ASOCIATIA PENTRU PROMOVAREA INVATAMANTULUI EUROPEAN BACAU

SCOALA SANITARA POSTLICEALA BACAU

Ortopedie 4
4. Osteonecrozele aseptice. Tuberculoza osteo-articulara.
Osteonecroza aseptic este o
afeciune a osului datorat
reducerii locale a fluxului
sangvin, ducnd la necroz.
Regiunea osoas, devitalizat
i pierde funcionalitatea
normal, devine mai puin
rezistent i poate aprea
colaps osos. Poate fi produs
de traumatisme interesnd
vasele sangvine ale osului, de
blocaje ale circulaiei arteriale
(tromboz, embolie), de
vscozitatea crescut a
sngelui sau n vasculite.
La nivelul osului
articular, ONA poate
determina distrugerea
suprafeelor articulare.
Exist mai multe teorii
referitor la cauzele ONA:
-traumatisme ale vaselor
de snge
compresie vascular
-expunere la presiuni
vscozitate crescut a sngelui, vasculit
mari, scufundri la
adncimi mari, Printre factorii de risc se numr: --
alcoolismul
-obstrucii arteriale
embolii, tromboze, -administrarea prelungit i dozele mari
siclemie de steroizi
-expunerea la radiaii
Ex: NECROZA ASEPTICA DE CAP
FEMURAL
- Este foarte important de a diagnostica precoce NACF deoarece
aceasta boala infirmizanta ce afecteaza in principal tinerii poate fi
oprita in evolutia sa in stadiile initiale.

- Un alt argument pentru un diagnostoc precoce este bilateritatea

bolii ce variaza intr-un procent de 30-70%

- Medici de familie, reumatologii si radiologii trebuie sa se

gandeasca la posibilitatea unei NACF ori de cate ori examineaza
un pacient cu durerii la nivelul soldului singura atitudine corecta
cand nu poate fi identificata o cauza a durerilor este indrumarea
pacientului catre ortoped
 ANATOMIE PATOLOGICA
- Leziunea principala in NACF este o zona de necroza in forma de pana
(triunghiulara) ce se dezvolta la polul superior al capului femural
- cartilajul articular va ramane in primele etape ale bolii intact, nutritia
acestuia realizandu-se in special prin imbibitie din lichidul sinovial.
Astfel capul femural va ramane rotund pentru mult timp
- Radiologic va aparea o densificare a zonei respectice
 - procesul reparator este oprit deoarece raman zone de os necrotic
neinvadat de tesutul conjunctiv
- se vor creea astfel falii intre tesutul osos necrozat si cel reparator care
(sub influenta stresului mecanic) determina microfracturi si
transformarea tesutului vascular in fibros
- concomitent acelasi proces are loc si la nivelul tesutului osos
subcondral producandu-se fractura subcondrala
- intervalul dintre intreaga zona
necrozata si tesutul osos medular
ocupat de tesut fibros dens izoleaza
zona ca un sechestru

- pe radiografie zona de demarcatie

este reprezentata de o linie
radiotransparenta cunoscuta sub
numele de semnul semilunei

- capul femural este inca sferic

- Solicitarile ce se vor exercita in
continuare pe zona fragilizata vor duce la
o prabusire progresiva in zona portanta
la inceput numai la o usoara infundare a
sechestrului (semnul decrosajului)

- cartilajul datorita pierderii suportului

osos cat si prin interceptarea aportului
vascular din circulatia subcondrala se
uzeaza pana la denudarea osului necrozat
 VASCULARIZATIA CAPULUI FEMURAL

- inelul arterial de la baza colului

femural asigura nutritia atat capului
cat si colului femural

- partea posterioara a inelului

provine din artera circumflexa
mediala iar partea anterioara din
circumfleza laterala

- ramurile ascendente ale acestui

inel penetreaza capsula dand
nastere la arterele epifizare si
metafizare
Nutritia cartilajului articular

- se realizeaza prin imbibitie

din lichidul sinovial dar si de la
nivelul circulatiei subcondrale
prin stratul sau profund
 ETIOLOGIE
- Este mai frecventa la barbati decat la femei 4:1
- Varsta medie intre 40-60 ani

Sunt cunoscuti multi factori etiologici asociati cu aceasta boala :

Alcoolismul este discutabil desi procentul de alcoolici in randul
bolnavilor cu NACF este crescut
Hipercolesterolemia si hiperlipemia - sunt frecvent asociate cu NACF
actualmente presupunndu-se ca emboliile grasoase pot produce boala
Administrarea de corticoizi utilizati ca tratament de fond intr-o
serie de boli de tip autoimun, inflamator sau alergic pot produce
NACF
- Corticoterapia prelungita cu doze mari (>30 mg prednison /zi)
este un risc major dar mecanismul patogenic nu este inca cunoscut
- susceptibilitatea la NACF postcorticoterapie variaza de la un
individ la altul, observandu-se chiar variatii intre solduri la acelasi
individ
- in general riscul de boala creste proportional cu doza si durata
tratamentului
Hiperuricemia si guta sunt frecvent prezente la pacientii cu NACF

Boala de cheson este implicata constant in etiologia NACF. Bulele de

gaz (azot) producand obstructia vaselor
- In aproximativ 15-20% din cazuri etiologia ramane neprecizata fiind
cunoscuta ca necroza idiopatica a capului femural

- Intr-un procent de 30-50% boala este bilaterala dar afectarea nu

este simetrica

- Rolul microfracturilor pe fond de osteoporoza in regiunea antero-

superioara nu a fost stabilit.
PATOGENIE
- NACF este un infarct osos
localizat in portiunea
anterosuperioara a capului
femural
- osul necrotic are un modul
de elasticitate de 70% din cel
al osului sanatos iar rezistenta
la fracturare scade la 50%
In osul normal apar succesiv In osul necrotic aceste
microfracturi trabeculare microfracturi se insumeaza ducand
datorita traumatismelor sau la colapsul osos al zonei
stresului fiziologic dar sunt subcondrale din zona de sprijin,
reparate de un proces rezulta astfel o incongruenta
fiziologic constant asigurat de articulara generatoare de artroza
celulele vii ale osului. precoce si invaliditate
 Circulatia de la nivelul capului femural a fost studiat prin
angiografii repetate ale arterelor epifizare laterele si sectiuni
histologice. Astfel au fost descrise 3 zone de vascularizatie:

- Zona normala (NVZ)

- Zona vasculara reparatorie (RVZ)
- Zona venoasca avasculara (AVZ)

S-a ajuns la concluzia ca blocajul

circulator este localizat la limita
dintre NVZ si RVZ - zona
corespunde concentrarii maxime
a solicitarilor mecanice
Emboliile grasoase pot determina ocluzii intra
sau extra-osoase ale vaselor mici ele fiind
incriminate in etiologia NACF
- originea acestor depuneri lipidice poate
fi reprezentata de lipoproteinele plasmatice,
ficatul gras sau pur si simplu adipocitele din
maduva osoasa
DIAGNOSTIC
- Cu cat diagnosticul este mai
precoce cu atat rezultatele
tratamentului sunt mai bune
- Anamneza este de obicei
nespecifica
- primele simptome sunt
durerile urmate de mers schiopatat
si reducerea progresiva a mobilitatii
soldului
- boala poate fi
asimptomatica in stadiile initiale

- in 50% din cazuri afectiunea este

bilaterala dar cu evolutie
asimetrica, examinarea atenta a
soldului controlateral fiind
obligatorie
- Semnele si simptomelele nefiind specifice prezenta factorilor
de risc pentru NACF constituie un argument important

- Cei mai importanti factori:

- Varsta (sub 50 ani)
- profesia (boala de cheson)
- alcoolismul
- corticoterapia
Model: Scafandru, sub 50 de
ani, alcoolic, cu corticoterapie..
Diagnosticul imagistic include:
- Examen radiologic
- Scintigrafie osoasa
- Computertomografia
- Rezonanta magnetica nucleara
Cea mai utilizata metoda este examenul radiologic

- in stadiile initiale desi pacientul poate prezenta dureri si apartine unei

grupe de risc modificarile radiologice pot lipsi

- O radiografie de fata normala trebuie s releve urmtoarele

repere:
interliniu articular regulat cu o nlime de 3mm;
U-ul radiologic, cu latura extern corespunztoare arrire-fond-
ului cotilului i latura intern corespunztoare peretelui intern al
bazinului;
arcul cervico-obturator este linia care reunete marginea
inferioar a ramului ilio-pubian cu marginea infero-intern a colului,
prelungit pe corticala intern a diafizei femurale.
Morfologia radiologic
normal a articulaiei oldului
a interliniul articular;
b U-ul radiologic;
c arcul cervico-obturator
profil Dunlap
permite msurarea unghiului de anteversie, care normal se
situeaz ntre 12-15 grade. Este patologic < 10 sau > 20 grade
Stadializarea clinico-radiologic n NACF
Clasificarea Ficat si Arlet:

Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi

confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime
(uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.

Radiografia convenional este n continuare negativ sau neconcludent

- tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei imagini
dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).
- Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare
intracefalice
Stadiul II apar primele manifestri
radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza
subcondral) alternnd cu zone porotice
sau geode, astfel nct aspectul capului
femural este caracteristic, ptat.
Stadiul III este marcat de colapsul osului
subcondral, iar procesul de nfundare a
zonei necrotice devine evident,
transformndu-se ntr-un veritabil
sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i
este patognomonic pentru NACF stadiul III.
Stadiul IV este stadiul evolutiv
final i const n modificri artrozice
avansate.
Pensarea spaiului articular i
modificrile osoase radiologice,
sunt caracteristice
unei coxartroze secundare evoluat.
Tomografia computerizat

Este o metod modern de diagnostic care a ctigat teren n

ultima perioad, fiind una din modalitile imagistice cele mai
fiabile de diagnostic precoce i ultraprecoce al NACF, de
regul, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare
prognostic i terapeutic remarcabil

Fiabilitatea i acurateea diagnosticului de NACF este n stadiile

precoce, infraradiologice, de 80-100%
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Este o tehnic relativ nou de diagnostic care are avantajul c este
neinvaziva
RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sau
scintigrafic, reflectnd distribuia nucleilor mobili ai moleculelor de
hidrogen. Semnalul puternic relev prezena adipocitelor i a
celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o evaluare indirect
a fluxului sanguin normal.
Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului sanguin i
anoxiei celulare. Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la
anoxie, mor primele, urmate de osteocite i adipocite.

Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prin RMN,

ca rezultat al distrugerii mduvei osoase, printr-un semnal
modificat, triunghiular subcondral. RMN este o metod de
diagnostic mult mai sensibil dect CT sau scintigrafia, cu o
fiabilitate i precizie de diagnostic de 90-100% n stadiile
incipiente, 0 - I, ale NACF.
Scintigrafia osoasa
Este o metod de investigaie imagistic specific, care se
efectueaz injectnd intravenos un izotop marcat, de regul
99Tehnetiu.
n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd se observ o zon
de hiperfixaie osoas pe o arie circumscris de la nivelul capului
femural afectat. Aceasta se datoreaz unei hipercaptri a
izotopului marcat, sugernd o reacie regenerativ osoas n jurul
zonei necrozate.
Tratamentul este variabil in functie de stadiul evolutiv:
I. Tratamentul conservator cu descarcare totala sau partiala a
capului femural s-a dovededit a fi ineficace. Chiar la pacientii in
stadiul I evolutia merge catre apartitia unui schestru si prabusirea
acestuia
II. Forajul decompresiv pare singura metoda eficace in aceasta etapa
a bolii
- stimuleaza ameliorarea durerii prin stimularea drenajului venos
- forajul incepe cu punctia capului femural pentru determinari
manometrice
- decompresia se practica manual cu o trefina de 8 mm
- Dupa foraj se indica plombarea defectului osos cu o grefa
corticospongiosa chiar vascularizata.
Forajul decompresiv da rezultate bune doar la pacientii
diagnosticatii in stadiul I
III. Stimularea electrica asociata cu forajul decompresiv poate sa
dea rezultate mai bune
IV. Osteotomiile femurale
au ca drept scop aducerea unei suprafete de cartilaj
intact la nivelul suprafetei de sprijin
- produc si o stimulare a circulatiei si crestere a a
fluxului sanguin
- interventiile chirurgicale sunt complexe rezultatele
nefiind intodeauna pe masura asteptarilor (instabilitate, rotatie si
scurtare a membrului)
V. Proteza de sold - In cadrul protezarii totale a articulatiei soldului
(artroplastia totala de sold) osul si cartilajul deteriorat sunt
indepartate si inlocuite cu elementele protezei.
-Capul femural deteriorat este
indepartat si inlocuit cu o tija
metalica care se introduce pe
centrul femurului. Tija
femurala poate fi sau nu
cimentata in os.
-O bila metalica sau ceramica
este fixata la partea
superioara a tijei. Ea
inlocuieste capul femural
deteriorat care a fost
indepartat.
-Cartilajul articular deteriorat
de la nivelul acetabulului este
indepartat si inlocuit de o
emisfera metalica ce se va
potrivi perfect in concavitatea -Un distantier de plastic, ceramica sau
osului coxal. Ea este fixata
uneori cu ajutorul unor metal este introdus intre bila (noul cap
suruburi sau cu ciment. femural) si emisfera metalica pentru a
permite o alunecare usoara.
Tuberculoza osteo-
articulara
Tuberculoza osteoarticulara
este o boal infecioas
cauzat de cele mai multe
ori, de Mycobacterium
tuberculosis.
Factori de risc general
favorizanti: subnutriie,
igien defectuoas, boli
infecioase anergizante
(rujeol, tuse convulsiv),
pleurezie.
Factori locali favorizanti:
traumatismul este
elementul revelator al unei Reprezinta cea mai frecventa
afeciuni preexistente localizare a tuberculozei
extrarespiratorii.
Localizare mai frecventa:
-vertebrala (morbul lui Pott)
-coxo-femurala
-la art genunchiului
-sacro-iliaca
-scapulo-humerala
Evolueaz n 3 faze anatomice:
-debut
-evoluie
-separare
Simptomatologia de debut
-cel mai frecvent se prezint ca o
monoartrit de intensitate,
asemntoare cu monoartrita
reumatismal, dar semnele
generale sunt de impregnare
bacilar: inapeten, astenie,
insomnie, scdere n greutate,
subfebrilitate, transpiraii nocturne
-durerea este cel mai frecvent
moderat, calmat de repaus
-impoten funcional prin durere
i contractur muscular
-dificulti la mers i mers
chioptat n artritele membrelor
-mobilitate articular diminuat
Simptomatologie in starea II:
sinoviala ngroat, adenopatie
n teritoriul supraiacent,
adenopatie satelit nedureroas,
atitudini vicioase (luxaii
patologice), abcese reci.--
Simptomatologie stadiul tardiv:
articulaia superficial este mult
tumefiat, contrastnd cu atrofia
muscular din vecintate; pielea
este albicioas (tumor alb),
uneori brzdat de vene dilatate;
uneori n vecintate se palpeaz
tumefacia unui abces.
Semne radiologice
Faza incipienta (de debut): nu se
observ nici o modificare radiologic,
cel mult o ngroare de pri moi;
Faza II: hipertransparen difuz a
extremitilor osoase, un flu al
contururilor mai ales la copil , in
deosebi semne de distrucie
cartilaginoas, si osoas.
Faza III tardiva : Distrucia osoas -
const in eroziuni i ancoe ru
delimitate de contururile osoase i
din imagini geodice subcondrale
deschise n contururile osoase, n
articulaie (carie osoas) sau aparent
nchise, cel mai adesea ru delimitate
i neconturate de osteoscleroz
Criterii de diagnostioc:

-Examene bacteriologice
-Examen histopatologic-
evidentiaza granulomul
tuberculos.
-Examenul clinico-epidemiologic-
indica suferinta pulmonara in
antecedente sau contact TBC
Princii de tratament:
1. Tratament de fond:

1. Medicamentos
2. Metode ortopedice
3. Procedee chirurgicale

2. Tratament adjuvant: masuri

igieno-dietetice / masuri psiho-
educationale
Tratamentul medicamentos-
scopul tratamentului:
-sterilizarea focarului si
vindecarea bolnavului
-prevenirea complicatiilor si a
recidivelor
-prevenirea selectarii bacililor
rezistenti in urma
tratamentului
-prevenirea transmiterii bolii
Preparate:
-Izoniazida
-streptomicina
-Rifampicina
-etambutol
-Pirazinamida Asociate, scheme consacrate de tratament.
Mijloacele ortopedice folosite
constau in:
-repaus la pat prelungit,3-4 luni
neintrerupt, folosind atele
adaptate regiunii bolnave;
-extensia continua transosoasa
sau cutanata pentru a combate
spasmul, a preveni colapsul osos
si a mentine suprafetele
inflamate la distanta;
-imobilizarea in aparat gipsat in
formele hiperalgice;
In general durata imobilizarii
gipsate trebuie sa fie cat mai
scurta: 30-45 zile la adult, 45-60
zile la copii, urmata de repaus in
atele sau extensie continua;
Mijloacele chirurgicale folosite:
-Abordarea precoce a geodelor
paraarticulare,de obicei dupa 3 sapt
de chimioterapie, efectuandu-se
chiuretaj-plombaj cu os spongios;
-Sinovectomie in formele sinoviale
care nu raspund la chimioterapie
general si local, efectuat 2-3 luni;
-Exciderea (deschiderea) abceselor
reci care nu reactioneaza la
tratamentul general si local;
-Tratamentul sechelelor si pozitiilor
vicioase prin osteotomie, artrodeza,
endoproteza;

Recuperarea articulara incepe

precoce, dupa 2-3 saptamani. Mersul
se face cu sprijin total dupa
integrarea plombajului osos. Durata
totala a tratamentului este de 6 luni;
Urmarirea pe termen lung:
Clinic: apetitul revine, cresterea
in greutate, creste forta fizica si
intelectuala, local durerile,
tumefactia dispar iar functia se
amelioreaza;
Radiologic: conturul oaselor si al
treveelor se reface, sechestrele
se integreaza, transplantele sunt
integrate, articulatia ia aspect de
artroza sau sinostoza;
Laborator: VSH si leucograma
normale;
Va multumesc pentru atentie!