LAPORAN JAGA BANGSAL

23 JANUARI 2016
Dokter Jaga:
- dr. Putri
- dr. Gaby

Koas Jaga:
- Oki
- Febri
Rekapitulasi Pasien
Tn. T Hiperpireksia e.c SIDA
Ny. S Anemia e.c CML
Ny. IS Ikterus obstruksi e.c susp.
Koledokolitiasis + CHF Fc III-IV + Hiperkalemia
Ny. EO Obs. Febris H2 + Anemia Mikrositik
Hipokrom
Tn. MA Anemia NN e.c susp perdarahan GI
tract dd/ susp. Metastasis Ca tulang belakang +
HT + DM tipe 2
Ny. SL Obs. Febris H4 e.c susp DHF grade 2
Ny. M Obs.Vomitus + HT grade II
Ny. M Hipertensi urgensi
Identitas Pasien
Nama : EO
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 239644
MRS : 23 Januari 2016
Anamnesis
Autoanamnesis tgl 23 Januari 2016 jam
22.00 WIB di ruang Perawatan Umum
lantai V.

Keluhan Utama:
Demam menggigil sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan demam sejak 1 hari
SMRS (jumat siang). Demam timbul
mendadak dan dirasakan sepanjang hari,
meningkat saat malam hingga pasien
menggigil. Sudah pergi ke klinik dan
diberikan obat penurun panas tetapi
demam tidak membaik.
Pasien juga mengatakan lemas, nyeri pada
perut disertai mual, tidak disertai muntah.
 Keluhan disertai sakit kepala dan nyeri
sendi tetapi tidak disertai nyeri di bagian
sekitar bola mata.
Tidak ada batuk dan pilek.
Tidak ada manifestasi perdarahan seperti
gusi berdarah, mimisan, atau bintik merah
pada kulit.
Tidak ada mata atau kulit menjadi kuning.
Terjadi penurunan nafsu makan tetapi
tidak disertai penurunan berat badan.
Riwayat berpergian tidak ada.
 BAK tidak ada keluhan. Saat kencing tidak
disertai rasa nyeri di bagian perut bagian
bawah, tidak ada rasa panas, tidak ada
rasa perih, atau anyang-anyangan juga
disangkal. BAK kemerahan seperti teh
disangkal.
BAB tidak ada keluhan. BAB disertai darah
dan BAB seperti dempul disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat transfusi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-
jamuan disangkal
Riwayat asma dan alergi obat disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sedang menderita
sakit kuning
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Kebiasaan
Konsumsi rokok dan alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/mnt
RR : 26 x/mnt
Suhu : 37,5oC

BB : 60 Kg TB : 166 Cm
BMI: 21,8 Kg/m2 (Normoweight)
 Kepala : Normocephal
Mata : CA -/- SI -/-
Telinga : Normotia, discharge (-)
Hidung : Deviasi Septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil
T1-T1,
Mulut : Mukosa lembab, Sianosis (-),
lidah kotor (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran
KGB (-)
 Thoraks:
Jantung:
- I : Ictus cordis tidak tampak
- Pa : Ictus cordis teraba di ICS V line midclavicula
sinistra
- Pe : Tidak terdapat pembesaran batas jantung
- A : S1=S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru:
- I : bentuk dada DBN, retraksi (-), hemitoraks
simetris Ka=Ki
- Pa : Vocal fremitus Ka=Ki
- Pe : Sonor di seluruh lapang paru
- A : VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
 Abdomen :
- I : Bentuk cembung
- A : BU (+) normal
- Pe : Timpani diseluruh regio abdomen
- Pa : Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas
dan bawah. Hepar dan Lien tidak teraba.

Ekstremitas : Ikterik (-), edema (-), bintik

merah (-), akral hangat, CRT <2 dtk
 Pemeriksaan Lab Klinik
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,0 13-16 g/dL
Hematokrit 29 40-52%
Eritrosit 4,6 4.3-6.0 juta/uL
Leukosit 3560 4800-10800 /uL
Trombosit 282000 150000-400000 /uL
MCV 64 80-96 fl
MCH 20 2732 pg
MCHC 31 32-36 pg
 Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
SGOT (AST) 75 < 35 U/lL
SGPT (ALT) 43 < 40 U/L
Ureum 16 20-50 mg/dL
Kreatinin 0,9 0.5-1.5 mg/dL
GDS 104 < 40 mg/dL
Na 138 135-147 mmol/L
K 4,0 3.5-5.0 mmol/L
Cl 104 95-105 mmol/L
Ringkasan
Tn. EO, usia 44 tahun, datang dengan
keluhan demam sejak 1 hari SMRS.
Demam mendadak dan dirasakan
sepanjang hari, meningkat pada malam hari
hingga menggigil.
Sudah berobat tapi tidak ada perbaikan.
Riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria (-)
 Lemas (+), nyeri pada perut (+), mual (+),
muntah (-), Nafsu makan menurun (+).
Sakit kepala (+), nyeri sendi (+), nyeri
dikedua bola mata (-).
Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
merah di kulit (-).
Mata dan kulit kuning (-)
 BAB Tidak ada keluhan. BAB darah (-),
BAB dempul (-).
BAK tidak ada keluhan. Nyeri saat pipis(-),
perut bagian bawah (-), rasa panas (-), rasa
berpasir (-), BAK seperti teh (-).
 Tanda Vital didapatkan TD: 110/70 mmHG;
Nadi : 96 x/mnt, RR: 26 x/mnt, Suhu:
37,5oC.
Pemeriksaan HEENT DBN.
Pemeriksaan abdomen terdapat nyeri
tekan (+), hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan ekstremitas DBN.
 Pemeriksaan hematologi terdapat anemia
mikrositik hipokrom dan leukopenia.
Pemeriksaan kimia klinik terdapat
peningkatan SGOT dan SGPT, penurunan
ureum.
Daftar Masalah
1. Obs. Febris H2 dd/ infeksi virus, demam
thypoid
2. Anemia mikrositik hipokrom
3. Leukepenia
4. Peningkatan transaminase
Pengkajian
Obs. Febris H2 dd/ infeksi virus, demam
thypoid, malaria
Pada anamnesis didapatkan demam sejak 1 hari
SMRS. Demam mendadak dan dirasakan sepanjang
hari, meningkat pada malam hari hingga menggigil.
Lemas (+), nyeri pada perut (+), mual (+), muntah
(-), Nafsu makan menurun (+).
Sakit kepala (+), nyeri sendi (+), nyeri dikedua bola
mata (-).
Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah di kulit
(-).
Mata dan kulit kuning (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Rencana diagnostik: DL, Bilirubin total,
bilirubi direk, bilirubin indirek, NS1, tubex,
IgM anti HAV, HbsAg, IgM anti HCV, kultur
darah, apusan darah tebal
Rencana terapi: IVFD NaCl 0,9% / 6 jam,
Neurobion 1 x 1 amp IV, Omeprazol 1 x
40 mg IV, Paracetamol 3 x 500 mg PO,
Anemia mikrositik hipokrom
Pada anamnesis didapatkan lemas
Pada Lab didapatkan penurunan HB (9,0),
MCV (64), MCH (20), MCHC (31)
Rencana Diagnostik: Apusan darah tepi,
serum iron, TIBC, kadar ferritin
Rencana terapi: -
Leukopenia
Anamnesa : -
PF : Leukopenia (3560/uL)
Rencana diagnostik: Apusan darah tepi
Peningkatan enzim transaminase
Anamnesa : -
Lab: Peningkatan SGOT (75) dan SGPT
(43)
Rencana diagnostik : Bilirubin total,
bilirubin direk dan bilirubin indirek, usg
abdomen
Rencana terapi : -
Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Sanationam : ad Bonam
Quo ad Functionam: ad Bonam