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Enfermedad renal crnica

Priscilla Anglica Caballero Crdova


Definicin
La ERC en el adulto se define como la presencia de una alteracin
estructural o funcional renal (sedimento, imagen, histologa) que
persiste ms de 3 meses, con o sin deterioro de la funcin renal; o un
filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de
dao renal.

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Epidemiologia
377 casos por milln de habitantes, cuenta con alrededor de 52.000
pacientes en terapias sustitutivas, de los cuales el 80% de los
pacientes son atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social

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Etiologa
Diabetes mellitus
Idioptica
Vascular
Nefropata intersticial
Enfermedad poliquistica
hereditaria

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Patogenia
La hipertensin arterial HTA y la proteinuria destacan como los
factores pronsticos ms potentes de progresin, siendo, su vez,
factores de riesgo modificables de ERC

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El KCr es el test ms difundido, pero cuando el FG desciende aumenta
la secrecin tubular de creatinina (Cr), por lo que sobrestima el FG
real en un 10-30%. Adems conlleva el potencial error en la recogida
de 24 horas. El rango normal de la Cr srica es 0,8-1,3 mg/dl en el
hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, a Cr comienza a aumentar
cuando el FG desciende un 50%.

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Clasificacin: enfermedad renal crnica
(K/DOQUI)

Fase Filtracin glomerular Descripcin


1 90 ml/min/1.73m2 Dao renal con filtracin normal o elevada

2 60-89 ml/min/1.73m2 Dao renal con filtracin ligeramente


disminuida
3 30-59 ml/min/1.73m2 Dao renal con filtracin moderadamente
disminuida
4 15-29 ml/min/1.73m2 Dao renal con filtracin gravemente
disminuida
5 < 15 ml/min/1.73m2 (o Insuficiencia renal
dilisis)

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of


chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67:
2089-2100.
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La presencia de proteinuria es crucial, ya que es un factor modificable
que influye decisivamente en el pronstico y en la toma de decisiones
clnicas. Tiene un efecto txico renal directo, induce inflamacin y
fibrosis tubulointersticial, y contribuye a la perdida de la masa
nefronal

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La presencia de microalbuminuria persistente durante >3 meses es un
factor de riesgo de deterioro renal progresivo as como de eventos
cardiovasculares adversos, por lo que puede considerarse una
manifestacin de dao endotelial difuso, siendo una indicacin de
prcticas renoprotectoras y de modificacin de factores de riesgo
cardiovascular

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FACTORES DE RIESGO Existen factores de riesgo de inicio y factores
de riesgo de progresin de ERC. Factores caractersticos iniciadores
son: edad >60 aos, HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal
La proteinuria y la HTA son los dos factores de riesgo de progresin
modificables mejor documentados

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Cuando la funcin renal est mnimamente alterada (FG 70-100% del
normal), la adaptacin es completa y los pacientes no tienen
sntomas urmicos
A medida que la destruccin de las nefronas progresa, disminuye la
capacidad de concentracin del rin y aumenta la diuresis para
eliminar la carga obligatoria de solutos. La poliuria y la nicturia son los
primeros sntomas.

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Cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente
los sntomas que conforman el sndrome urmico: anorexia y
nuseas, astenia, dficit de concentracin, retencin hidrosalina con
edemas, parestesias, e insomnio.

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Diagnostico por imagen
Los riones pequeos (por debajo de 9 cm, segn superficie corporal)
indican cronicidad e irreversibilidad.
la poliquistosis renal, la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con
riones de tamao normal o aumentado.
superior a 2 cm, ello puede ser debido a patologa de la arteria renal,
reflujo vesicoureteral o diversos grados de hipoplasia renal unilateral.

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Biopsia renal Hay que valorar sus posibles riesgos frente a los
beneficios potenciales de la informacin que nos puede proporcionar.
Si se efecta en etapas precoces de la ERC su informacin puede ser
til. En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riones
esclerosados y terminales.

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Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente
del ritmo de progresin propio de la ERC

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Deben emplearse los frmacos estrictamente necesarios, en las dosis
e intervalos adecuados, y durante el tiempo necesario. Si es
imprescindible su empleo, hidratar adecuadamente y ajustar dosis al
FG
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Prevenir o retrasar la progresin de la ERC.
Control del peso con dieta y ejercicio acordes
Suspender el tabaco
Optimizar el perfil lipdico e hidrocarbonado.
Objetivos del tratamientoTensin arterial: en pacientes con ERC debe ser
130/85 mmHg. Con proteinuria >1 gr/24 horas debe ser 125/75 mmHg.
Proteinuria: El objetivo es reducir la proteinuria a <0,5 g/d; idealmente
llevarla a rango microalbuminrico, con 0.6-0.8 g/kg/da de protenas
Hidratacin
Restriccin del aporte proteico
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Tratamiento farmacolgico
bloqueantes del eje RAA
Su carcter reno y cardioprotector va mas all del efecto
antihipertensivo. Son especialmente eficaces en nefropatas
proteinricas, siendo la nefropata diabtica el mejor ejemplo.
Reducen la presin intraglomerular y, como consecuencia, la
proteinuria un 30-40 %.

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Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y
los antagonistas del receptor de la angiotensina 2 (ARA2) se
consideran igualmente eficaces como antihipertensivos y
antiproteinricos

Calcioantagonistas
En casos de HTA y/o proteinuria resistente se recomienda la
asociacin con calcioantagonistas
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Espironolactona
Importante efecto antiproteinrico, pero no recomendable por el
riesgo de hiperpotasemia en estadios 3-5 ERC, especialmente cuando
se asocia a bloqueantes del eje RAA. Requiere monitorizacin
frecuente de los niveles de K.
El tratamiento de la dislipemia con dieta y estatinas y/o ezetimiba se
considera cardioprotector y probablemente tambin renoprotector.
Debe evitarse el uso combinado de estatinas y fibratos.

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Cuando iniciar dilisis?
Niveles de BUN>100 mg/dl (36 mMol/L) o FG < 10 ml/min son valores
de referencia, tras los cuales suelen aparecer manifestaciones
urmicas y por lo tanto la dilisis estara indicada
ntomas incipientes como retencin hidrosalina o cada de la diuresis,
inapetencia, astenia variable y manifestaciones gastrointestinales
(nauseas y vmitos), indican que la necesidad de dilisis es inminente.
peritoneo funcional?
1. Dilisis
2. Hemodilisis
3. Trasplante renal
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Dilisis precoz
La Gua Espaola de Enfermedad Renal Crnica, seala dos momentos
en los que se debe comenzar el tratamiento sustitutivo en la ERC:
cuando el FG sea inferior a 15 ml/min/1,73 m2 y haya alguna
complicacin urmica no corregible con tratamiento convencional, y
siempre que el FG sea inferior a 6 ml/min/1,73 m2 aunque el enfermo
est asintomtico.
Trasplante renal