Insuficienciacardiaca2015 150808201511 Lva1 App6891

INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
*Obstruccin de va area
*Anafilaxia
*Ataque agudo de asma
*EPOC reagudizado
*Insuficiencia cardaca descompensada
*Tromboembolismo de pulmn
*Taponamiento cardaco
*Neumonia
*Neumotorax
*Es uno de los cuadros ms comunes dentro de las
emergencias cardacas que se ven en el
departamento de emergencia
*El departamento de emergencia es el contacto

inicial con el paciente que presenta un cuadro de
insuficiencia cardaca aguda, de los cuales 80%
requieren hospitalizacin.
*El sndrome est asociado con una morbimortalidad

significativa, elevada tasa de reinternacin y altos
costos de hospitalizacin.
*Sndromes de insuficiencia cardaca:

Aparicin nueva o recurrencia (gradual o rpido)
de empeoramiento de signos y sntomas de
insuficiencia cardaca que requiere un manejo
urgente o emergente
JAMA 2011. Vol 305:1702

*Ms de 1 milln de hospitalizaciones anuales en EEUU y
Europa
Etapa vulnerable: postalta
*Reinternacin a los 30-90 das = 30%
*Muerte dentro de los 30-90 das = 15%

*Para el ao 2030 se estima un aumento en la prevalencia
en el del 25%
JAMA 2011. Vol 305:1702
Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 2015
Circulation Journal 2012. Vol 76: 532

Comorbilidades en internados
Circulation Journal 2012. Vol 76: 532

*El 70% de los pacientes con diagnstico de IC
mueren en los 8 aos siguientes
(Estudio Framingham 1971)
*Los casos ms graves (CF IV) tienen una

mortalidad > 60% al ao
*La incidencia de IC se duplica cada dcada por

encima de los 45 aos
*El pronstico de la IC empeora cuando existe:

edad avanzada, o clase funcional III/IV,
diabetes o insuficiencia Renal.
*La insuficiencia renal duplica el riesgo de muerte

e internacin (Estudio CHARM, 2006)
A MAYOR Es la causa ms
comn de
EDAD, hospitalizacin en
MAYOR > 65 aos, con una
PREVALENCIA elevada mortalidad
y tasa de reingreso a
60-90 das
*Definicin:
Incapacidad de mantener un adecuado volumen
minuto cardaco de acuerdo a las demandas
metablicas del organismo o en su defecto solo
es posible a expensas de presiones de llenado
elevadas.
CLASIFICACION
DE FUNCION
NOVO SISTLICA
PRESERVADA
Fey
45%
IC Cronica FUNCION
REAGUDIZADA < SISTLICA
DEPRIMIDA
*Independiente de la causa o factor precipitante son
hallazgos universales en los sndromes de insuficiencia
cardaca la congestin pulmonar y sistmica debido a
las presiones elevadas de llenado ventricular con o sin
disminucin del volumen minuto.
*En ciertos casos de insuficiencia cardaca con

congestin pulmonar no hay sobrecarga de
volumen, slo redistribucin (flash de edema
pulmonar)
*Puede haber distintos grados de superposicin de

congestin pulmonar, sistmica e hipoperfusin
sistmica.
*La mayora de los sndromes de insuficiencia

cardaca aguda tienen empeoramiento de su
insuficiencia cardaca crnica (80-85%), el resto
(15-20%) tienen una presentacin aguda de novo.
*Alrededor del 50% tienen deterioro de la funcin

sistlica y el otro 50% deterioro de la funcin
diastlica
Sndrome clnico complejo en el cual el corazn
no puede expulsar el volumen adecuado de sangre
o no puede recibir toda la sangre que le llega a sus
aurculas creando una congestin circulatoria; o bien a
una combinacin de ambas circunstancias
Disminucin de expulsin o dificultad de

llenado o generalmente ambas
FISIOPATOLOGIA
Dao miocrdico Disfuncin Mecanismos
primario de ventricular adaptativos
cualquier causa
Remodelado Activacin
neurohormonal
Dao secundario
Estrs oxidativo Fase compensada Mecanismos
Inflamacin y maladaptativos
Muerte celular Progresin sintomtica
Muerte
Sistema Nervioso Simptico Sistema RAA
Taquicardia Aumento de la precarga
Aumento del Consumo O2 Aumento de la poscarga
Acortamiento de la distole Retencin hidrosalina
Potenciacin de las arritmias Activacin adrenrgica
Aumento de la Postcarga Hipertrofia miocrdica
Sobrecarga de K a la clula Hipertrofia vascular
Necrosis (Apoptosis) Vasoconstriccin renal y coronaria
Efecto hipertrofiante Fibrosis, apoptosis

Aumento de la mortalidad Aumento de la mortalidad
Evento Inicial Remodelado Sndrome IC
SCA Hipertrofia miocitos Retencin agua /sal
HTA Fibrosis Congestin pulmonar
Valvulopata Necrosis Edema MI
Inflamacin aguda Activacin Reduccin Volumen M
Enfermedad neuroendcrina Aumento de la pre y
Extracardaca Liberacin citoquinas post carga
Disfuncin endotelial
Apoptosis
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Aumento
del Consumo
de O2
*Cada episodio de descompensacin probablemente
causa dao miocrdico y/o renal, llevando a un
empeoramiento de la enfermedad sistmica, de la
capacidad funcional y finalmente a la muerte.
*Repetidas reinternaciones por insuficiencia cardaca

aumentan la mortalidad
HISTORIA NATURAL
Viabilidad
cardiaca
Corazn Muerte
Insuficiencia cardiaca crnica
normal
Injuria
Miocrdica
inicial
Episodios de reagudizacin
Fase final
Fase inicial
Tiempo
* Insuficiencia cardaca Incapacidad de los

ventrculos para eyectar
sistlica: la sangre necesaria para
el metabolismo tisular
Dificultad para la eyeccin sin un aumento
compensatorio de la
presin auricular en
reposo y/o esfuerzo,
debida a anormalidad en
la contraccin
*Insuficiencia cardaca
diastlica: Incapacidad de
los ventrculos de
llenarse sin un
Dificultad para el llenado aumento
compensatorio de
la presin
auricular en
reposo y/o
esfuerzo
IC
SISTLICA
Normal
IC DIASTLICA
Aurigemma, Zile, Gaasch

Circulation 2005
Con frecuencia, la Insuficiencia cardaca con Funcin
sistlica deprimida y conservada, pueden ser
indistinguibles slo por el examen fsico, siendo el
ecocardiograma la tcnica que logra diferenciarlas.
Prevalencia de sintomas y signos especificos en
insuficiencia cardiaca diastlica vs sistlica
*Disfuncin sistlica:
Infarto/Isquemia
Miocardiopatas Dilatadas
Enfermedad de Chagas
Miocarditis
Valvulopatas
Diabetes
*Disfuncin diastlica:
Isquemia
Hipertrofia HTA (la ms frecuente)
Miocardiopata Hipertrfica Restrictiva: sarcoidosis,
amiloidosis, hemocromatosis
Valvulopatas (Estenosis Artica, insuficiencia artica,
insuficiencia mitral)
DBT, Obesidad, disfuncin tiroidea, uremia, edad,
alcoholismo
IC Diastlica IC Sistlica
Edad Mayores Todas edades (50-70)
Sexo +++ Mujeres +++ Hombres
F. Sistlica Conservada (FE >40%) Disminuida (FE <40%)
Tamao VI +++ No dilatado con +++ Dilatado

HVI
HVI en ECG Usualmente presente A veces
Auscultacin R4 R3
RX Congestin con o sin Congestin y

Cardiomegalia Cardiomegalia
El estudio ms grande de insuficiencia cardaca descompensada en Argentina.
1400
1277
1200
1000
Nmero de pacientes
800 751
651 687 736
600 521
1277 pacientes 400 468

400
312 sin eco 200 242
965 pacientes 0
435 Fey > 45% 530 Fey < 45%
REGISTRO CONAREC XVIII

IC en la Repblica Argentina
30
25
Isquemia
20
Hipertensin
15 Valvular
Idioptica
10 Chagas
Otras
5
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000

REMIDA 2002 - FAC
Etiologa: 389 pacientes con IC
Enf. Coronaria 32.6 %

Sin Especificar 28.5 %
Idioptica 12.6 %
HTA 12.3 %
Chagas 5.9 %
Alcohlica 2.8 %
Valvular 2.1 %
Otras 4.3 %
La poblacin con IC diastlica es ms aosa, con ms HTA, y
anemia. Hay ms mujeres que en la disfuncin sistlica, donde
predominan los dems factores de riesgo CV
IC diastlica IC sistlica P
Sexo femenino 51,2 % 31,7% <0.001
Edad (mediana) 75 aos 67 aos <0.001
FRCV
HTA 86,4 % 72,8% <0.001
DBT 28 % 33,8% 0.059
DLP 43,7 % 40,8% NS
TBQ ( ex) 31,6 % 47.9% <0.001
Sedentarismo 64,3 % 65,5% NS
Hto 37,1 (0,8) 40,1 (2,4) 0.03
Na (mEq) 135 135 NS
K (mEq) 5.93 4.30 0.1

Resultados
En centros de alta complejidad de Argentina, las etiologas ms frecuentes de IC con funcin sistlica
preservada fueron valvulopatas, cardiopata isqumica y recin en tercer lugar la cardiopata hipertensiva.

Antecedentes:
FR: HTA DBT EDAD TBQ CHAGAS Insuficiencia Renal.
IC previa CF NHYA.
Internaciones por Insuficiencia Cardaca.
Cardiopata estructural (Miocardiopatias-valvulopatas-IAM).
Arritmias.
Sincope, disnea, angor, palpitaciones.
Clasificacin funcional de la IC
Clase I No hay limitacin para la actividad fsica
habitual.
Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica habitual

con fatiga, disnea, palpitaciones o angor.
Clase III Los sntomas aparecen con una actividad

fsica inferior a la habitual.
Clase IV Los sntomas aparecen en reposo
N. York Heart Association

*La insuficiencia cardaca es un sndrome.
Por lo tanto, NO EXISTE una prueba nica para
determinar el diagnstico y que adems sea
absolutamente especfica.
*El diagnstico se basa en la clnica, apoyada por una

serie de estudios complementarios.
*En atencin primaria el 10 diagnstico de IC fue

falsamente positivo en el 50% de los casos, especialmente en
mujeres
BMJ, 1995
2 Criterios Mayores o 1 Mayor y 2 Menores
Los criterios menores solo tienen valor cuando se excluyeron
otras causas GGP
GGP
El R3 en el Servicio de
Emergencia
R3
GGP
*Examen fsico: otros elementos
Choque de punta
Ingurgitacin yugular
Reflujo hepatoyugular
R3-R4
Soplos cardacos
Estado mental
Piel: temperatura, color, relleno capilar
Pulmn: ademas de los crepitantes,roncus y sibilancias
Elementos como factores de descompensacin
CHOQUE DE PUNTA
Evaluar desplazamiento
Por fuera del 5 espacio intercostal, linea
mediaclavicular: CARDIOMEGALIA
INGURGITACION YUGULAR
MTODO DE LEWIS
+
5 cm HO
S: 78-95% E: 89-93%
INGURGITACION YUGULAR
MTODO DE LEWIS
S: 78-95% E: 89-93%
REFLUJO HEPATOYUGULAR
Maniobra de Pasteur-Rondot.
S: 55-84% E: 83-98%
Inspiracin profunda.
Una elevacin de > 3 cm por

el lapso de 15 segundos
indica hipertensin venosa
Compresin de por lo menos

10 segundos en cuadrante
superior derecho
REFLUJO HEPATOYUGULAR
*Dificultad diagnstica en:

Ancianos
Obesidad
Enfermedades pulmonares concomitantes (EPOC)
ECG
Raramente normal (Alto VPN)
Alteraciones de la FC: TS
Alteraciones del ritmo: FA
Bloqueos intraventriculares:
BRI
HVI
Ondas Q
Trastornos en la Repolar.Vent.
Arritmia Ventricular frecuente
Aumento de la mortalidad a 5 aos: Q anormales en MD, BRI

o duracin del QRS > 120 ms.
Radiologa
Normal 18% (No excluye IC)
Cardiomegalia
Congestin pulmonar ala de mariposa
Derrame pleural uni o
bilateral
Excluye otros
diagnsticos
PWP
Hallazgo radiolgico
mmHg
Igualacin del tamao de los vasos de las porciones apicales y

13 - 17 basales.
18 23 Redistribucin de flujo (cefalizacin).
Edema intersticial:
Septal: lneas B de Kerley.
20 - 25 Perivascular: prdida de la nitidez de los bordes de los vasos.
Subpleural: acumulacin de lquidos entre los pulmones y la pleura adyacente.
> 25 Infiltrados perihiliares algodonosos y en Alas de mariposa.

Radiologa
El examen fsico aislado es un pobre predictor de baja FE
La relacin cardiotorcica aumentada es el mejor indicador

radiolgico de deterioro de la Fraccin de Eyeccin (FE)
ECOGRAFIA PULMONAR
Insuficiencia cardaca:
*Lineas B patolgicas (sensibilidad 100%,

especificidad 98%)
*Derrame pleural
*Vena cava inferior
*Otros diagnsticos
ECOGRAFIA PULMONAR
Lineas B prominentes
ECOGRAFIA PULMONAR
Lineas B
prominentes
ECOGRAFIA EN DISNEA
Edema
Normal Agudo de
Pulmn
ECOGRAFIA EN DISNEA
DERRAME PLEURAL
Ecografia de vena cava inferior
Ecocardiograma
Confirmar o descartar
diagnstico
Sistlica y/o
diastlica
Etiologa
Severidad
Diagnsticos
diferenciales
ECOCARDIOGRAMA
Dimetro ventricular (dilatacin de cavidades).
Espesor parietal (hipertrofia concentrica / excentrica).
Dimetro Auricular (dilatacin de AI).
Dimetro artico (dilatacin artica/diseccin).
Funcin sistlica (Contractilidad).
Trastornos segmentarios de la motilidad
(Hipoquinesias/Aquinesias).
Funcin diastlica (trastornos de la relajacin, relacin E/A).
Disfuncin valvular (estenosis / insuficiencias).
Pericardio (engrosamiento / Derrame / Taponamiento cardaco).
Laboratorio
Hemograma (infeccin)-Hb (evaluar anemia)
Urea-Creatinina
Glucemia
Gasometra
CPK-Mb-TnT (segn sospecha de sndrome
coronario agudo)
IonogramaN-(hiponatremia: mal pronstico)TP
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 72 aos de edad,
antecedente de HTA (enalapril 15 mg/da), tabaquista,
EPOC tratada con ipratropio-salbutamol.
Ingresa por disnea de 48 hs. de evolucin.
Lcido, Ta: 190-100 mmhg , FC: 110/ min, FR : 24/min,
T: 36,9 C, Sat : 90%.
Hipoventilacin y roncus bilaterales, escasos crepitantes
bibasales, 1/3 yugulares con colapso parcial, edemas 2/6
en MII.
Lab : Bcos : 9.500 /mm3, HTO 46%,urea:50 mg/dl,
creat: 0,9 mg/dl, Na: 134 mEq/L, K: 3,9 mEq/L,
Prohormona BNP es liberada cuando se produce dilatacin
ventricular, incremento de la tensin de la pared
Prohormona BNP(108 AA) es dividida por endoproteasas en
NT-proBNP(76AA) inactiva y BNP (32 AA) bioactiva
BNP
Vasodilatacin.
Estimula la diuresis y natriuresis.
Disminuye la actividad del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y del sistema
simpatico.
Los peptidos natriurticos son eliminados por los
riones.
Valores de corte de NT proBNP
en insuficiencia cardiaca aguda
Edad del <50 aos 50-75 aos >75 aos
paciente
Para excluir <300 ng/mL IC aguda improbable
Para incluir > 450 ng/mL > 900 ng/mL > 1800 ng/mL
IC aguda IC aguda IC aguda
probable probable probable
European Heart Journal, (2006), 27, 330-337

Clase I
Los test BNP o NT-proBNP pueden ser usados en
situaciones agudas para confirmar o excluir el diagnstico de
insuficiencia cardaca en pacientes que presentan signos o
sntomas ambiguos.
(Nivel de evidencia: A)
BNP Y pro-BNP
Falsos positivos:
*Sepsis
*Cirrosis
*Hipertiroidismo
*TEP
*Enfermedad pulmonar severa
Pueden variar los resultados:
*Obesidad
*Disfuncin renal
Sospecha diagnstica
Sntomas y signos compatibles
Cardiopata previa
Rx de torax/Eco pulmonar/Ecocardiograma basico
/BNP-ProBNP/ECG compatibles
Probable ICA
+
Ecocardiograma compatible
Alteraciones estructurales y/o funcionales
Diagnstico de ICA
Factores Precipitantes- 70%
Anemia Arritmias
Hipertiroidismo Coronariopata
Infeccin HTA no controlada
Embarazo TEP
AINE Corticoides Abandono tto

ATB Antiarrtmicos Dieta
B. Clcicos Alcohol
Restriccin o sobrecarga lquidos
Tricclicos
Resultados: Factor de Descompensacin
30
25
20
15
10

Evaluacin Clnica Rpida del Estado
Hemodinmico (2 min)
Congestin en reposo
NO SI
Caliente & Caliente &

NO SECO HMEDO
Baja
Perfusin PCP e IC N PCP IC N
en reposo
FRIO & SECO FRIO &
SI
PCP IC HMEDO
PCP IC
Grady KL, Circulation, 2000
Evaluacin Clnica Rpida del Estado
Hemodinmico (2 min)
BAJA PERFUSIN (FRO) CONGESTIN (HMEDO)
Baja amplitud de pulso Ortopnea

Pulso alternante Ingurgitacin Yugular
Frialdad de brazos y piernas Rales crepitantes
Deterioro de la funcin renal R3
Oliguria Ascitis
Hiponatremia Edemas perifricos / Hepatomegalia
Alteracin del sensorio Reflujo Hepatoyugular
A: TIBIO Y SECO NORMAL

B: TIBIO Y HUMEDO EDEMA AGUDO DE PULMON
C: FRIO Y HUMEDO SHOCK CARDIOGENICO

L: FRIO Y SECO BAJO GASTO/HIPOVOLEMIA
Modificado de Forrester Am J Cardiol 1977;39:137
Congestin
FALLA
VASCULAR
Normal PA alta
Normal EAP
Cronicos
2.2 descompensados
2.0
MIXTA
Shock PA Baja: IC avanzada
1.5
Hipovolmico Shock
1.0
cardiognico
0.5 FALLA
PA reducida/ hipoperfusion MIOCARDICA
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
PCP
H-I H-II
C-I C-II
Normal
Edema
pulmonar
IC
(l/m/m2)
H-III H-IV
C-III C-IV
Shock Shock
hipovolmico cardiognico
PCP (mmHg) Congestin pulmonar
H I-IV se refiere a la gravedad hemodinmica, ndice cardaco (IC) y las presin capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectivamente.
C I-IV se refiere a la gravedad clnica
INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO
*A va area
*B ventilacin y oxigenacin
*C circulacin
En una minora de casos se requiere de entrada la

intubacin.
Para los que no requieren intubacin iniciar con
VNI. Cautela en shock cardiognico y en
insuficiencia cardaca derecha.
SINDROMES DE INSUFICIENCIA
CARDIACA DESCOMPENSADA
*Escenarios:
ICA normootensiva
ICA hipotensiva
ICA hipertensiva
Disnea o congestin con SCA
IC derecha aislada aguda
ESCENARIO 1
*Insuficiencia cardiaca normotensiva: (50%)
*Disnea y congestin con normotensin

* PAS entre 90-140 mmHg
*Es el escenario ms frecuente
*Habitualmente historia de progresivo empeoramiento de
IC crnica
*Desarrollo ms gradual de los sntomas
(das a semanas)
*Congestin sistmica predominante y pulmonar
*FSVI (Fey) reducida
*Tratamiento inicial con diurticos (2,5 la dosis oral
de diurticos que recibia dividida en tres
administraciones /da)
ESCENARIO 2
*Insuficiencia cardiaca hipotensiva (< 5% de los casos)
*Disnea y/o congestin con hipotensin

(PAS < 90 mmHg)
*Dos tipos de pacientes:
1)Hipotensin sin hipoperfusin ni shock cardiognico
(similares al escenario 1)
2)Hipotensin con clara hipoperfusin o shock

cardiognico (1%): asociada a bajo gasto cardaco
y con afectacin de funcin renal.
Asociados a IAM del VI, IAM VD, rotura del musculo
papilar con insuficiencia mitral aguda
ESCENARIO 3
*Insuficiencia cardaca hipertensiva: (25%)
*Comienzo rpido
*PAS > 140 mmHg
*Aumento del tono simptico y activacin NeuroH
*Aumento de la PCP
*Euvolmicos o levemente hipervolmicos
*FSVI preservada
*Rales pero no (o poco) edema perifrico
*Frecuente presentacin como EAP
*Buena y rpida respuesta al tratamiento con altas dosis
de nitritos y bajas dosis de diurticos
ESCENARIO 4
*El paciente presenta disnea o congestin con
sndrome coronario agudo: 25% de los sndromes
coronarios agudos presentan insuficiencia
cardaca
Se puede manifestar con cualquier escenario de los

descriptos.
ESCENARIO 5
*Insuficiencia cardaca derecha aguda aislada:
*Pacientes sin edema pulmonar
*Se asocia con:
Hipertensin pulmonar
IAM del ventriculo derecho
Valvulopata tricuspidea
SOSPECHA
de ICA
Sindrome coronario Shock cardiognico

Agudo Vasopresores
AAS nitratos Diurticos Inotrpicos
Reperfusin coronaria
Otros escenarios
Insuficiencia cardiaca normotensiva:
PAS 90- 140 mmHg
(predominio de congestin sistmica)
Objetivo : diuresis
Tratamiento:
Diurticos en altas dosis (valorar perfusin)
Vasodilatadores a bajas dosis
Insuficiencia cardiaca hipotensiva:
PAS < 90 mmHg
Objetivo : diuresis, PA y gasto cardaco
Tratamiento:
Predominio de congestin sistmica
Diurticos en bajas dosis (valorar perfusin)
Predominio de hipoperfusin sistmica
Prueba de volumen (si hay hipovolemia)
Inotrpicos (dobutamina)
Insuficiencia cardiaca hipertensiva:
Predominio de congestin pulmonar
PAS > 140 mmHg
Objetivo : PA
Tratamiento:
Vasodilatadores a dosis crecientes
Diurticos a bajas dosis
Indicadores pronsticos:
*PAS: valores altos se correlacionan con menor mortalidad
intrahospitalaria y post alta
*Enfermedad coronaria: extensin y severidad predice peor
pronstico
*Troponina elevada: mayor mortalidad y reingreso
*Asincronia ventricular (QRS ancho): mayor mortalidad
*Deterioro de funcin renal: mayor mortalidad
*Hiponatremia: aumenta mortalidad post-alta
*Congestin clnica al alta: predictor de mortalidad post alta
y morbilidad
*ProBNP o BNP elevados: mayor mortalidad
*Capacidad funcional al alta
*Nueva arritmia en la internacin
JACC 2009 Vol 53:N 7 :557
Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardaca
aguda:
*Clnicos: disminuir la disnea y el peso, aumentar la diuresis
y mejorar la oxigenacin
*Hemodinmicos: disminuir la presin capilar pulmonar y
aumentar el gasto cardaco
*Analticos: preservar la funcin renal, normalizar la
glucemia y los trastornos electrolticos y disminuir el BNP
y/o Pro BNP
*De resultado: disminuir la mortalidad a corto y largo plazo,
la estancia hospitalaria y la necesidad de IOT
*Diagnsticos diferenciales de Insuficiencia
Cardaca descompensada:
Cardiovascular:
Sndrome coronario agudo
Ruptura valvular/septal aguda
Diseccin artica
Estenosis artica crtica
Endocarditis/Miocarditis
Derrame/taponamiento cardaco
*Diagnsticos diferenciales de Insuficiencia Cardaca
descompensada:
Pulmonar:
EPOC
TEP
Neumona
SDRA
Otros:
Sobrecarga de volumen pura
Insuficiencia renal
Postransfusin
Sepsis
*Terapetica en Prehospitalario:
O2
Nitritos sublinguales
NTG
Terapetica:
Posicin semisentado
Oxigenoterapia: objetivo : sat. 95% con O2 /VNI/VM
VNI: dos modos:

CPAP
Bilevel (IPAP y EPAP)
VNI EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
una herramienta subutilizada
Efectos de la VNI en la ICA:
*Aumenta la capacidad residual funcional

*Aumenta el volumen corriente
*Aumenta el intercambio alveolo-capilar de O2
*Disminuye la frecuencia respiratoria
*Disminuye la precarga
*Disminuye la postcarga
*Aumenta el gasto cardaco
Efectos de la VNI en la ICA:
*Mejora precozmente los parmetros clnicos y

gasomtricos
*Disminuye el nmero de intubaciones
endotraqueales
*Disminuye el porcentaje de ingresos a cuidados
crticos
*Disminuye la mortalidad a corto plazo
Inicio de la VNI en la ICA:
*Se inicia con CPAP

*La Bilevel se indica cuando se asocia a hipercapnia,
disnea extrema o falla la CPAP
*La VNI se recomienda como tratamiento de primera
lnea en el EAP
*Indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda moderada a severa con:
1)Disnea severa a moderada con uso de musculatura
accesoria o movimiento abdominal paradojal
2)FR > 25/ min.
3)Deterioro gasomtrico con Sat. <90% o
< 60 mmHg o PaFIO2 < 300
Diurticos de asa (Furosemida):
Indicaciones: tratamiento de los sntomas de la sobrecarga

hdrica
Dosis segn situacin clnica:
Si tomaba por VO= dosis inicial EV
Los bolos no deben superar 1mg/Kg
ICA leve: 20-40 mg EV bolo. Mantenimiento: 20-60 mg/da
ICA moderada-grave: 40 mg EV bolo. Mantenimiento 40-
100 mg/da o 5-40 mg/hora en infusin continua.
(5 amp. de furosemida en 100 ml de Dex5%)
Monitoreo: PA, funcin renal, ionograma, diuresis
Ultrafiltracin:
En pacientes que no responden en forma adecuada al

rgimen agresivo con diurticos.
Guia AHA 2013

Vasodilatadores: Nitroglicerina
Indicaciones: tratamiento de ICA con PAS adecuada

(> 110 mmHg) y en SCA
Contraindicaciones: hipotensin arterial, sildenafil.
Dosis: 5-200 microg/min segn respuesta clnica y PA

NITROGLICERINA
*Vasodilatador venoso , coronario y en menor

medida arteriolar
*Comienzo de accin: 2 - 3 minutos

*Duracin de la accin: 3 - 5 minutos
*Efectos adversos: cefalea, taquicardia, mareos, vmitos,

metahemoglobinemia
Vasodilatadores: Nitroprusiato
Indicaciones: tratamiento de ICA grave con HTA severa
Contraindicaciones: sndrome coronario agudo,

sildenafil.
Dosis: 0,3 -5 microg/Kg/min segn respuesta clnica y

PA
NITROPRUSIATO DE SODIO
*Vasodilatador venoso y arteriolar

*Inicio de accin 30 segundos
*Efecto mximo : 2 minutos
*Desaparece la accin luego de 3 minutos de suspensin
*Metabolitos: cianuro y tiocianato
*Efectos adversos: nuseas, vmitos, intoxicacin por
metabolitos
Inotrpicos: Dobutamina
Indicaciones: ICA con hipoperfusin periferica

resistente a diurticos y vasodilatadores a dosis
ptimas con o sin congestin pulmonar
Contraindicaciones: hipotensin arterial

(PAS < 85 mmHg), estenosis artica severa
Dosis : 2-20 microg./Kg/min.

Vasopresor: Noradrenalina
Indicaciones:
*Shock cardiognico, de primera eleccin
*Inotrpico de primera eleccin en ICA con
hipotensin(PAS < 90 mmHg) e hipoperfusin,
resistente a la administracin de fluidos.
Dosis: 0,2-1 microg/Kg/min.

Inotropicos: Dopamina
Indicaciones:
*ICA con hipoperfusin resistente a diurticos y
vasodilatadores a dosis ptimas con hipotensin arterial
*Inotrpico de segunda eleccin en ICA con PAS
< 90 mmHg y sin respuesta a la administracin de fluidos
*Retencin de lquidos resistente a diurticos de asa y tiazidas
en bajas dosis
Dosis: 3-5 microg/Kg/min (inotrpico), 5-20
microg/Kg/min(vasopresor)
Teraputica concomitante de la ICA:
IECA/ARAII:
Sin tratamiento previo puede indicarse en el segundo o
tercer da en dosis bajas cuando est
hemodinamicamente estable
Con tratamiento previo mantenerse en la misma dosis
En hipotensin, shock, insuficiencia renal,
hiperpotasemia , suspenderlos.
Control de PA y funcin renal en tratamiento
concomitante con diurticos.
Beta bloqueantes:
Se mantienen si no existen contraindicaciones y la
descompensacin es leve y no hay hipotensin
Se interrumpe en: bradicardia, bloqueo AV completo,
shock cardiognico, broncoespasmo, inestabilidad
hemodinmica con signos de bajo gasto cardaco o
ICA grave.
Antagonistas de la aldosterona:
Indicados en :
IC clase funcional II con fraccin de eyeccin < 30% y para
CF III-IV y una Fraccin de eyeccin < 35%.
Los pacientes clase II tienen que tener una
internacin cardiovascular previa o pptido
natriurtico aumentado con creatinina < 2,5 en el
hombre o < 2 en la mujer y potasio < 5 mEq/l.
IAM con fraccin de eyeccin < 40%, recibiendo IECA y
que tengan sntomas de IC o historia de DBT
Up to date 2015
Antagonistas de la aldosterona:
Si lo venia tomando y era adecuadamente indicado
evaluar su continuacin durante la descompensacin.
Datos observacionales sugieren indicarlos al momento
del alta hospitalaria.
Espironolactona
Eplerenona
Up to date 2015
Antiagregacin con heparina
Anticoagulacin si est indicada
Gua AHA 2013

Criterios de alta domiciliaria:
*Mejora clnica subjetiva
*Diuresis adecuada(30 ml/hora O 0,5 ml/Kg/hora, 1000 ml en
24 hs)
*PAS > 90 mmHG
*FC < 100/min.
*Sat. O2 > 90%
*Arritmia controlada
*Sin dolor torcico
*Sin elevacin de biomarcadores
*Sin alteracin significativa de funcin renal basal y electrolitos
*Posibilidad de seguimiento ambulatorio
Alta domiciliaria:
*Evaluar modificacin del tratamiento previo

y/o factores precipitantes: la mayora se vuelve
a reinternar por falta de correccin de los mismos
Factores predisponentes a eventos postalta:
muerte o reinternacin
*Insuficiencia renal
*Neumona
*No adherencia al tratamiento
*No adherencia a la dieta
*Arritmias
*HTA
*Sndrome coronario agudo
SHOCK CARDIOGENICO
*Cuando el miocardio pierde el 40%

de su funcin en un corazn normal
previo o el corazn enfermo pierde
un porcentaje menor en el tiempo
SHOCK CARDIOGENICO
Causa ms frecuente de muerte en UCO
Tasa de mortalidad alrededor de 40 - 50%
IAM con supradesnivel del ST es el principal

desencadenante ( en el 9% de todos los IAM)
SHOCK CARDIOGENICO
*Incapacidad del corazn de mantener un flujo

sanguneo que cubra las demandas metablicas
y tisulares de oxgeno en condiciones de reposo
con un volumen intravascular adecuado
(PCP >= 15 mm Hg) (sin hipovolemia) y en
ausencia de arritmias
SHOCK CARDIOGENICO
*Cuando el 40% o ms del VI est comprometido

(isquemia 55% anterior) o menor cuando est
asociado a compromiso VD, complicaciones mecnicas
o dao previo de VI
*El 11-29% de los Shock por IAM se manifiestan al

ingreso , la mayora dentro de las 48hs. despus del
inicio del IAM
SHOCK CARDIOGENICO
*Definicin:
*PAS < 90 mmHg o cada de 30 mmHg del basal por al

menos 30 minutos o se requiere vasopresores para
mantener una PAS > 90 mmHg
*Con signos de reduccin del volumen minuto:

Diuresis menor a 20 ml/hora
Deterioro del estado mental
Vasoconstriccin perifrica: extremidades frias
Aumento del lactato
SHOCK CARDIOGENICO
Disminucin de la descarga sistlica
Prdida de la contractilidad
IAM
Insuficiencia cardaca crnica reagudizada
Complicaciones mecnicas
Insuficiencia mitral
Insuficiencia artica
Comunicacin IV
Ruptura de pared libre del VI
SHOCK CARDIOGENICO
Disminucin del llenado sistlico
Miocardioapata hipertrfica
Miocardiopata restrictiva
Patologa valvular
Insuficiencia artica aguda
Estenosis mitral y artica
SHOCK CARDIOGENICO
Depresin de la contractilidad miocrdica no
isqumica
Miocarditis
Sepsis
Contusin miocrdica
Sobredosis de drogas cardiotxicas
Postcardiotomia
Miocardipatia inducida por estres
SHOCK CARDIOGENICO
Diagnstico :
Antecedentes : disnea, angina, dolor
torcico, sincope.
Examen fsico: hipotensin arterial ,
hipoperfusin perifrica(extremidades fras,
oliguria, alteracin del estado mental) ,
ingurgitacin yugular, R3 , R4, crepitantes,
soplos de insuficiencia valvular.
SHOCK CARDIOGENICO
ECG
Rx Tx
EAB
Laboratorio completo con enzimas cardacas
ECOCARDIOGRAMA de eleccin :
(motilidad parietal, funcin VI, VD, ruptura
cardaca, CIV, infarto VD, alteraciones
valvulares)
SHOCK CARDIOGENICO
TRATAMIENTO:
O2-VNI- ARM
Optimizar la precarga si se encuentra disminuida:
bolos de 250-500 ml
Vasopresores: noradrenalina, dopamina
Inotrpicos: dobutamina
Baln de contrapulsacin intrartico
Dispositivos mecnicos de soporte circulatorio
Angioplastia coronaria
Terapia con trombolticos
BIBLIOGRAFIA
*Cardiovascular Emergencies Amal Mattu (2014) : 111
* European Heart Journal (2015) 36, 12231230
* Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 :27 (2015)
* Cardiol Clin 30 (2012) 651664
* Hospital Medicine Practice (2015) Vol 3 N2

Insuficienciacardiaca2015 150808201511 Lva1 App6891

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INSUFICIENCIA CARDIACA

*El departamento de emergencia es el contacto

*El sndrome est asociado con una morbimortalidad

*Sndromes de insuficiencia cardaca:

JAMA 2011. Vol 305:1702

*Muerte dentro de los 30-90 das = 15%

Circulation Journal 2012. Vol 76: 532

Circulation Journal 2012. Vol 76: 532

*Los casos ms graves (CF IV) tienen una

*La incidencia de IC se duplica cada dcada por

*El pronstico de la IC empeora cuando existe:

*La insuficiencia renal duplica el riesgo de muerte

*En ciertos casos de insuficiencia cardaca con

*Puede haber distintos grados de superposicin de

*La mayora de los sndromes de insuficiencia

*Alrededor del 50% tienen deterioro de la funcin

Disminucin de expulsin o dificultad de

Efecto hipertrofiante Fibrosis, apoptosis

*Repetidas reinternaciones por insuficiencia cardaca

* Insuficiencia cardaca Incapacidad de los

Aurigemma, Zile, Gaasch

Sexo +++ Mujeres +++ Hombres

F. Sistlica Conservada (FE >40%) Disminuida (FE <40%)

Tamao VI +++ No dilatado con +++ Dilatado

RX Congestin con o sin Congestin y

1277 pacientes 400 468

312 sin eco 200 242

435 Fey > 45% 530 Fey < 45%

REGISTRO CONAREC XVIII

CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000

Enf. Coronaria 32.6 %

REGISTRO CONAREC XVIII

REGISTRO CONAREC XVIII

Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica habitual

Clase III Los sntomas aparecen con una actividad

Clase IV Los sntomas aparecen en reposo

N. York Heart Association

*El diagnstico se basa en la clnica, apoyada por una

*En atencin primaria el 10 diagnstico de IC fue

Una elevacin de > 3 cm por

Compresin de por lo menos

*Dificultad diagnstica en:

Aumento de la mortalidad a 5 aos: Q anormales en MD, BRI

Igualacin del tamao de los vasos de las porciones apicales y

18 23 Redistribucin de flujo (cefalizacin).

> 25 Infiltrados perihiliares algodonosos y en Alas de mariposa.

El examen fsico aislado es un pobre predictor de baja FE

La relacin cardiotorcica aumentada es el mejor indicador

*Lineas B patolgicas (sensibilidad 100%,

*Vena cava inferior

Para excluir <300 ng/mL IC aguda improbable

European Heart Journal, (2006), 27, 330-337

AINE Corticoides Abandono tto

REGISTRO CONAREC XVIII

Caliente & Caliente &

Baja amplitud de pulso Ortopnea

A: TIBIO Y SECO NORMAL

C: FRIO Y HUMEDO SHOCK CARDIOGENICO

PCP (mmHg) Congestin pulmonar

En una minora de casos se requiere de entrada la

*Disnea y congestin con normotensin

*Disnea y/o congestin con hipotensin

2)Hipotensin con clara hipoperfusin o shock

Se puede manifestar con cualquier escenario de los