LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A B
No. RM : 184884
Tanggal lahir/Umur : 23-6-2013/ 11 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : 2 dari 2 saudara
Alamat Orang Tua : Manipa
Bangsa/suku : Indonesia
BBL/PBL : 5 Kg/ 67 cm
Ruang perawatan : Ruang Kanak-Kanak
Nama orang tua : (Tn. A dan Ny.A)
Jam periksa : 07.00 WIT
Status Umum
Autoanamnesis/Alloanamnesis oleh : Ibu pasien
Keluhan utama : kejang
Keluhan tambahan : demam, batuk pilek, keluar cairan
dari telinga.
 Anamnesis Terpimpin :
Kejang dialami 1 minggu SMRS, kejang dialami terus menerus
hanya berhenti 4-5 menit kemudian kejang lagi dan selama
kejang pasien tampak tidak sadar. Saat kejang seluruh tubuh
pasien menjadi kaku dan mata mendelik keatas. Selain itu
pasien juga batuk berlendir dan pilek selama 1 bulan, lendir
berwarna putih dan tidak diobati setelah batuk seminggu
pasien teraba sangat panas dan disertai pengeluaran cairan
putih dari telinga kanan, panas dialami terus menerus sempat
menurun dan kembali meninggi.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Pasien
sering batuk-batuk berulang sejak usia 1 bulan sampai sekarang dan
tidak pernah berobat
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. Namun keluhan batuk-batuk pasien juga dialami oleh ayah pasien,
menurut ibu dan nenek pasien, ayah pasien menderita batuk-batuk lama
dan mendapat pengobatan 6 bulan tetapi pengobatannya tidak tuntas
karena pasien tidak minum obat sejak menikah sampai pasien berusia 3
bulan.
Riwayat dan Respon Pengobatan :
Pasien pernah melakukan pengobatan di puskesmas 2 minggu
SMRS karena demam tinggi dan batuk, pasien sudah mendapat
pengobatan tapi ibu pasien tidak mengetahui obat apa yang
diberikan tetapi gejala pasien tidak berkurang.
 Riwayat Penyakit Lain

Cacar : + 9 bulan Difteri : - Thypoid : - TBC :-

Polio :- Pertusis : - Difteri : - Hepatitis : -

Lain-lain : - Tetanus : -
Status Neonatal dan Tumbuh Kembang
Tempat lahir : RS/RB/Rumah Ditolong oleh : dr/bidan/dukun

Lahir : Spontan/SC/Vacum A/S : -

Ketuban : Jernih/keruh/tidak ada

BCB/BKB/BLB (tidak diketahui) SMK/KMK (tidak diketahui)

BBL : tidak diketahui PBL : tidak diketahui

Riwayat IMD :- Vit K : -

Anak (Ke 2 dari 2 anak) Ibu Riwayat Keguguran : -

Berbalik : 6 bulan Duduk : 10 bulan Gigi pertama : 10 bulan

Berdiri : belum Jalan sendiri : Belum Bicara : belum

BB : 5 kg L. Kepala : 44 cm L. Dada : 41 cm

PB : 67 cm L. Lengan Atas : 11 cm L. Perut : 37 cm

Status Gizi : Baik

Makanan : Pisang usia 4 bulan

ASI : Sejak lahir Sampai Umur : Sekarang

Status Imunisasi
Vaksin Jumlah Belum Pernah Tidak Tahu
BCG
Hep B
Polio
DPT
Campak

Hib
PVC
Influenza
MMR
Tifoid

Hep. A
Varisela
HPV
Lain-lain
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit berat
Kesadaran : Stupor
GCS : E1V2M2
Tanda Vital : Nadi : 176 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit,
Suhu : 38,0C
Pemeriksaan Kepala
Normosefal, rambut berwarna hitam, tipis, terdistribusi
normal.
Ubun-ubun besar : menonjol
Lingkar kepala : 44 cm
Pemeriksaan Fisik Wajah
Pucat (-), ikterik (-), edema (-)
Mata : cekung (+), palpebra edema -/-, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+, isokor.
Hidung : tidak tampak kelainan, rinorea (-/-)
Bibir/Sel mulut : mukosa kering (+), pucat (-)
Gigi : Intak
Caries : (-)
Tenggorokan : Edema (-), hiperemis (-)
Leher : Skrofulderma (-)
Telinga : Otohrea (-/+)
Tonsil : T1=T1, hiperemis (-/-)
Kelenjar limfa : Pembesaran kelenjar (-)
Pemeriksaan Neurologi
Refleks pupil : +/+
Nervus Kranialis : Normal
Refleks cahaya : +/+
Pemeriksaan Kardiovaskuler
Bentuk dada : barrel chest
Inspeksi : simetris ka = ki
Palpasi : Batas jantung kiri linea
midclavicularis kiri, Batas jantung kanan
parasternalis kanan, batas jantung atas
ICS III kiri, Ictus kordis (-), Thrill (-),
shouffle (-).
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, reguler
Pemeriksaan Thorax
Inspeksi : simetris ka = ki, pergeseran
simetris, retraksi dada(-)
Palpasi : sela iga ka = ki, vocal fremitus
+/+, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesiculer +/+, Rh +/+, Wh -/-
Lingkar dada : 41 cm
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Distensi abdomen (-), nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Lingkar perut : 37 cm
Pemeriksaan Ekstermitas Pemeriksaan Genitalia
Col. Vertebralis : Skoliosis (-) kifosis (- )
lordosis (-) Tidak ada kelainan
KPR : +/+ Normal
APR : +/+ Normal
Refleks Patologis : Babinski (-)
Refleks Fisiologis : +/+ Normal
Kekuatan :
Tonus : hipertoni
Lingkar lengan atas : 11 cm
Edema : (-)
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Kernig Sign : (-)
Brudsinki I : (-) II : (-) III : (-) IV : (-)
Skoring TB
Parameter 0 1 2 3 Hasil
Kontak TB Tidak jelas BTA (-) Laporan keluarga Kontak dengan
kontak dengan pasien BTA (+)
3
pasien BTA (-)

Uji tuberkulin Negatif Positif ( 10mm atau

Belum
5mm pd keadaan
dilakukan
imunosupresi)
Status gizi BB/TB <90% atau Klinis Gizi Buruk
BB/U < 80% atau BB/TB <70% 2
atau BB/U <60%

Demam tanpa sebab jelas 2 minggu 1

Batuk 3 minggu 1
Pembesaran kelenjar 1 cm, jumlah >1,
0
limfe tidak nyeri
Pembengkakan Ada
0
tulang/sendi pembengkakan
Foto toraks Normal/tidak Sugestif TB
1
jelas
Jumlah 8
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

WBC 9.5 4.0-10,0 [103/mm3]

22 Mei 2014 RBC 6.37 3.80 6.50 [106/mm3]

HGB 10.1 11.05 17.0 [g/dL]

HCT 34.6 37.0 54.0 [%]

PLT 562 150-500 [103/mm3]

MCV 54 76-96 um3

MCH 15.9 27.0-32.0 Pg

MCHC 29.3 32-36 g/dl

 22 Mei 2014

Cor : Normal
Pulmo : gambaran
perselubungan thorax
dekstra pada apeks
kearah hilus
Kesimpulan :
bronkopneumoni
dengan atelektasis
Diagnosis Kerja
MENINGITIS TB, TB PARU DENGAN ATELEKTASIS,
KEP BERAT

Diagnosis Banding
SEPSIS
Terapi
IVFD D5% + NS 15 tetes/menit
Ampicillin 3 x 300 mg/iv
Kloramfenikol 3 x 100 mg/iv
Pct Syr 3 x 1/2 cth (bila perlu)
Phenitoin 2 x 12.5 mg/OGT
Pasi 6 x 30cc /OGT
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Terima kasih