LAPORAN JAGA BANGSAL

SELASA, 16 FEBRUARI 2016

PPDS Jaga :
- dr. Intan
- dr. Yulianto

Koas Jaga :
- Sabilla
- Oki
Rekapitulasi Pasien
1. Tn. AD, obs. Febris H3 susp. DHF grade II
dengan GEA, Hematoskezia
2. Tn. UN, Obs. Febris susp. DHF grade II
3. Tn. MF, Obs. Febris H-4 susp. DHF grade II
4. Tn. S, Obs. Febris H-4 susp. DHF grade II
5. Ny. K, Kaki diabetik a/r pedis dextra pada
DM tipe 2
6. Ny. M
7. Ny. IA Obs. Febris susp. DHF dan ISK
Identitas Pasien

Nama : AD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 19 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kramat, Jakarta
Pekerjaan : Mahasiswa
No RM : 825088
Tgl MRS : 16 Februari 2016
Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari SMRS
RPS
Pasien mengeluh demam tinggi mendadak
sejak 3 hari SMRS. Demam turun dengan
obat penurun demam. Demam tinggi
sepanjang hari.
Nyeri di belakang mata (+), nyeri sendi (+)
Pasien mengeluh sakit kepala dan mual tetapi
muntah disangkal.
Batuk (-), pilek (-), sesak (-), lemas (+)
Pasien mengatakan terdapat bintik-bintik
merah di tangan dan kaki. Gusi berdarah dan
mimisan disangkal.
 BAK tidak ada keluhan, nyeri saat BAK
disangkal.
Pasien mengeluh BAB cair, 3 kali/hari sejak
2 SMRS, lebih banyak air dibandingkan
ampas setiap BAB, bau asam, lendir tidak
ada.
Pasien juga mengeluh BAB berdarah
berwarna merah segar sejak 1,5 bulan SMRS.
Benjolan pada anus disangkal.
Nafsu makan dan minum menurun.
Riwayat bepergian disangkal.
RPD

Riwayat Keluhan serupa (-)

Riwayat alergi dan asma (-)

RPK
Adik pasien sebelumnya terkena DBD
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 37,6C
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 110 x/mnt, reguler, isi penuh
RR : 18 x/mnt
BB : 65 kg
TB : 170 cm
IMT : 22,4 Kg/m2 (normoweight)
STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, Mata Cekung -/-
THT : Bentuk DBN, Discharge (-), faring
hiperemis (-), T1-T1 tenang
Mulut : mukosa mulut kering, lidah kotor (-
)
Leher : KGB tidak teraba pembesaran
 Thoraks
Paru
- I : Normochest, gerakan simetris
- Pa : Vokal fremitus ka=ki
- Pe : sonor pada kedua paru
- A : suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-,
ronkhi -/-
 Jantung
- I : Iktus kordis tidak terliha
- Pa : Iktus kordis teraba di ICS V Linea
midclavicularis sin
- Pe :
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dex
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula
sin
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal
sin
- A : BJ I-II reg, murmur (-) gallop (-)
 Abdomen
- I : Datar
- A : Bising Usus (+) normal
- Pe : Timpani seluruh regio abdomen
- Pa : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit baik

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 dtk,

Petekie (+) di tangan dan kaki
 Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil (16/02/2016) Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hb 13.8 12-16 g/dL
Ht 40 37-47 %
Leukosit 5460 4800-10800 / mcL
Eritrosit 4.9 4.3 6.0 juta/mcL
Trombosit 145000 150.000-400.000/ mcL
MCV 81 80-96 fl
MCH 28 27-32 pg
MCHC 35 32-36 g/dL
Ringkasan
Demam tinggi mendadak sejak 3 hari SMRS,
turun dengan obat penurun demam. Demam
tinggi sepanjang hari.
Nyeri di belakang mata (+), nyeri sendi (+),
sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), Batuk (-
), pilek (-), sesak (-), lemas (+)
Bintik-bintik merah (+) di tangan dan kaki.
Gusi berdarah (-), mimisan disangkal (-).
 BAK tidak ada keluhan, nyeri saat BAK (-).
Pasien mengeluh BAB cair, 3 kali/hari sejak
2 hari SMRS, lebih banyak air dibandingkan
ampas setiap BAB, bau asam, lendir (-).
Pasien juga mengeluh BAB berdarah
berwarna merah segar sejak 1,5 bulan SMRS.
Benjolan pada anus (-).
Nafsu makan minum menurun.
Riwayat bepergian (-).
 Riw. Keluarga Adik pasien sebelumnya
terkena DHF
PF Tanda vital DBN. Pada pemeriksaan
mata, THT, thoraks, abdomen DBN. Pada
pemeriksaan ekstremitas didapatkan petekie
(+) di tangan dan kaki.
Hasil Lab trombositopenia
Daftar Masalah

1. Obs. Febris susp. DHF grade I

2. GEA dengan dehidrasi ringan
3. Hematoskezia
Pengkajian

1 DHF grade I, berdasarkan:

Anamnesia: demam tinggi mendadak sejak 3
hari SMRS, demam tinggi sepanjang hari,
demam turun dengan obat. Nyeri retroorbita
(-), nyeri sendi (-), pusing (-), gusi berdarah (-),
mimisan (-). Riw. Keluaraga adik (+)
PF: Suhu 37,6oC, Petekie (+)
Lab: trombositopenia
 Perlu dipikirkan penyakit DHF grade I dengan
dd: Chikungunya, malaria
Rencana dx: DPL/24 jam, LED, diffcount,
SGOT dan SGPT, NS1, ADT. Periksa IgM dan
IgG anti dengue pada hari ke-5
Rencana Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/6 jam
- Paracetamol 3x500 mg
2. GEA dengan dehidrasi ringan, berdasarkan:
Anamnesia: BAB cair 3 kali/hari sejak 2 hari
SMRS, air > ampas, bau asam, lendir (-), mual
(+), muntah (-), pusing (-), lemas (+).
PF: Suhu: 37,6C, TD: 110/80 mmHg, Nadi:
110 x/mnt, RR: 18 x/mnt. Mata cekung -/-,
mukosa mulut kering, BU (+) meningkat,
NT (-), turgor baik.
Perlu dipikirkan GEA pada pasien ini
dikarenakan infeksi virus
 Rencana dx: Cek elektrolit, diff count, kultur
feses, ureum, kreatinin
Rencana terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/6jam
- Inj. Omeprazol 1x40 mg IV
- Atapulgit 1x1 tab
- Diet lunak 1900 kkal
3. Hematoskezia, berdasarkan:
Anamnesa: BAB darah warna merah segar
sejak 1,5 bulan SMRS, nyeri saat BAB (-),
benjolan di anus (-), lemas (-), pusing (-)
PF: CA -/-, Abdomen NT (-), BU (+),
Ekstremitas CRT <2 dtk
Lab: HB normal
Perlu dipikirkan penyebab hematoskezia
karena hemoroid dd/ massa kolon
Rencana dx: feses rutin, kolonoskopi
Rencana terapi: -
Prognosis

Quo ad Vitam : ad Bonam

Quo ad Sanationam : ad Bonam
Quo ad Fungsionam : ad Bonam