Crnicos o Espordicos?

Espordicos, si fueran crnicos la

organizacin no podra sobrevivir
Clasificacin de Eventos
Fallas Espordicas
Generalmente un acontecimiento dramtico
Demanda atencin URGENTE
Ocurre con poca frecuencia
Consume mucho tiempo para restaurar
Eventos individuales tienen un alto impacto
Casi siempre tienen una cifra $ calculada por la perdida
Clasificacin de Eventos
Fallas Espordicas
Clasificacin de Eventos
Fallas Crnicas
Aceptado como parte de la rutina
Demanda atencin
Ocurrencia frecuente
Pequea cantidad de tiempo para restaurar
Eventos individuales tienen un bajo impacto
Casi nunca tienen una cifra $ calculada por perdida total
Clasificacin de Eventos
Fallas Crnicas
RECOMENDACIONES GENERALES

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Generalidades
Cuando se constituye un equipo formal de
RCA?

Cuando alguien se lastima

Cuando hay un incidente Ambiental
Cuando hay un dao catastrfico
Cuando hay requisitos Reglamentarios
Cuando hay un peligro de seguridad
Generalidades
Conformacion del Equipo
Pequeo numero de personas (5 a 7)
Champion no es tpicamente un miembro del equipo
de RCA.
Apoya el programa y proceso de RCA
Facilitador
Tiene conocimiento del proceso de RCA
Secretario
Maneja el software RCA
Registra notas
Participantes
Conocimiento de Planta
Operaciones, Mantenimiento, Elctricos, Tcnicos, reas de
apoyo.
Generalidades
Por qu Equipos?

Personas aprenden del equipo

Muy efectivo y eficiente
Facilita la comunicacin
Promueve el pensamiento creativo
Incrementa la autoestima y el enriquecimiento profesional
Desarrolla talentos de liderazgo
Generalidades
Talentos para la reunin

Solo una persona habla a la vez

Escuchar Realmente or y escuchar
Hacer preguntas para clarificar dudas
No interrumpir
Reaccionar a las ideas no a las personas
Generalidades
Protocolo

Sea puntual para todas las reuniones

Trate de establecer reuniones regulares
Preparacin de la Reunin
Prepare metas para cada reunin
Emplee la Regla de los 3 golpes para mantenerse
enfocado
Establezca una Lista de Temas Futuros, para
temas que sern revisados mas adelante
Tenga claros tems de accin para los participantes
Generalidades

Porque estamos aqu?

No estamos aqu para
culpar a nadie
enterarnos de errores de otros
Admirarnos unos a otros o probarnos nuestra inteligencia

Estamos aqu para

Para probar las causas de un incidente y ayudara a prevenir
eventos relacionados
Ganar como equipo para el beneficio de toda la planta
Generalidades
Principios Guas

Poner los valores en practica

Poner la seguridad primero
Actuar con integridad
Honrar nuestros compromisos
Esforzarnos por la excelencia
Disfrutar lo que hacemos
Promover
Franqueza
Confianza
Honestidad
Respeto
Generalidades

Mtodos para que el RCA resulte bien:

Preguntar COMO PUDO?... no Porque?
Evite tratar de adivinar, en lugar de esto probaremos
Evitar pensar pragmticamente cuando se establecen modos
de falla e hiptesis.
Evite tangentes, divagaciones, argumentos
Generalidades
Cmo sabremos si tuvimos xito?

Cada equipo de RCA debe establecer:

Declaracin de una misin
Factores crticos de xito
Proceso bien definido
Equipo multifuncional
Apoyo de la administracin
Controlar la solucin de los hallazgos
Anlisis de Causa Raz PROACT

- METODOLOGIA -

23
PReservando Evidencia del Evento

Las 5 Ps
Partes partes fsicas daadas o sin dao relacionadas con el
evento
Posiciones partes, lecturas de instrumentos, personas,
ubicaciones, medioambiente.
Personas a ser entrevistadas, (observadores, expertos, OEM, etc)
Papeles reportes, procedimientos, polticas, historias, datos del
DCS, etc
Paradigmas creencias acerca de en que se basan las decisiones

24
Ordenado el equipo de Trabajo

Seleccin del equipo

3- 5 personas tpico
Experto tcnico NO DEBE ser el Analista Principal (AP)
AP necesita ser imparcial, organizado, persistente, diplomtico
Carta del Equipo
Establecimiento de Misin. Identificar las causas de..
Factores Crticos de xito
Parmetros que definen el xito del equipo
KPI para el anlisis
Programa de Reuniones
El compromiso de tiempo depende de la severidad del evento,
complejidad del problema y de la prioridad que tenga el evento
analizado

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Flujo de proceso de equipo RCA

Desarrollar proyecto de
Equipo, Factores Crticos de
xito, Fechas de inicio y Fin

Desarrollar 5 Ps y asignar la
recoleccin de datos

Comenzar el rbol Lgico

y asignar las verificaciones
(reiterara si es necesario)

Desarrollar
Recomendaciones y
Planes de accin

Escribir Reportes y hacer

Presentaciones

26
Ordenado el equipo de Trabajo(cont)

Programa tpico de Reuniones

Reunin 1 : Media hora para
discutir declaracin de misin,
factores crticos y fechas de
inicio y fin.
Reunin 2 : Una o dos horas
para revisar la estrategia de
recoleccin de datos
Reuniones 3-7(?): Cuatro
horas en cada una para
construir el rbol lgico
Un rbol lgico bien realizado
normalmente alcanza de 10 a
14 niveles
3 a 4 niveles de lgica por
sesin
Incluye metodologa de
verificacin y asignacin
Reunin 8 : Cuatro horas para
desarrollar recomendaciones

27
Analizando el Evento

28
Analizando el Evento
PROACT o APEX 5-Porques?

29
Analizando el Evento
La Caja Superior

Cuales son las razones para realizar el anlisis?

Base el anlisis en Eventos, o en Consecuencias, pero
reconozca el impacto de la eleccin
Identificar modos de falla para el evento o
consecuencia

Salida de 240
Trip Bomba
horas no
de Vapor BFP
esperada

Falla de Falla Trip de bomba Respuesta

bomba Inst/Control inadecuada
M M M M
30
Analizando el evento
Construyendo el rbol lgico
El rbol lgico se construye realizando la pregunta Como pudo
ocurrir la hiptesis analizada

Se deben explorar todas las hiptesis posibles de ocurrir

Las hiptesis de deben comprobar con hechos, no con opiniones

Expanda tantas hiptesis como sea necesario

Contine hasta determinar las causas fsicas, humanas y latentes

31
Analizando el evento
Encontrando las Causas Races

Un vez que las causas

componentes son
identificadas usando la
pregunta Como pudo,,
empiece a preguntar Por
que? para encontrar
causas ocultas humanas
y latentes.

32
Analizando el evento
Encontrando las Causas Races Humanas

33
Analizando el evento
Ejemplo

Una planta generadora carbonera de 325 MW se desconecta por

alta presin de hogar de caldera, investigacin inicial revela que uno
de los Ventiladores de Tiro Inducido se desconecto debido a una
fuga de agua que ingreso en el gabinete de control donde estaba
ubicado el sistema de monitoreo de vibraciones del ventilador , este
se encontraba en una antigua sala de control con techo en mal
estado

34
Analizando el evento
Ejemplo
Desconexion de VTI por
alta vibracion

Alta vibracion VTI Problema Inst / Contr

Trasmisor / Falla en Procesador

Transductor malo

Agua en Panel de
control

Fuente Externa Condensacion

Agua de lavado de
estructura de correas

Acceso panel trasero Goteras en el techo de Sistema drenaje Operador no

abierto sala de maquinas tapado / congelado monitoreo drenaje
HR
Entrena
Tecnico Mantenimie Mal
miento
no cierra nto diseo
paneles inadecuado inadecu
sistema 35
ado LR
HR LR LR
Analizando el evento
El modelo del queso suizo
Raramente hay solo una
causa raz para un Operador no monitoreo drenajes
evento. La mayora de
los anlisis descubren de
5 a 7 factores
contribuyentes. Remover
cualquiera de estos
puede prevenir el evento
(y prevenir otros Diseo sistema drenaje
eventos) Goteras en techo

Puerta de gabinete abierta

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Comunicando Hallazgos y Recomendaciones

ACR no es exitoso a menos que

algo sea mejorado por la
implementacin de las
recomendaciones.
Recomendaciones deben ser
consensuadas por el equipo
Lo mejor es que el Criterio de
aceptacin de recomendaciones
se conocido de antemano.
Ejemplos:
Elimina o reduce el impacto
Provee a X % de TIR
Sin conflicto con los CAPEX
existentes
Listar todos los recursos y costos
Lograr sinergias a travs de la
planta

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MoniToreo
Resultados en la lnea final

La mayora de las
recomendaciones sern
Proactivas y requerirn un
sistema de administracin del
trabajo
Desarrollar mtricas de
seguimiento, por ejemplo
# de eventos con problemas
crnicos
Costo de mantenimiento por
sistema o equipo
Tiempo Medio entre fallas
(MTBF)
Incluya discusin de las
mtricas cuando haga las
recomendaciones. La mayora
de ellas sern obvias en este
punto.

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Metodologa PROACT

PReservar la informacin del evento

Ordenar el equipo de trabajo
Analizar la informacin del evento
Comunicar Hallazgos y Recomendaciones
MoniToreo Seguimiento de los resultados

Enfoquese en la metodologia, no en el Software! Siga el proceso y

tenga a alguien poniendo la informacion en PROACT para
documentar y para compartir enseanzas.
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Claves del xito

Seleccin de Equipo, Miembros con conocimiento y un buen

facilitador
Definicin del Problema, puede ser un evento importante o una
consecuencia, pero el ACR es tambin apropiado para problemas
recurrentes.
Estar preparado y dispuesto para exponer abiertamente los errores
de las personas incluyendo fallas de administracin.
No mezcle disciplina con ACR
Deje a las personas pensar en trminos de factores contribuyentes y no
culpas.
Aliente el aceptar responsabilidades y hacerse cargo de las acciones
correctivas
No detenga el proceso de ACR hasta que las recomendacioens
sean implementadas.

40
PROACT Anlisis de Causa Raz

- SOFTWARE -

41
Software PROACT
Versin Empresa
Software instalado en un
servidor remoto.
Servidor: virt01TS28pr
Ambas versiones en espaol
e ingles estn disponibles
(ambas corren sobre la misma
base de datos)
AES tiene licencia global para
hasta 15 usuarios simultneos
No hay cargo a los negocios
locales por usar el programa

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Ventajas del SOFTWARE empresa

Ayuda a reforzar el uso un proceso disciplinado

Facilita el aprendizaje global
Fuente nica
Enfoque comn
Simplifica y estandariza los reportes
Bajo Costo
nica base de datos
Programa nico
Administracin segura para la informacin

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Software PROACT
Caractersticas de Seguridad

Acceso a servidor y software controlado

por el grupo de correo de Outlook
Acceso al programa controlado por base
de datos de Recursos incluida dentro
de PROACT
Cuatro niveles de atribuciones para los
Recursos de PROACT
Recursos pueden ser usados en los
equipos de ACR y ver solamente sus
propios anlisis
Dueos tienen atribuciones para crear
anlisis. Pueden ver solo sus propios
anlisis.
Administradores de Sitio pueden ver
todos los anlisis de su instalacin.
Administradores Globales pueden ver
todos los anlisis en el sistema a travs
de AES
Todos los que tengan acceso a
PROACT pueden ver los anlisis
publicados
Anlisis publicados son posteados en
OurAES

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PROACT
Como Acceder
Prerrequisitos
Servidor: Administrador Global (Greg Long) adiciona el nombre al grupo
de correo de Outlook autorizados para el acceso al servidor remoto.
PROACT: Administrador del sitio crea el recurso en PROACT
Acceso al Servidor
Start>Todos los programas>Accesorios> Conexin a Escritorio Remoto
Ingrese el nombre del servidor virt01ts28pr

Nombre de usuario en el
nombre de correo AES,
tpicamente nombre.apellido.
El prefijo GLOBAL puede ser
requerido

45
Pantalla Principal

46
Administracin
Registro de Recursos

47
Administracin
Instalaciones, Unidades & Sistema KKS

Instalaciones
y unidades son
requeridas
para realizar
los anlisis.

Uso de
cdigos KKS
es opcional.

Administrador
es de Sitio y
Globales
controlan esta
jerarqua
48
Administracin
Equipo

49
Preguntas?

Acceso
Ajuste
Administracin

50
Analisis de Causa Raiz PROACT

- DEMO -

51
Y ahora a practicar

Practica
El escenario: Ciudad de Bhopal, India
3 de diciembre de 1984, centenares de personas mueren durante la
noche debido a quemaduras en ojos, cara, boca y vas respiratorias
Un fuerte olor agrio y picante se esparce por toda la ciudad
En el transcurso de 2 das las muertes sobrepasan las 1.000 personas
Quemaduras y daos en personas calza con exposicin a Isocianato de
Metilo, un componente altamente toxico usado en sntesis qumicas
En el limite de la ciudad Unin Carbide tiene una instalacin de
produccin de fertilizantes

52
Practica

Aplique la metodologa PROACT para recabar informacin

siguiendo las 5Ps

Enfquese en las races humanas y latentes

Desarrolle el rbol lgico de la falla, asegrese de probar cada

hiptesis con hechos

53
Practica

Que reacciones estn involucradas

54
Practica

Factores Causantes

Almacenamiento de MIC en grandes estanques y llenado mas all

de niveles recomendados
Mal mantenimiento despus de que la planta ceso la produccin de
MIC a fin de 1984
Falla de varios sistemas de seguridad (debido a mal mantenimiento)
Sistemas de seguridad haban sido apagados para ahorrar dinero,
incluyendo el sistema de refrigeracin de los estanques de MIC que
pudieron mitigar la severidad del desastre

55
Practica

Otros factores identificados son:

Usar un mtodo de manufactura mas peligroso
Almacenamiento de gran cantidad de MIC
Planta ubicada en zona densamente poblada
Sistemas de seguridad subdimensionados
Operaciones en modo manual

Fallas de la Administracin de planta

Falta de talentos en operadores
Reduccin en administracin de seguridad
Mantenimiento insuficiente
Inadecuados planes de emergencia.

56
Y ahora a practicar

Practica 2
El escenario: Baha de descarga de acido sulfrico y soda caustica
desde camiones
7.000 litros de acido sulfrico fueron descargados desde el camin
al estanque de almacenamiento

57
Practica 2

Un funcionario de operaciones estaba ubicado en el camin

Un funcionario de operaciones estaba ubicado en el estanque de
almacenaje

58
Practica 2

Durante el proceso de descarga del camin de acido sulfrico, la

manguera fue conectada a la toma de descarga de soda caustica
Un violenta reaccin exotrmica se produjo cuando el acido entro en
contacto con la soda caustica en el estanque

59
Practica 2

El personal de operaciones tomo las acciones adecuadas para

detener la descarga y avisar a las personas adecuadas
Una vez que el incidente fue adecuadamente aislado, se tomo la
decisin de iniciar un anlisis de causa raz

60
Practica 2

Aplique la metodologa PROACT para recabar informacin

siguiendo las 5Ps

Enfquese en las races humanas y latentes

Desarrolle el rbol lgico de la falla, asegrese de probar cada

hiptesis con hechos

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